陳 軍 李維卿 祝 峙

海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院病理科，上海 200003

臨床實(shí)踐中，病理?？漆t(yī)師擔(dān)負(fù)著對疾病準(zhǔn)確診斷、治療及預(yù)后進(jìn)行判定的重要使命，醫(yī)學(xué)界也將病理診斷作為疾病診斷的 “金標(biāo)準(zhǔn)”，為患者的診斷、治療及預(yù)后提供保障[1-2]。因此臨床病理專科人才的培養(yǎng)也成為近來關(guān)注的重點(diǎn)。海軍軍醫(yī)大學(xué)長征醫(yī)院作為上海首批臨床病理專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，結(jié)合醫(yī)院診療特色，率先對臨床病理?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)進(jìn)行了探索。翻轉(zhuǎn)課堂（flipped classroom）源于美國[3]。所謂 “翻轉(zhuǎn)”，是指將傳統(tǒng)課堂知識講授過程移至課堂之外，教師課前創(chuàng)建教學(xué)資料，學(xué)生自主學(xué)習(xí)，而課堂教學(xué)的主要內(nèi)容為教師學(xué)生之間的互動討論和答疑解惑。學(xué)生成為課堂中的主導(dǎo)者，而教師則轉(zhuǎn)換為學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者，幫助學(xué)生在課堂中完成知識的吸收、積累，實(shí)現(xiàn)知識內(nèi)化。傳統(tǒng)的小講課模式是以教師為主的傳統(tǒng)授課學(xué)習(xí)模式，培訓(xùn)醫(yī)師的參與積極性相對不高，學(xué)習(xí)動力不強(qiáng)，學(xué)習(xí)效果有限[4-5]。而翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)生自主小講課，鼓勵(lì)培訓(xùn)醫(yī)師根據(jù)課前教師給出的主題，自主查閱資料，并制作PPT 課件進(jìn)行自主講課，課后教師與學(xué)生進(jìn)行互動討論、答疑解惑，實(shí)現(xiàn)知識的內(nèi)化。本文探討在臨床病理?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)中，試行翻轉(zhuǎn)課堂與學(xué)生自主小講課結(jié)合的可行性、存在的問題以及思考，旨在尋求一種更有效的臨床病理專科培訓(xùn)教學(xué)模式。

1 臨床病理?？漆t(yī)師培訓(xùn)的傳統(tǒng)教學(xué)模式

在我國傳統(tǒng)臨床病理教學(xué)中，一般以帶教教師為主導(dǎo)，帶教教師日常工作讀片時(shí)為學(xué)生講解疾病的病理診斷、鑒別診斷等方面知識，這種教師為主導(dǎo)、培訓(xùn)學(xué)員被動接受知識的傳統(tǒng)模式很容易出現(xiàn)以下問題。首先，培訓(xùn)學(xué)員被動接受知識，學(xué)生容易感到枯燥無味，其主觀能動性易被忽視，被動聽講無暇思考，缺乏靈活運(yùn)用基本理論，綜合分析的能力。反映在日常工作中就是帶教老師講授的知識聽完印象并不深刻，學(xué)過的知識在應(yīng)用過程中往往生搬硬套，僵化老套，不會舉一反三，難以融會貫通，不能夠熟練的在日常病理診斷工作中運(yùn)用。其次，帶教教師通常為副高級職稱以上的病理醫(yī)師，日常工作繁忙，與培訓(xùn)學(xué)員交流溝通的機(jī)會有限，理論知識缺乏細(xì)致、系統(tǒng)的講解，學(xué)生在處理實(shí)際問題時(shí)很難及時(shí)獲得系統(tǒng)性的指導(dǎo)。并且相關(guān)領(lǐng)域的前沿進(jìn)展介紹不夠，這些都不利于培訓(xùn)效果的提高。

