朱 強(qiáng)，張陽(yáng)春，薛春堂，杜增峰，余慧平，馬志遠(yuǎn)*

(1.榆林市第一醫(yī)院骨科，陜西榆林718000；2.深圳市寶安區(qū)人民醫(yī)院，廣東深圳518101)

脛骨平臺(tái)骨折是膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中最常見的骨折之一，常由間接或直接暴力經(jīng)股骨髁擠壓、撞擊脛骨上端導(dǎo)致的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。隨著我國(guó)交通及建筑業(yè)的迅猛發(fā)展，其發(fā)生率呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)[1]。由于該骨折所在部位解剖關(guān)系復(fù)雜，因此，脛骨平臺(tái)骨折不僅骨折的類型多種多樣，臨床表現(xiàn)也非常復(fù)雜，常常伴有關(guān)節(jié)軟骨、膝關(guān)節(jié)韌帶或半月板的損傷。如治療不當(dāng)，后期常遺留膝關(guān)節(jié)功能障礙、骨關(guān)節(jié)炎改變或關(guān)節(jié)穩(wěn)定性差，影響工作和生活[2-3]。對(duì)于較嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)雙髁骨折，目前仍以開放手術(shù)治療為主。選擇合適的手術(shù)方式和入路，充分顯露骨折及損傷部位，往往是手術(shù)良好復(fù)位、修復(fù)固定及療效滿意的前提[4-5]?；诖耍覀兎治鲈谄◇w位下通過(guò)后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路治療累及后內(nèi)側(cè)髁的脛骨平臺(tái)雙髁骨折的手術(shù)療效，并總結(jié)相關(guān)優(yōu)勢(shì)及經(jīng)驗(yàn)供廣大同行參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象來(lái)源

選取2016年1月至2019年7月榆林市第一醫(yī)院骨科收治的累及后內(nèi)側(cè)髁脛骨平臺(tái)雙髁骨折患者，術(shù)前均進(jìn)行膝關(guān)節(jié)X線片、三維CT及重建、MRI檢查。符合本研究條件的共54例患者，均為單膝損傷，其中男性38例，女性16例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《脛骨平臺(tái)骨折診斷與治療的專家共識(shí)》，患者具有明確外傷病史且經(jīng)膝關(guān)節(jié)X線片、三維CT重建和MRI檢查確診為脛骨平臺(tái)雙髁骨折，骨骺已經(jīng)閉合的成年患者[6]。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺腦或肝腎等重要臟器合并嚴(yán)重創(chuàng)傷或疾??；②陳舊性脛骨平臺(tái)骨折或骨折時(shí)間超過(guò)3周；③合并神經(jīng)血管損傷的患者及病理性骨折患者；④合并肢體其他部位骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；⑤合并嚴(yán)重軟組織挫裂傷或脛骨平臺(tái)開放性外傷懷疑傷口污染；⑥合并精神疾病、溝通障礙的患者[7-8]。

1.3 治療方案

腰硬聯(lián)合麻醉后仰臥體位，患肢設(shè)置止血帶壓力比收縮壓高100～150 mmHg，雙側(cè)下肢同時(shí)消毒，患側(cè)大腿近端及脛骨遠(yuǎn)端和健側(cè)肢體用無(wú)菌單覆蓋、繃帶包扎，手術(shù)部位貼3 M抗菌薄膜，備術(shù)中采用漂浮體位時(shí)操作方便。在普通橡膠驅(qū)血帶驅(qū)血后行以下操作。

①前外側(cè)入路：起自髕骨下極外側(cè)2～3 cm，向遠(yuǎn)端弧形延伸，至脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)0.5～1 cm處，切口沿脛骨脊外側(cè)緣根據(jù)情況適當(dāng)延伸，骨膜下剝離時(shí)小心腓總神經(jīng)，切開關(guān)節(jié)囊，顯露干骺端骨折及探測(cè)關(guān)節(jié)面、軟骨和半月板損傷情況。對(duì)于外側(cè)脛骨平臺(tái)，根據(jù)骨折類型不同予以采用不同的固定方法，對(duì)C1型骨折，應(yīng)用近端“高爾夫”型鎖定板進(jìn)行固定；C2型骨折由于脛骨干骺端嚴(yán)重粉碎，復(fù)位后將出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)情況，予以行自體或異體骨移植并用“高爾夫”鎖定鋼板進(jìn)行固定；對(duì)于C3型脛骨平臺(tái)骨折，需重視恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面的平整。關(guān)于C2及C3型脛骨平臺(tái)骨折，為恢復(fù)塌陷的關(guān)節(jié)面，將距離關(guān)節(jié)間隙下4.0 cm左右位置進(jìn)行開窗，行骨折塊撬撥復(fù)位，以致關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整，撬撥后形成的缺損則用自體或異體骨移植，在初步固定后行C臂機(jī)透視，確定位置良好后牢固固定。外側(cè)半月板損傷或和交叉韌帶撕脫性骨折將參考患者損傷嚴(yán)重程度和類型、年齡和具體需求進(jìn)行處理：外側(cè)半月板損傷予以修整縫合、部分切除或全部切除；合并有交叉韌帶撕脫性骨折者予以鋼絲張力帶固定，等最后在整體固定時(shí)捆綁拉緊，前交叉韌帶斷裂者待二期行膝關(guān)節(jié)鏡下自體或異體肌腱重建。

