劉秋月 韓曉艷（通訊作者）

（1 解放軍第970 醫(yī)院口腔科 山東 威海 264200）

（2 山東第一醫(yī)科大學< 山東省醫(yī)學科學院> 口腔醫(yī)學院 山東 泰安 271000）

隨著相關各學科的發(fā)展，人們對年輕恒牙牙髓壞死再生有了進一步認識。牙髓血運重建術作為牙髓壞死后新的治療方式，因其帶來的治療效果較傳統(tǒng)治療方法更為理想，更好的保存了患牙。因其簡單易行，便于口腔臨床普及且成本相對較低，患者接受度較高。本文探討年輕恒牙通過牙髓血運重建治療牙髓壞死的臨床療效，評價其效果。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對2016 年1 月—2018 年1 月就診于我院因外傷導致的年輕恒牙牙髓壞死9 例，共9 顆患牙。男性患兒6 例，6 顆患牙；女性患兒3 例，3 顆患牙，患牙均為上前牙。本臨床治療操作內容已通過本院倫理委員會專家的同意。

納入標準：（1）有外傷史，有松動或叩痛或反復腫痛史，均無露髓，來我院就診前未進行過任何處理。（2）X 線示：根管未發(fā)育完成，根尖孔未閉合，根尖周膜模糊或增寬或根尖區(qū)骨密度減低影。（3）年齡在8 ～10 歲之間。（4）排除具有系統(tǒng)性疾病，身體健康，依從性好，能按時復診。（5）患者家屬知情同意。

1.2 治療方法

患牙常規(guī)橡皮障隔濕干燥，開髓拔髓，通暢根管，用根管銼探查有無活髓組織，如疼痛感明顯需進行局部浸潤麻醉。1.5%的次氯酸鈉15mL 沖洗根管，0.9%氯化鈉注射液15mL 交替給予根管沖洗，棉捻干燥根管，在行根管內消毒（將氫氧化鈣糊劑填入根管內），玻璃離子暫封。2 ～3 周后復診，如患牙無明顯叩痛及松動等根尖炎的癥狀，可行牙髓血運重建術。再次沖洗根管（2.5%次氯酸鈉溶液和0.9%氯化鈉注射液），用無菌紙尖吸干根管內沖洗液。用30 號無菌根管銼誘導牙髓及根尖組織出血，使血液充滿根管，再將濕棉球置于釉牙骨質界面處，觀察20 分鐘并取出，見根管內血液已凝固，在根管內充填MTA 至釉牙骨質界面處，再用玻璃離子墊底，并在其上方光固化樹脂嚴密充填。

1.3 治療效果評定

術后每3 ～6 個月復查一次，進行臨床檢查及牙齒X 線片檢查，隨訪12 ～24 個月。評價標準：（1）痊愈：患牙無疼痛不適。X 線片顯示：牙根仍有發(fā)育（管壁增厚，牙根增長，根管口閉合）。（2）有效：根尖周病變消失，但根尖孔未閉合。（3）無效：根尖周病變存在，牙根停止發(fā)育，管壁無增厚，管腔仍開放。

2.結果

2.1 牙髓血運重建術后患牙的治療情況

選擇符合標準的9顆患牙進行牙髓血運重建牙髓再生治療，患牙均為前牙，病因為外傷后導致的慢性根尖炎，隨訪12 ～24個月，7 顆痊愈，1 顆有效，1 顆無效。具體患者年齡、性別、牙位、病因及治療效果，見表1。

