李靜，李亮，楊萍，李豐，夏帥帥，鐘森杰，張秋雁*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)診斷研究所，湖南 長(zhǎng)沙 410208；3.湖南省第二人民醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410007)

癲癇是慢性反復(fù)發(fā)作性的短暫腦功能失調(diào)綜合征，是一種以腦神經(jīng)元異常放電引起癇性發(fā)作為特征的慢性腦部疾病。主要以突發(fā)肌肉抽搐、意識(shí)喪失、口吐白沫、兩目上視、四肢抽搐或口中怪叫、角弓反張，蘇醒如常人等為主要臨床表現(xiàn)[1]。目前據(jù)統(tǒng)計(jì)，全球癲癇患者約有6 500萬(wàn)[2]。我國(guó)約有900萬(wàn)例癲癇患者[3]，每年約有4.5×105例新發(fā)癲癇患者[4]。癲癇發(fā)作具有重復(fù)性、刻板性、致殘性、難控制、預(yù)后差等特點(diǎn)，給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，中西醫(yī)研究癲癇發(fā)病機(jī)制和臨床治療具有重大的醫(yī)學(xué)價(jià)值和社會(huì)意義。

癲癇在中醫(yī)學(xué)中歸屬于“癇病”范疇，多因先天因素或后天所傷造成臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽(yáng)失衡，痰、火、瘀互結(jié)，內(nèi)風(fēng)觸動(dòng)致氣血逆亂、蒙蔽清竅而發(fā)病。其基本病機(jī)以臟氣不平、氣血逆亂、神機(jī)受累、元神失控為主。臨床治療上多以醒神開(kāi)竅定癇、祛風(fēng)解毒化痰法[5]，取得了一定的療效，但癇病發(fā)病仍難控制。王永炎院士課題組通過(guò)對(duì)歷代文獻(xiàn)分析并深入研究，對(duì)中風(fēng)病進(jìn)一步提出了“毒損腦絡(luò)”理論[6]。自此，國(guó)內(nèi)專(zhuān)家開(kāi)始將“毒損腦絡(luò)”用于探究神志病[7]。本文試從中醫(yī)的病因病機(jī)角度、癇病臨床特征和實(shí)踐資料來(lái)分析，從癇病“毒損腦絡(luò)”理論角度探討，并對(duì)癇病的發(fā)病機(jī)制、解毒調(diào)肝息風(fēng)治療癇病的重要思路等關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行探討。

1 “毒損腦絡(luò)”的理論基礎(chǔ)

1.1 毒邪的含義

中醫(yī)基礎(chǔ)理論提出“毒生于邪、邪必含毒”[8]。毒邪作為一種致病因素，有內(nèi)外之分[9-10]，外來(lái)毒邪是指存在于自然界中，直接侵襲人體，包括六淫過(guò)盛蘊(yùn)積所化之毒和疫癘之毒；內(nèi)生之毒是指因由于臟腑功能失常和機(jī)體陰陽(yáng)失調(diào)，使體內(nèi)的病理產(chǎn)物不能及時(shí)排出，蓄積體內(nèi)日久而致經(jīng)絡(luò)瘀阻、氣血運(yùn)行不暢、水津代謝失常。毒邪多在疾病過(guò)程中產(chǎn)生，既是原有疾病的病理產(chǎn)物，又是新的致病因素，既能加重原有病情，又能產(chǎn)生新的病癥[11]。正如王永炎院士認(rèn)為“毒邪”可以作為研究病因病理學(xué)說(shuō)的切入點(diǎn)[6]。毒邪侵襲人體，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、經(jīng)絡(luò)運(yùn)行阻滯、氣血陰陽(yáng)失常，引起人體氣血陰陽(yáng)偏盛偏衰，諸病峰起，正所謂《金匱要略心典》言：“無(wú)邪不有毒，熱從毒化，變從毒起，瘀從毒也”。張錦等[12]認(rèn)為“毒”乃邪之甚，“毒”是風(fēng)、火、痰、瘀更為劇烈的形式，痰瘀熾盛或諸邪蘊(yùn)化積累，釀化成毒，毒邪的致病作用較原病邪更甚，主要特征表現(xiàn)為損傷絡(luò)脈和損害形體組織。