②后內(nèi)側(cè)入路：將軀體患側(cè)臥位并前傾，傷肢位于下方，健側(cè)肢體跨過(guò)傷肢，并將健肢髖、膝關(guān)節(jié)屈曲，患肢在下稍屈髖及屈膝，可以完全顯露脛骨平臺(tái)骨折后內(nèi)側(cè)部分，取暴露后內(nèi)側(cè)髁骨折的倒“L”型切口，切開后淺筋膜下分離皮瓣，小心保護(hù)好筋膜內(nèi)的大隱靜脈及隱神經(jīng)，半膜肌外側(cè)鈍性分離至內(nèi)側(cè)腓腸肌頭的內(nèi)側(cè)緣，向外拉開腓腸肌內(nèi)側(cè)頭和深層的腘動(dòng)靜脈及脛神經(jīng)，向內(nèi)拉開半腱肌，顯露脛骨上端后內(nèi)側(cè)及關(guān)節(jié)囊，切開關(guān)節(jié)囊，在脛骨上端后內(nèi)側(cè)骨膜下剝離，顯露脛骨內(nèi)側(cè)平臺(tái)及后內(nèi)側(cè)干骺端骨折。在助手牽引下鉗夾塌陷、劈裂的骨折塊復(fù)位，同時(shí)恢復(fù)力線，采用克氏針作臨時(shí)固定，用T型薄接骨板進(jìn)行塑形并初步固定，關(guān)節(jié)鏡下觀察脛骨平臺(tái)平整后，予以螺釘牢固固定服帖，如并發(fā)膝關(guān)節(jié)后交叉撕脫性骨塊，則將預(yù)穿捆綁骨折塊的愛惜邦線稍后拉緊。

③恢復(fù)平臥位：C臂機(jī)透視膝關(guān)節(jié)正位和側(cè)位，再次確定骨折復(fù)位是否滿意及擰入的螺釘長(zhǎng)度，必要時(shí)更換合適長(zhǎng)度的螺釘，如發(fā)現(xiàn)骨折固定欠佳，加用克氏針或螺釘固定[9]。收緊交叉撕脫性骨折的縫線或鋼絲等，Ⅰ期修復(fù)損傷的半月板，沖洗關(guān)節(jié)內(nèi)的血塊及骨軟骨細(xì)小碎片，留置引流管，逐層關(guān)閉手術(shù)切口。

④術(shù)后處理：根據(jù)患者一般情況、受傷嚴(yán)重程度、手術(shù)情況和術(shù)后復(fù)查情況，決定術(shù)后治療及康復(fù)方案。術(shù)后24～48 h：常規(guī)靜脈使用抗生素預(yù)防感染，下肢采用棉墊彈力繃帶加壓包扎，抬高患肢，冰敷消腫，及踝泵功能鍛煉；24～48 h后拔除傷口引流管。術(shù)后2～3 d：指導(dǎo)患者行股四頭肌收縮鍛煉及踝、趾關(guān)節(jié)主、被動(dòng)功能屈伸鍛煉；術(shù)后3 d開始逐漸行屈伸膝關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，2～3次/d；如合并前交叉韌帶損傷者，術(shù)后佩戴膝關(guān)節(jié)支具，術(shù)后4周再行逐周調(diào)整膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍及功能鍛煉；術(shù)后6～8周內(nèi)可扶拐行走但患肢禁止負(fù)重，8周～半年患肢逐步下地負(fù)重行走，直至骨折骨性愈合。

1.4 療效判定

觀察并記錄患者的住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間，對(duì)患者定期進(jìn)行隨訪，了解術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)狀況和有無(wú)并發(fā)癥情況。評(píng)估患者手術(shù)治療效果。應(yīng)用Sanders膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表，對(duì)患者手術(shù)治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。Sanders膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分36～40分為顯效；26～35分為有效；16～25分為尚可；0～15分為無(wú)效。顯效例數(shù)及有效例數(shù)之和為總有效數(shù)，總有效率(%)=總有效數(shù)/患者總數(shù)×100。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基本情況