2 翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)生自主小講課的教學(xué)模式

2.1 翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)生自主小講課教學(xué)模式的可行性

學(xué)員開始臨床病理?？婆嘤?xùn)時(shí)，已經(jīng)完成了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，已具備一定的理論知識儲備，對于?？婆嘤?xùn)的內(nèi)容學(xué)習(xí)有一定的學(xué)習(xí)基礎(chǔ)；再者目前發(fā)達(dá)的網(wǎng)絡(luò)信息資源使學(xué)生不僅在課內(nèi)學(xué)習(xí)，在課外也能進(jìn)行學(xué)習(xí)，學(xué)生擁有更多的時(shí)間去探討和準(zhǔn)備學(xué)習(xí)主題，這些網(wǎng)絡(luò)信息資源為學(xué)生課下充分自主學(xué)習(xí)提供了環(huán)境和平臺，為翻轉(zhuǎn)課堂及小講課的準(zhǔn)備及實(shí)施提供了助力。這些條件的具備使翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)生自主小講課的教學(xué)模式變得可行。

2.2 翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)生自主小講課的具體實(shí)施

2.2.1 課前階段 帶教老師根據(jù)專科醫(yī)師培訓(xùn)內(nèi)容及教學(xué)大綱，并結(jié)合本培訓(xùn)基地的實(shí)際情況制定好相應(yīng)的教學(xué)計(jì)劃，根據(jù)教學(xué)計(jì)劃，提前1 個(gè)月將講課主題下發(fā)并將相關(guān)的參考書、課件資料以及有關(guān)的專業(yè)網(wǎng)站等介紹給學(xué)生，學(xué)生自己學(xué)習(xí)和進(jìn)行PPT 課件的制作，遇到自己無法解決的問題可以隨時(shí)通過微信群或是平時(shí)提問等渠道與老師同學(xué)溝通交流。

2.2.2 課堂階段 為不影響正常工作，講課一般安排在中午休息時(shí)間。首先，由主講學(xué)生通過PPT 形式講課匯報(bào)，以骨病理相關(guān)主題為例，PPT 匯報(bào)內(nèi)容時(shí)長20～30 min，一般通過一個(gè)或兩個(gè)相關(guān)病例的介紹（包括患者的病史介紹、影像學(xué)等輔助檢查以及病理學(xué)特征）引出要學(xué)習(xí)的主題疾病，接著將主題疾病的病因、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)或有意義的其他輔助檢查、病理的巨檢以及鏡下的組織學(xué)形態(tài)等方面進(jìn)行詳細(xì)的講解介紹。最后將主題疾病的鑒別診斷以及最新的研究進(jìn)展逐一匯報(bào)，并提出自己對于主題疾病的理解和困惑。課堂討論階段，其他學(xué)員就主題疾病提出自己的理解與疑問，學(xué)員與學(xué)員、學(xué)員與老師之間展開激烈討論、頭腦風(fēng)暴，達(dá)到真正的有效互動與深入交流，從而加深對主題疾病的認(rèn)識。帶教老師針對學(xué)生提出的某些討論未果的問題或者疾病的最新進(jìn)展進(jìn)行答疑和講解。遇到病理組織學(xué)形態(tài)變化多樣的病例，帶教老師會在課堂階段進(jìn)行多頭顯微鏡下帶教讀片，幫助學(xué)員更有效地在顯微鏡下學(xué)習(xí)對該疾病的多種組織學(xué)形態(tài)； 最后對本主題疾病的學(xué)習(xí)進(jìn)行總結(jié)。

2.2.3 課后階段 學(xué)生繼續(xù)鞏固學(xué)習(xí)內(nèi)容，將學(xué)習(xí)到的新內(nèi)容應(yīng)用于臨床病理工作中。帶教老師課后進(jìn)行簡單的測評及師生的滿意度調(diào)查。并根據(jù)評測及調(diào)查結(jié)果的反饋信息更好地調(diào)整制度教學(xué)計(jì)劃。