1.2 “毒損腦絡(luò)”病機(jī)理論

王永炎院士在多年臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，提出了中風(fēng)“毒損腦絡(luò)”病機(jī)學(xué)說(shuō)和新的診療方法——解毒通絡(luò)法[6]。李澎濤等[13]提出，“毒損腦絡(luò)”理論可認(rèn)為是毒邪入侵腦絡(luò)，絡(luò)脈遭到損傷，氣血津液運(yùn)行失常，導(dǎo)致大腦失其濡養(yǎng)，神機(jī)失用，進(jìn)而導(dǎo)致一系列腦部疾病。王永炎院士團(tuán)隊(duì)提出毒損腦絡(luò)之毒，因臟腑、氣血、陰陽(yáng)失調(diào)，不能上榮于腦。內(nèi)風(fēng)叢起，風(fēng)火上擾，氣血逆亂，上沖于腦，或風(fēng)、火、痰、瘀、毒內(nèi)生，上犯于腦，瘀阻于腦絡(luò)，致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失和而壅滯，則毒邪產(chǎn)生。毒邪致病，多夾痰瘀，易攻臟腑，與痰瘀膠結(jié)，易擾神明，蒙蔽清竅，使心神失司。腦為元神之府，不能容邪，邪犯即是重病，如神昏、意識(shí)不清。腦竅受損，瘀血內(nèi)阻，經(jīng)脈不暢，腦髓失養(yǎng)，使神志逆亂，昏不知人，發(fā)為癇病。

2 “毒損腦絡(luò)”與癇病的關(guān)系初探

歷代醫(yī)家雖未明確提出“毒邪致癇”之理論，但許多醫(yī)家在臨床治療癇病的過(guò)程中，倡導(dǎo)以毒攻邪之法，應(yīng)用攻毒、祛毒、化毒、防毒等藥物配伍，并取得一定療效[14]。王凈凈教授[15]提出應(yīng)重視毒邪導(dǎo)致癇病的發(fā)病，且胎毒、痰毒、血毒等毒邪均可致癇。胎兒在母腹中時(shí)，母多驚恐，氣血逆亂，攪動(dòng)胎氣，聚而成毒，胎兒失養(yǎng)，此毒先天屬胎毒致癇[16]。痰結(jié)日久，久而不消，過(guò)則成毒，積聚臟腑，痰毒上擾，易蒙閉清竅，此毒屬痰毒致癇[17]。溺毒入血，血毒攻心，甚則血毒上腦，積瘀于內(nèi)，擾亂神明，首蒙清竅，此毒屬血毒致癇?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，肢體跌仆損傷、出血，顱腦外傷或手術(shù)，以及藥物、重金屬中毒等為毒素積聚，導(dǎo)致毒邪瘀阻腦絡(luò)，損傷腦髓，均屬癇病外毒之范疇。癇病病位在腦，毒邪易損傷腦絡(luò)致使癇病發(fā)作，同時(shí)是癇病發(fā)生過(guò)程中的重要病理環(huán)節(jié)，也是癇病病理演變過(guò)程中重要的一種致病因素，貫穿于癇病的整個(gè)病變過(guò)程，“毒損腦絡(luò)”理論可為癇病治療提供一些新的思路。

2.1 風(fēng)動(dòng)是癇病發(fā)病的重要因素

癇病是先天因素、痰熱、驚風(fēng)、虛瘀等致病因素造成的臟腑功能失調(diào)，以心腦神機(jī)失用為本，風(fēng)、火、痰、瘀致病為標(biāo)。痰濁內(nèi)阻，神機(jī)受累，元神失控是病機(jī)的關(guān)鍵所在。癇病之痰，具有隨風(fēng)氣聚散和膠固難化的特性。主要責(zé)之于心肝，究其原因?yàn)轭B痰閉阻心竅，肝經(jīng)風(fēng)火內(nèi)動(dòng)。