表1 患兒臨床資料及術后情況

2.2 病例1

患兒女，10 歲。2017 年2 月份外傷未做任何處理。因21 反復腫痛數月前來就診。檢查：21 冠褐色,探診（-），叩（++）,松動Ⅰ度，牙齦紅腫，牙髓電活力測試（-）。X線片示：21 根尖孔未閉合，牙根發(fā)育第9 期（圖1）。診斷：21 慢性根尖周炎。治療計劃：控制根尖周炎癥,行牙髓血運重建術。治療：按照本文的牙髓血運重建術進行治療。3 個月復查臨床癥狀消失,牙髓電活力測試（-）；9 個月復查牙髓電活力測試（+），牙根繼續(xù)發(fā)育（圖2）；24 個月復查無臨床癥狀，牙髓電活力測試（+），根尖孔閉合患者開始進行正畸治療（圖3）。治療結果：治愈。

圖1

圖2

圖3

3.討論

年輕恒牙因其牙根未發(fā)育完成，根尖未閉合，在此期間如出現牙髓問題，將影響牙根發(fā)育或停止發(fā)育，根尖無法閉合，牙根長度較正常短，牙齒松動，影響牙齒功能。為避免恒牙發(fā)育期間出現障礙，就需要減少牙髓炎牙髓壞死發(fā)生，同時積極提高再生牙髓。

由于牙髓防御及修復能力相對較低，感染壞死的牙髓再生機率相對較低[1]。由于對年輕恒牙未發(fā)育的牙根進行根管充填相對困難，所以根尖誘導成形術于20 世紀60 年代便出現了，其方法是使用氫氧化鈣作為根尖誘導劑使根尖形成硬組織屏障[2]，但該方法也有缺點，就是氫氧化鈣在根管內誘導組織沉淀使患牙失去了牙髓再生機會，阻止患牙繼續(xù)發(fā)育。

Banchs[3]等認為，牙髓一旦感染壞死，其根管內仍有殘存部分活力細胞，這些細胞在牙髓再生和恢復起到主要作用。要使牙髓血運重建和牙髓活力恢復，則需要有干細胞分化才能實現。Huang[4]強調了4 種干細胞：牙髓干細胞、脫落乳牙干細胞、牙乳頭的干細胞和牙周韌帶干細胞，干細胞可自身分化為血管內皮細胞在牙髓腔內產生新生血管。在嚴重的牙體外傷中，牙髓血供由于其血管受損而減少，因此牙髓血管生成是成功修復牙髓、牙本質的關鍵[5]。

本組9 例患牙，7 顆患牙成功，隨訪12 ～24 個月，患牙無疼痛，X 線顯示牙根繼續(xù)發(fā)育（包括管壁增厚、管腔變窄，根尖孔閉合）。1 顆患牙炎癥消失，出現根管內及根尖區(qū)的鈣化，但根尖孔未閉合。1 顆患牙根尖周病變存在，牙根停止發(fā)育，管壁無增厚，管腔仍開放，改為根尖誘導成形術，分析失敗原因可能術中根管內消毒不徹底和術中應用含有腎上腺素局麻藥造成根尖血管收縮使根管內無法形成血凝塊[6]。

牙髓血運重建的要嚴格控制根管系統(tǒng)感染。本研究中采用1.5%的次氯酸鈉20mL 進行根管沖洗，0.9%生理鹽水20mL 交替沖洗根管，根管內導入氫氧化鈣糊劑進行根管的消毒。本組患者9 例，7 例患者治愈，成功率較高，本研究結果也可能是因為納入的病例樣本量較小。為獲得更為準確研究結果，需要進行大樣本對照研究。據凌均棨[7]等人統(tǒng)計報道：截止2014 年底國內外所報道的成功病例約160 例左右，包括了各種原因所導致的根尖孔未閉合的年輕恒牙牙髓不可逆性損傷的病例。其均為小樣本短期的臨床病例報道。牙髓學運重建術患牙的遠期療效及生存時間仍需長期隨訪觀察。

綜上所述，牙髓血運重建是近年來用于年輕恒牙牙髓壞死新方法，可使牙根繼續(xù)發(fā)育，避免了根尖誘導成形術帶來牙根發(fā)育不良，冠根比例失調。此方法操作簡單，成本低廉，臨床效果顯著，值得臨床應用。