阮 丹 陳煥琴 黃立群

杭州醫(yī)學(xué)院護(hù)理學(xué)院，浙江杭州 310053

低背部疼痛（low back pain，LBP）被公認(rèn)為是現(xiàn)代社會(huì)的一大健康問(wèn)題，非特異性的LBP 是指在沒(méi)有特殊的系統(tǒng)性疾病下在第1 腰椎到尾骨之間發(fā)生的疼痛，多由腰骶部肌肉、韌帶等軟組織的扭傷、勞損引起，應(yīng)與特定疾病如脊髓硬化癥、腰椎間盤(pán)脫出癥等導(dǎo)致的腰背痛相區(qū)別[1]。《柳葉刀》全球疾病負(fù)擔(dān)研究表明LBP 是導(dǎo)致失能的主要原因之一[2]。LBP 的患病率高達(dá)85%，躍居全球第6 大疾病負(fù)擔(dān)[3]。在青年人群中，LBP 的發(fā)病率越來(lái)越高，女性比男性更為嚴(yán)重[4]。LBP 多持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作，不僅給患者帶來(lái)身心痛苦，還影響學(xué)習(xí)和工作。護(hù)生的課程性質(zhì)，通常會(huì)使其存在長(zhǎng)時(shí)間的站立、彎腰、提重物等促進(jìn)或加重LBP 的情況。LBP 在護(hù)生群體中是一個(gè)顯著的健康問(wèn)題，會(huì)導(dǎo)致護(hù)生產(chǎn)生不良情緒和對(duì)軀體活動(dòng)功能的限制，這會(huì)削弱護(hù)生的體能，影響護(hù)生的臨床就業(yè)率和從業(yè)質(zhì)量，給個(gè)人和社會(huì)帶來(lái)巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[5]，因此有必要關(guān)注護(hù)生群體的LBP 情況。目前，國(guó)外關(guān)于高校護(hù)生LBP 的研究較多，而國(guó)內(nèi)相關(guān)研究起步較晚，研究領(lǐng)域也較局限。本文通過(guò)綜述國(guó)內(nèi)外高校護(hù)生LBP 現(xiàn)狀及影響因素，分析現(xiàn)有研究存在的不足，以期為后續(xù)順利開(kāi)展本領(lǐng)域的研究提供參考。

1 高校護(hù)生LBP 研究現(xiàn)狀

1.1 LBP 評(píng)估工具

目前關(guān)于LBP 的評(píng)估工具較少。Kuorinka 等[6]最早開(kāi)發(fā)的北歐低背部疼痛問(wèn)卷已被翻譯成多種語(yǔ)言并在丹麥、芬蘭、挪威、瑞士、美國(guó)、澳洲等多個(gè)國(guó)家得以廣泛應(yīng)用，問(wèn)卷內(nèi)容包括生命中是否有發(fā)生過(guò)LBP、1年內(nèi)是否發(fā)生過(guò)LBP、近7日是否發(fā)生過(guò)LBP以及LBP 對(duì)研究對(duì)象工作生活的幾個(gè)方面的影響。Ferguson 等[7]采用3 個(gè)單條目的問(wèn)卷收集了1929人的LBP 情況，包括近1年中是否有發(fā)生過(guò)連續(xù)7 d 的LBP、近1年中有無(wú)因LBP 求醫(yī)、近1年中有無(wú)因LBP無(wú)法工作。Serranheira 等[8]采用荷蘭版的肌肉骨骼問(wèn)卷調(diào)查了735 名研究對(duì)象的LBP，包括近1年疼痛發(fā)生次數(shù)、持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、最嚴(yán)重的時(shí)候持續(xù)時(shí)長(zhǎng)、疼痛輻射范圍、相關(guān)姿勢(shì)是否會(huì)促進(jìn)疼痛以及疼痛對(duì)工作生活的影響等相關(guān)方面。

國(guó)內(nèi)對(duì)疼痛評(píng)估工具較國(guó)外更加局限，目前暫時(shí)沒(méi)有針對(duì)LBP 的評(píng)估工具。大部分涉及疼痛的評(píng)估均采用單維度進(jìn)行疼痛強(qiáng)度的評(píng)估[9-10]。從1950年開(kāi)始，數(shù)字評(píng)分法、口述分級(jí)評(píng)分法或詞語(yǔ)描述量表、視覺(jué)模擬評(píng)分法先后開(kāi)始應(yīng)用于臨床進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估[11]。數(shù)字評(píng)分法是用0～10 的數(shù)字表示疼痛強(qiáng)度，較適用于老年人和文化程度較低者?？谑龇旨?jí)評(píng)分法和詞語(yǔ)描述量表是由輕度、中度、重度、極重度等一系列描述疼痛的形容詞表示從 “無(wú)痛” 到 “最痛”，較適用于臨床簡(jiǎn)單的定量測(cè)評(píng)疼痛強(qiáng)度及觀察療效。視覺(jué)模擬評(píng)分法是用一條10 cm 長(zhǎng)的直線，一端為0，另一端為10，分別表示 “無(wú)痛” 和 “最劇烈疼痛”，使用靈活、方便，易于掌握，在臨床上應(yīng)用相對(duì)廣泛。然而目前很少有研究對(duì)以上3 種疼痛評(píng)估方案進(jìn)行信效度、反應(yīng)性及一致性的比較。較早的一篇綜述報(bào)告，在成年人群中，數(shù)字評(píng)分法的信度、效度及反應(yīng)性相比其他量表較好[11]?？谑龇旨?jí)評(píng)分法或詞語(yǔ)描述量表相對(duì)來(lái)講成功應(yīng)答率是較高的，錯(cuò)誤應(yīng)答率較低，但較其他兩種方式來(lái)說(shuō)，大部分人不會(huì)優(yōu)先選擇該種方式。視覺(jué)模擬評(píng)分法成功應(yīng)答率比較低，可能是因?yàn)橐曈X(jué)模擬評(píng)分法本身存在一定缺陷，它需要被試者具備抽象的理解能力。視覺(jué)模擬評(píng)分法不能較好應(yīng)答的研究對(duì)象往往其文化程度也較低，大多數(shù)人認(rèn)為視覺(jué)模擬評(píng)分法難以理解。此外，有研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于中度疼痛的研究對(duì)象其視覺(jué)模擬評(píng)分法評(píng)分范圍為22～65 cm，說(shuō)明該評(píng)估法在反映疼痛程度的精準(zhǔn)性上是有限的[11]。