癇病具有典型癇性證候特征，主要表現(xiàn)為突發(fā)性不自主的意識(shí)昏迷、僵直抽動(dòng)，十分契合《素問(wèn)·至真要大論》“病機(jī)十九條”中“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”和“諸暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”病機(jī)?！爸T風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，即凡是神識(shí)昏仆證候，大都與肝有關(guān)。掉眩之所以屬肝，是因肝為風(fēng)木之臟，體陰而用陽(yáng)，主升主動(dòng)，其病機(jī)極易化風(fēng)動(dòng)風(fēng)。該條病機(jī)言簡(jiǎn)意賅的啟發(fā)癇病以神識(shí)昏仆、意識(shí)障礙證候辨證，強(qiáng)調(diào)肝辨證的重要性?！爸T暴強(qiáng)直，皆屬于風(fēng)”，即一切突發(fā)性不自主的僵直抽動(dòng)多由內(nèi)風(fēng)引起。此時(shí)的風(fēng)邪不受外界六淫邪氣影響而持續(xù)或間接發(fā)病，故認(rèn)為是內(nèi)生五邪之內(nèi)風(fēng)。癇病作為突發(fā)性抽搐顫動(dòng)為特點(diǎn)的疾病，根據(jù)證候在辨病機(jī)時(shí)可歸屬于“風(fēng)動(dòng)”范疇。在五臟六腑中，惟有肝與風(fēng)對(duì)應(yīng)，經(jīng)絡(luò)循行上達(dá)巔頂，又開(kāi)竅于目，同屬五行木，在整體觀念的思維下，內(nèi)風(fēng)致病，病位即在肝。黃金秀等[18]認(rèn)為風(fēng)是引起癇病發(fā)生的直接因素，風(fēng)行內(nèi)動(dòng)，易夾痰上行，擾動(dòng)清竅，腦神失控，發(fā)為癇病。黃運(yùn)生等[19]認(rèn)為肝之不及與升發(fā)太過(guò)，并提出虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)和陽(yáng)升風(fēng)動(dòng)，風(fēng)動(dòng)則痰升，壅滯經(jīng)絡(luò)，蒙蔽清竅，遂發(fā)癇病的觀點(diǎn)。同時(shí)，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，疏泄失常，津液不受調(diào)控，故常見(jiàn)口吐白沫、小便失禁等體液排泄失禁表現(xiàn)?！搬?dòng)即是風(fēng)動(dòng)”，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)獨(dú)特的取類(lèi)比象法來(lái)分析癇病，可認(rèn)為風(fēng)動(dòng)是癇病發(fā)病的重要因素，說(shuō)明人體不由自主的動(dòng)作均因風(fēng)邪參與發(fā)病，與鄒憶懷[20]認(rèn)為風(fēng)邪相似于毒邪致病有共同之處。

2.2 “毒損腦絡(luò)”是風(fēng)動(dòng)導(dǎo)致癇病的關(guān)鍵病機(jī)

《素問(wèn)·脈要精微論》云：“頭，精明之府”，李時(shí)珍謂：“腦為元神之府”。吳彬才等[21]認(rèn)為腦為清竅，不容分毫外邪，邪犯必有異常，且“頭為諸陽(yáng)之會(huì)”，脈絡(luò)繁密，驅(qū)邪能力最強(qiáng)，外邪難以入腦，入則必傷腦絡(luò)、腦府，甚則有損腦髓。且毒邪致病多易損傷腦絡(luò)，多夾風(fēng)痰。若痰聚氣逆，風(fēng)痰閉阻，氣逆不順，導(dǎo)致風(fēng)火內(nèi)動(dòng)，挾痰上蒙清竅，內(nèi)擾神明，清空上擾，橫竄經(jīng)絡(luò)，伴兩目上視、四肢抽搐、角弓反張?？梢?jiàn)“毒損腦絡(luò)”與風(fēng)動(dòng)密切相關(guān)，其可能是風(fēng)動(dòng)導(dǎo)致癇病的關(guān)鍵病機(jī)。

毒邪行于經(jīng)絡(luò)，通于氣血，中于肝經(jīng)，致使肝經(jīng)疏泄失常，肝氣逆亂，引發(fā)肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，氣血失調(diào)，陰陽(yáng)失和，毒邪循經(jīng)上侵腦絡(luò)，損傷腦髓，乃見(jiàn)神機(jī)失控，肢體抽搐反張，神明失司，五臟不用。從經(jīng)絡(luò)來(lái)看，肝經(jīng)本經(jīng)上行頭部至巔頂，極易因肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)上擾清明，如眩暈、熱厥昏迷等；動(dòng)風(fēng)后人體氣血逆亂，蹺脈受損，其主一身左右之陰陽(yáng)的肢體運(yùn)動(dòng)功能失常，可見(jiàn)肢體拘急痙攣，導(dǎo)致癇病發(fā)作。肝主筋，筋司肢體運(yùn)動(dòng)，若肝有病，引起筋的功能失常，就會(huì)出現(xiàn)筋脈不能約束，肢體不能自持而動(dòng)搖不定。肝脈隨著督脈上會(huì)于巔頂，目為肝竅，故肝病可見(jiàn)頭暈?zāi)垦！Ｉ砩辖?jīng)脈與絡(luò)脈相連相通，且絡(luò)脈是經(jīng)脈循行的延伸和補(bǔ)充，內(nèi)通臟腑，外聯(lián)組織、器官，是氣血營(yíng)養(yǎng)臟腑、組織的橋梁，故病理上絡(luò)脈易成為毒邪入侵的道路和傳變途徑。肝主疏泄，調(diào)暢人體氣機(jī)，肝的疏泄功能正常，則氣機(jī)調(diào)暢，氣血調(diào)和，經(jīng)脈通利，水液和糟粕排出通暢?！秲?nèi)經(jīng)》提出經(jīng)脈和絡(luò)脈共同完成氣血的運(yùn)行、貫通脈內(nèi)外營(yíng)衛(wèi)的作用。肝絡(luò)中的氣血根源于肝臟，肝血濡養(yǎng)肝臟，由此肝臟與經(jīng)脈、絡(luò)脈關(guān)系密切。若毒邪侵入絡(luò)脈，則導(dǎo)致絡(luò)脈不暢，使絡(luò)脈瘀滯，即形成絡(luò)病。絡(luò)中出現(xiàn)氣滯、血瘀或痰凝等病理變化，日久必虛，虛易留滯，血瘀津凝等且相互影響，毒邪蘊(yùn)積日久，毒損絡(luò)脈，敗壞形體形成惡性循環(huán)，此即葉天士“邪與氣血兩凝，結(jié)聚絡(luò)脈”之謂也。由此可見(jiàn)，“毒損腦絡(luò)”病機(jī)與絡(luò)病的病理改變關(guān)系密切。