3 翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)生自主小講課的教學(xué)效果評估

目前針對翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式的教學(xué)評價(jià)沒有統(tǒng)一的評價(jià)體系，參考文獻(xiàn)制定了調(diào)查問卷[6-7]并在課后對師生進(jìn)行滿意度調(diào)查，問卷內(nèi)容主要包括以下幾方面：學(xué)習(xí)興趣、內(nèi)容的掌握程度、網(wǎng)絡(luò)等資源的利用度、前沿知識探索的激情、師生溝通的滿意度等幾方面，結(jié)果顯示相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)生自主小講課模式具有以下優(yōu)勢。首先，學(xué)生的興趣及前沿知識探索的激情評估指標(biāo)較高，學(xué)生自主學(xué)習(xí)的主動性大大增強(qiáng)，各種學(xué)習(xí)能力（文獻(xiàn)檢索、查閱以及歸納總結(jié)與理解概括等）提高的同時(shí)，濃厚的學(xué)習(xí)興趣得以保持。其次，臨床思維能力和解決問題的能力得到大大提高。在日常工作中，相比傳統(tǒng)教學(xué)模式，以骨病理為例，學(xué)員遇到具體病例時(shí)，能很快運(yùn)用學(xué)習(xí)到的臨床病理思維模式，首先收集患者的臨床病史資料，比如年齡、病變部位、單發(fā)還是多發(fā)以及影像學(xué)的表現(xiàn)等等，根據(jù)臨床資料圈定疾病可能的范圍，再回到病理上思考需要鑒別哪幾種疾病，并根據(jù)病理組織學(xué)形態(tài)想到每種疾病最特異的免疫組織化學(xué)標(biāo)記或者分子檢測指標(biāo)，根據(jù)檢測結(jié)果再次與臨床資料結(jié)合，得出最終的病理診斷。這種思維能力與解決問題能力的提高對于培訓(xùn)醫(yī)師日后更有效的開展?？撇±砉ぷ髦陵P(guān)重要。最后，師生溝通滿意度較高，通過這種模式，增加了師生之間交流的機(jī)會，提升了深入互動的效果。避免了傳統(tǒng)教學(xué)模式中 “灌輸式” 教學(xué)方式，改成了 “啟發(fā)式” 教學(xué)方式，同時(shí)帶動了帶教老師的自身能力的提高，真正做到了教學(xué)相長[8-9]。

4 對于翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)生自主小講課的教學(xué)模式的幾點(diǎn)思考

翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)生小講課的教學(xué)模式中，學(xué)生成為課堂中的主導(dǎo)者，而教師則轉(zhuǎn)換為學(xué)生學(xué)習(xí)的指導(dǎo)者。這種角色轉(zhuǎn)換給帶教老師和學(xué)生都帶了新的成效與挑戰(zhàn)。

這種模式營造了一個(gè)輕松、主動的學(xué)習(xí)氛圍，學(xué)生學(xué)習(xí)的自主性大大提高，整個(gè)過程學(xué)生能夠積極參與，主動探索，遇到問題可以小組討論，在相互交流的過程中學(xué)生可以獲得更多的信息，更有利于學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、暴露問題，在解答新問題的過程中，加深對知識的理解，印象更加深刻。最終提高專科培訓(xùn)學(xué)員日后臨床病理工作中分析問題、解決問題的能力。為真正成為某一專科的病理醫(yī)師打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。但是，提高學(xué)員學(xué)習(xí)自主性的同時(shí)，會遇到學(xué)員學(xué)習(xí)自律性比較差以及學(xué)生的學(xué)習(xí)水平不同的問題，因?yàn)檎n程角色的轉(zhuǎn)換，學(xué)生成為主導(dǎo)者，課程的完成度及時(shí)效性參差不齊，這就需要學(xué)生之間要學(xué)會互相監(jiān)督，互相鼓勵(lì)，學(xué)生的學(xué)習(xí)水平是參差不齊的，學(xué)習(xí)能力強(qiáng)的學(xué)生應(yīng)該學(xué)會積極帶動學(xué)習(xí)能力弱的學(xué)生，一起學(xué)習(xí)一起進(jìn)步，達(dá)到知識共知。另外帶教老師在設(shè)計(jì)教學(xué)活動時(shí)也應(yīng)要考慮到不同年資的?？漆t(yī)師，進(jìn)行分層次教學(xué)。