54例患者中男性38例，女性16例；年齡19～64歲，平均年齡39.7±10.1歲；根據(jù)AO分型：C1型13例，C2型17例，C3型24例。除2例是Ⅰ°開放性骨折外，其余均是閉合性骨折。受傷原因：交通事故36例，摔傷及高處墜落傷13例，重物砸傷5例。所有患者臨床表現(xiàn)為傷后即出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)不同程度的腫痛、活動(dòng)受限。術(shù)中證實(shí)54例患者中42例合并不同程度的半月板損傷，占比77.8%，其中32例患者僅合并半月板損傷，9例患者合并半月板損傷及前交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折或斷裂，1例患者合并半月板損傷及后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫性骨折。

2.2 研究對(duì)象的住院時(shí)間、愈合時(shí)間和總有效率

54例患者住院時(shí)間14～26 d，平均住院時(shí)間18.7±5.6 d。所有患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間為6～49個(gè)月，平均隨訪時(shí)間17.86±3.57月；隨訪期所有患者均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，愈合時(shí)間為3～8個(gè)月，平均愈合時(shí)間為7.52±1.18月。根據(jù)Sanders膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，患者臨床療效情況評(píng)定如下：顯效31例，有效17例，尚可5例，無(wú)效1例，總有效數(shù)48例，總有效率為88.89%。住院時(shí)間、愈合時(shí)間、總有效率在男、女之間的差別均無(wú)顯著性(均P>0.05)；住院時(shí)間與年齡無(wú)關(guān)(P>0.05)，但愈合時(shí)間、總有效率與年齡有關(guān)(均P<0.05)；住院時(shí)間、愈合時(shí)間、總有效率均與AO分型有關(guān)(均P<0.05，見表1)。

表1 研究對(duì)象的住院時(shí)間、愈合時(shí)間、總有效率與性別、年齡、AO分型的相關(guān)性

2.3 研究對(duì)象的并發(fā)癥

54例膝關(guān)節(jié)手術(shù)過(guò)程順利，術(shù)后在隨訪期內(nèi)無(wú)1例發(fā)生切口及深部感染、切口周圍皮瓣壞死、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨筋膜室綜合征、內(nèi)外翻畸形愈合等并發(fā)癥。術(shù)后至取出內(nèi)固定裝置，無(wú)1例發(fā)生鋼板螺釘松動(dòng)和斷裂、膝關(guān)節(jié)明顯強(qiáng)直。

3 討論

脛骨平臺(tái)雙髁骨折是高能量的暴力損傷引起，受傷機(jī)制復(fù)雜及骨折情況嚴(yán)重，手術(shù)治療難度往往較大[10]。通常治療較嚴(yán)重的脛骨平臺(tái)骨折多需要切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)才能夠使患者恢復(fù)至正常膝關(guān)節(jié)功能，進(jìn)一步防治創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥[11]。因此，脛骨平臺(tái)雙髁骨折手術(shù)的主要目的就是復(fù)位和固定骨折斷端，恢復(fù)良好的下肢力線，修復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及合并的半月板和韌帶等組織損傷，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，盡量達(dá)到正常的關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，進(jìn)而減輕甚至阻止創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)[12]。隨著骨科醫(yī)生手術(shù)技巧的精進(jìn)，脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)方法和治療理念的創(chuàng)新，雖然治療效果較傳統(tǒng)手術(shù)明顯好轉(zhuǎn)及并發(fā)癥逐漸降低，但因各方面原因并發(fā)癥依然不少[13-14]。

傳統(tǒng)的手術(shù)方式有單一入路，也有內(nèi)外聯(lián)合入路治療單髁或雙髁的脛骨平臺(tái)骨折，但對(duì)于累及后內(nèi)側(cè)髁的雙髁骨折仍然較棘手[15-16]。為充分顯露累及后內(nèi)側(cè)髁的雙髁骨折，無(wú)論在手術(shù)皮膚切口，還是骨膜等軟組織剝離上，都較大的損傷了骨折部位血供，手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)高。同時(shí)合并的半月板和韌帶等組織損傷未得到及時(shí)和滿意的修復(fù)，往往導(dǎo)致療效不理想，術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎高發(fā)[16-17]。為進(jìn)一步提供較好手術(shù)視野，骨科醫(yī)生也逐步探索手術(shù)體位及手術(shù)入路更好的顯露累及后內(nèi)側(cè)髁的脛骨平臺(tái)雙髁骨折。