2.3 痰瘀與“毒損腦絡(luò)”互為影響

若感受毒邪過(guò)于強(qiáng)盛，且未及時(shí)清除，可直接傷損腦府，誘使元神失控，最終痰瘀互結(jié)為患，蒙蔽清竅，使腦主神明的功能失調(diào)，出現(xiàn)神志異常。樊永平[22]提出痰瘀積聚，容易蘊(yùn)積成毒，易毒損腦絡(luò)。劉星[23]認(rèn)為癇證的病位在腦，因正氣不足，臟腑經(jīng)絡(luò)的功能低下產(chǎn)生痰濁、瘀血等一系列病理產(chǎn)物。另有學(xué)者認(rèn)為[24-25]痰涎、瘀血壅塞，腦神受累，痹阻腦絡(luò)，神機(jī)蒙蔽。中醫(yī)理論認(rèn)為，痰和瘀都是體內(nèi)津血運(yùn)行失常的病理產(chǎn)物，津血之間“同源”且“互化”，必然導(dǎo)致病理上“痰瘀同源依存、從化互結(jié)”的相互影響，痰滯則瘀，瘀則痰留，痰可生瘀，瘀可生痰，二者互為因果，交結(jié)為患，均可形成痰瘀互結(jié)。

若肝火旺盛或肝失暢達(dá)，灼燒津液，凝結(jié)成痰，火動(dòng)則生風(fēng)，風(fēng)動(dòng)則痰升，痰蘊(yùn)日久，久郁而化熱，故痰熱之邪壅滯于體內(nèi)，隨風(fēng)上犯清竅，因而出現(xiàn)神明無(wú)主，神志失常，遂發(fā)癇病，加上痰性黏滯，阻礙血行，久則血瘀不暢，導(dǎo)致痰瘀互結(jié)，形成痰瘀同病。痰濁內(nèi)擾神明，外閉經(jīng)絡(luò)，阻滯、蒙蔽清竅擾亂神明導(dǎo)致神機(jī)失控，則見(jiàn)突然昏仆、不省人事、四肢抽搐等癥。瘀血停聚腦府，阻礙元神氣機(jī)，影響清竅元神功能，又與痰濁互結(jié)，形成痼疾。故認(rèn)為“毒損腦絡(luò)”與痰瘀病理產(chǎn)物相互影響，痰瘀既是癇病發(fā)病的直接因素，阻滯腦脈經(jīng)絡(luò)，損傷元神，又是“毒損腦絡(luò)”之毒邪侵入腦絡(luò)產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，氣血循行不暢，致痰瘀互結(jié)，易使元神受擾失控。