這種學(xué)習(xí)模式提升了學(xué)員最終的臨床病理思維能力及工作中解決問題能力，同時(shí)增加了帶教老師和學(xué)生的壓力，提出了更高的要求。新知識的學(xué)習(xí)探討提升了學(xué)生批判性思維的能力與臨床病理思維能力，帶教老師的教學(xué)能力也得到了提升。因?yàn)檎n堂階段所有學(xué)員都要積極參與討論，提出自己的理解與困惑，所以課前階段即使不是主講學(xué)員，也需要對這一主題疾病進(jìn)行學(xué)習(xí)和了解；帶教老師在課程結(jié)尾需要進(jìn)行總結(jié)，指出本主題疾病學(xué)習(xí)鑒別的關(guān)鍵點(diǎn)及難點(diǎn)，幫助學(xué)員了解病理與手術(shù)方式及臨床治療預(yù)后的相關(guān)性，培養(yǎng)學(xué)員在某一?？撇±眍I(lǐng)域 “臨床-病理-臨床”的思維，力求使?？撇±磲t(yī)師每遇到一種疾病自然就想到其病理變化特點(diǎn)，進(jìn)而對疾病的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸有更深入的了解，培養(yǎng)臨床病理思維能力，做到真正的理論聯(lián)系實(shí)際，提高分析解決日常工作問題的能力[10-11]。這就要求帶教教師不但對病理學(xué)基礎(chǔ)知識要熟練掌握，還應(yīng)當(dāng)扎實(shí)掌握臨床病理學(xué)以及相關(guān)學(xué)科知識，并要具備提出問題和解決問題的能力、靈活運(yùn)用知識的能力、嚴(yán)密的邏輯思維能力和良好的組織管理能力。對接受培訓(xùn)的?？漆t(yī)師的各種能力也提出了較高要求，如文獻(xiàn)檢索、查閱資料的能力，歸納總結(jié)、綜合理解以及團(tuán)隊(duì)協(xié)作的能力等。這些都需要帶教老師和學(xué)員在完成繁忙的日常工作同時(shí)還要花費(fèi)更多時(shí)間去查閱資料，閱讀文獻(xiàn)，學(xué)習(xí)最新的前沿進(jìn)展。

相對于傳統(tǒng)教學(xué)模式的評價(jià)考核體系來說，翻轉(zhuǎn)課堂教學(xué)模式中課堂外的教學(xué)評價(jià)至今仍未有統(tǒng)一的評價(jià)體系。針對這種新型的教學(xué)模式，有學(xué)者[12-13]提出，對翻轉(zhuǎn)課堂模式的評價(jià)，對于學(xué)生課前的自主學(xué)習(xí)效果，教師可以通過在課堂上進(jìn)行 “小結(jié)測試” 等方式予以檢驗(yàn)；對于課堂的教學(xué)效果，可以采取成果展示、小組打分、師生互評等方式，實(shí)現(xiàn)學(xué)生之間、師生之間的主客觀相結(jié)合的評價(jià)，既有助于教師了解學(xué)生的特點(diǎn)和情況，又能反映出教師教學(xué)過程中存在的問題和不足[14-16]。

綜上所述，在臨床病理專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，采用翻轉(zhuǎn)課堂結(jié)合學(xué)生自主小講課的模式，學(xué)習(xí)專科病理骨病理相關(guān)主題及軟骨病理相關(guān)主題，帶教老師和培訓(xùn)學(xué)員的評價(jià)及滿意度較高，是一種有效的臨床病理?？婆嘤?xùn)的教學(xué)模式。但同時(shí)也面臨著很多問題與挑戰(zhàn)，需要在日后的不斷摸索中改進(jìn)。