早期的“漂浮體位”，在復(fù)雜的骨盆骨折前、后路聯(lián)合入路手術(shù)中應(yīng)用，即麻醉后患者側(cè)臥位將患側(cè)骨盆朝上，不固定軀干[17-18]。隨后國(guó)內(nèi)羅從風(fēng)等開始采用這種“漂浮體位”及內(nèi)、外聯(lián)合入路治療復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折，并報(bào)道“漂浮體位”的具體操作[19]。據(jù)其描述，兩個(gè)入路一個(gè)在后內(nèi)側(cè)，另一個(gè)在前外側(cè)，聯(lián)合切口基本處于相對(duì)的方向，約180°的水平，因此術(shù)中需要更換體位[17，19]。因健側(cè)肢體難以控制，術(shù)中反復(fù)更換體位時(shí)，位于上方的患肢難以保持其開始的固定，實(shí)際操作中非常繁瑣。在其基礎(chǔ)上，我們對(duì)漂浮體位適當(dāng)予以改進(jìn)，可以說(shuō)是完美的體位“漂浮”，規(guī)避了傳統(tǒng)漂浮體位的不足。近些年，對(duì)復(fù)雜的脛骨平臺(tái)雙髁骨折尤其是累及后內(nèi)側(cè)髁骨折的患者均采用漂浮體位：術(shù)前雙側(cè)下肢同時(shí)消毒，患側(cè)大腿近端及脛骨遠(yuǎn)端和健側(cè)肢體用無(wú)菌單覆蓋、繃帶包扎；術(shù)中患肢貼于手術(shù)床，方便臨時(shí)復(fù)位、固定時(shí)，保持位置不變，同時(shí)位于上方的健側(cè)肢體可根據(jù)情況變換體位。在切口入路方面，后內(nèi)側(cè)入路采用倒“L”型切口，操作簡(jiǎn)單方便，縮短手術(shù)時(shí)間，提高了手術(shù)效果。本組病例，我們采用漂浮體位下通過(guò)后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路進(jìn)行手術(shù)，僅行有限的手術(shù)切口，創(chuàng)傷小，顯露充分，對(duì)于后內(nèi)側(cè)髁骨折的治療難度大大降低。結(jié)合術(shù)后隨訪，患者的骨折復(fù)位良好、固定牢靠，無(wú)1例發(fā)生切口及深部感染、切口周圍皮瓣壞死、關(guān)節(jié)不穩(wěn)、骨筋膜室綜合征和內(nèi)、外翻畸形愈合等并發(fā)癥。術(shù)后至取出內(nèi)固定裝置，無(wú)1例發(fā)生鋼板螺釘松動(dòng)和斷裂、膝關(guān)節(jié)明顯強(qiáng)直，總有效率達(dá)88.89%，遠(yuǎn)期療效滿意。

在我們數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分組中發(fā)現(xiàn)，漂浮體位下后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路行累及后內(nèi)側(cè)髁的脛骨平臺(tái)雙髁骨折手術(shù)，住院時(shí)間、愈合時(shí)間和總有效率方面，男、女性患者之間比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，說(shuō)明性別對(duì)住院時(shí)間、骨折愈合及手術(shù)恢復(fù)無(wú)明顯影響。為進(jìn)一步分析年齡對(duì)該手術(shù)有無(wú)影響，40歲以后，人體機(jī)能逐漸下降[20-21]，我們將小于40歲患者與40歲以上患者進(jìn)行比較：雖然在住院時(shí)間方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別，而在骨折愈合時(shí)間及總有效率方面比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；40歲以上患者在切口愈合及住院時(shí)間無(wú)明顯影響，但是40歲以上患者據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)骨量減少明顯，出現(xiàn)不同程度的骨質(zhì)疏松，易發(fā)生骨折且關(guān)節(jié)開始出現(xiàn)退行性病變[21-22]，此類骨折術(shù)后，患者年齡因素將導(dǎo)致骨折愈合時(shí)間延遲及療效稍差。根據(jù)OA分型，我們亦將C1、C2及C3三組在住院時(shí)間、愈合時(shí)間和總有效率方面進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)骨折的嚴(yán)重程度明顯對(duì)患者住院時(shí)間、骨折術(shù)后康復(fù)及療效有顯著影響，因此累及后內(nèi)側(cè)髁的脛骨平臺(tái)雙髁骨折，骨折程度較輕的C1型骨折恢復(fù)良好、療效滿意，C2型骨折的尚可，C3骨折術(shù)后骨折愈合及恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，療效稍差。作為臨床一線骨科醫(yī)生，應(yīng)術(shù)前充分告知術(shù)后的愈合情況及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，讓患者做好心理準(zhǔn)備。

總之，漂浮體位下后內(nèi)側(cè)聯(lián)合前外側(cè)入路行累及后內(nèi)側(cè)髁的脛骨平臺(tái)雙髁骨折手術(shù)，優(yōu)勢(shì)明顯，操作簡(jiǎn)單，可隨時(shí)變換任何體位，手術(shù)療效滿意，對(duì)于復(fù)雜的脛骨平臺(tái)骨折手術(shù)值得廣大骨科醫(yī)生推廣應(yīng)用。