3 解毒調(diào)肝息風(fēng)是治療癇病的重要思路

基于癇病與“毒損腦絡(luò)”的關(guān)系初探，認(rèn)為風(fēng)動(dòng)是癇病發(fā)病的重要因素，致使肝氣厥逆，陰陽(yáng)失調(diào)，疏泄失常，氣血津液不受調(diào)控，且毒侵腦絡(luò)，導(dǎo)致神機(jī)失控。故指導(dǎo)中醫(yī)臨床時(shí)，應(yīng)先解毒息風(fēng)以祛除有害因素引起的動(dòng)風(fēng)，再疏肝通絡(luò)以疏泄人體氣血津液及經(jīng)絡(luò)的調(diào)控，使毒散絡(luò)復(fù)，氣機(jī)得順，陰陽(yáng)順接，神明得復(fù)，可取得較好效果，緩解癇病發(fā)作。從“毒”論治不僅有理論基礎(chǔ)，且在今日中醫(yī)臨床上應(yīng)用解毒方藥治療癇病的報(bào)道也屢見(jiàn)不鮮。難治性癇病方面，王凈凈教授[15]以解毒定癇法來(lái)恢復(fù)腦絡(luò)功能，使腦竅得通;如化濁解毒調(diào)肝湯對(duì)小兒癇病有較好的療效[26]。裴林等[27-28]研究調(diào)肝解毒方以調(diào)肝攻毒化濁立法，調(diào)肝熄風(fēng)，化濁解毒，使?jié)岫灸芟?毒散絡(luò)通，邪去正復(fù)，肝氣調(diào)暢，氣血調(diào)和，腦神得養(yǎng)，學(xué)習(xí)、記憶能力得以恢復(fù)，情感、行為改善。肝經(jīng)風(fēng)火內(nèi)動(dòng)是癇病的主要病機(jī)特點(diǎn)，治法上可從“肝”論治討論，有學(xué)者[29]研究治肝為治癇的關(guān)鍵所在，疏肝理氣為本，治風(fēng)、火、痰為標(biāo)。七情失調(diào)主要責(zé)之驚恐，恐則氣下，驚則氣亂，造成氣機(jī)逆亂、運(yùn)行失常導(dǎo)致肝失疏泄，肝氣郁結(jié)，肝郁化火生風(fēng)，火郁生痰，痰隨氣升，上蒙清竅以致癇發(fā)。且從“肝”論治，自擬柴胡止癇湯，全方具有疏肝理氣、化痰熄風(fēng)之功。另有學(xué)者[30]根據(jù)臨床實(shí)踐觀察，提出癇病治療宜以疏肝為主，多靶點(diǎn)治療，不應(yīng)從痰論治，并運(yùn)用自擬柴胡疏肝湯以疏肝養(yǎng)肝、柔肝平肝、鎮(zhèn)肝潛肝之效治療癇病，在臨床上取得了較好療效。自擬柴胡疏肝湯中，柴胡、黃芪以5∶2比例配伍，有相對(duì)較為優(yōu)良的抗癇病效果[31]。癇病從“肝”論治的代表性方藥多為柴胡類(lèi)方劑加減運(yùn)用[32]，馮武雄等[33]自創(chuàng)愈癇湯用疏肝理氣、豁痰安神的方法治療癇病，可緩解臨床癥狀，延長(zhǎng)發(fā)作間歇期，恢復(fù)腦細(xì)胞功能，減少?gòu)?fù)發(fā)。

4 結(jié)語(yǔ)

我們根據(jù)中醫(yī)基礎(chǔ)理論和臨床實(shí)踐，認(rèn)為“毒”之來(lái)源，是因臟腑虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，內(nèi)風(fēng)從起，風(fēng)火上擾，鼓蕩氣血，氣逆血亂，上沖于腦；或風(fēng)火、瘀血、痰濁上犯于腦，交結(jié)阻于腦絡(luò)等。同時(shí)“毒損腦絡(luò)”與毒邪內(nèi)擾、肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰瘀互結(jié)、腦神失養(yǎng)有關(guān)。故指導(dǎo)臨床時(shí)，認(rèn)為癇病的治療，應(yīng)注重毒的致病因素，可以先解毒息風(fēng)以祛除有害因素引起的動(dòng)風(fēng)，再疏肝通絡(luò)以促進(jìn)人體氣血津液的運(yùn)行及經(jīng)絡(luò)的恢復(fù)，緩解癇病的發(fā)作。中醫(yī)治療癇病歷史悠久，具有的豐富經(jīng)驗(yàn)，傳統(tǒng)經(jīng)方和現(xiàn)代組方均有較好療效，但由于癇病具有反復(fù)發(fā)作、易致殘、不易控制和預(yù)后差的特點(diǎn)，仍是醫(yī)學(xué)重點(diǎn)研究的方向。本文淺談“毒損腦絡(luò)”理論對(duì)癇病的啟發(fā)，為癇病的診斷和治療提供新的思路，但其臨床價(jià)值仍待進(jìn)一步的實(shí)踐檢驗(yàn)。