按病理生理學(xué)機(jī)制，疼痛的性質(zhì)主要分為兩種類(lèi)型：傷害感受性疼痛與神經(jīng)病理性疼痛。目前較少有對(duì)傷害性疼痛的評(píng)估，而涉及神經(jīng)病理性疼痛的評(píng)估有自評(píng)和他評(píng)兩個(gè)方式。ID pain 量表是由自評(píng)量表，由5 個(gè)關(guān)于疼痛感覺(jué)（針刺、燒灼、麻木、過(guò)電、痛覺(jué)過(guò)敏）和1 個(gè) “疼痛是否局限于關(guān)節(jié)” 的問(wèn)題組成，對(duì)應(yīng)相應(yīng)的分值，最高得分為5 分，常用于神經(jīng)病理性疼痛患者的篩選評(píng)估，該工具的缺點(diǎn)是可靠性不強(qiáng)。利茲神經(jīng)病理性癥狀和體征評(píng)分（Leeds assess ments of neuropathic symptoms and signs，LANSS）是他評(píng)問(wèn)卷，是由醫(yī)生填寫(xiě)并提供直接臨床信息的量表，包括5 個(gè)癥狀條目和2 個(gè)臨床體征，該工具的靈敏度和特異性較高，主要缺點(diǎn)是需要依賴(lài)醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。神經(jīng)性疼痛問(wèn)卷（neuropathic pain questionnaire，NPQ）包括10 個(gè)與知覺(jué)有關(guān)、2 個(gè)與感覺(jué)有關(guān)的條目，而簡(jiǎn)化的NPQ 只包括麻木、刺痛及觸摸痛3 個(gè)條目。神經(jīng)病理性疼痛量表（douleur neuropathique 4 ques tionnaire，DN4）括7 個(gè)與癥狀（燒灼、冷痛、電擊樣、麻、如坐針氈、麻木、瘙癢）有關(guān)，3 個(gè)與臨床檢查（觸摸、針刺感覺(jué)減退，刷牙誘發(fā)疼痛）有關(guān)的條目，該工具相對(duì)來(lái)說(shuō)比較可靠。

目前關(guān)于LBP 的評(píng)估工具比較欠缺，還沒(méi)有一個(gè)量表被開(kāi)發(fā)用來(lái)直接針對(duì)性地評(píng)估LBP 的強(qiáng)度和性質(zhì)。且對(duì)LBP 的疼痛定義也很模糊，例如當(dāng)?shù)捅巢砍霈F(xiàn)疼痛時(shí)，持續(xù)多久的疼痛可被認(rèn)為是為發(fā)生了LBP 并未有明確定義。

1.2 護(hù)生LBP 患病現(xiàn)狀

護(hù)生LBP 患病率高，現(xiàn)狀嚴(yán)重。一項(xiàng)最新的系統(tǒng)回顧和meta 分析顯示世界范圍內(nèi)護(hù)生LBP 一年內(nèi)發(fā)病率平均為44%，臺(tái)灣護(hù)生群體發(fā)病率高達(dá)68%[12]。Mitchell 等[13]調(diào)查了897 名本科護(hù)生，發(fā)現(xiàn)其LBP 的終身發(fā)病率高達(dá)79%，而約20%的護(hù)生在一年中LBP平均持續(xù)時(shí)間超過(guò)1 個(gè)月。Hafeez 等[14]提及護(hù)生的LBP 在入學(xué)后的理論學(xué)習(xí)期間呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)，實(shí)習(xí)期達(dá)到巔峰并成持續(xù)的高水平疼痛。

1.3 護(hù)生LBP 受多種因素的影響

1.3.1 護(hù)生的一般人口學(xué)因素 護(hù)生的年齡越大LBP的患病率越高，女性較男性患病率高且疼痛更嚴(yán)重[15]。有LBP 家族史的人群也更易發(fā)生LBP[16]。

1.3.2 護(hù)生的生活方式和職業(yè)相關(guān)因素 吸煙會(huì)引起椎間盤(pán)退變的復(fù)發(fā)和減緩愈合過(guò)程從而加重LBP，尤其會(huì)導(dǎo)致LBP 的復(fù)發(fā)和持續(xù)性[17]。久坐一方面會(huì)直接增加脊柱肌肉的壓力從而引起腰部的疼痛，另一方面會(huì)進(jìn)一步增加軀干和脊柱的曲度，拉伸椎間盤(pán)周?chē)w維環(huán)、髓核、關(guān)節(jié)囊及周?chē)g帶，從而引起椎間盤(pán)及其周?chē)M織的累積性損傷[18]。在非肥胖人群中，經(jīng)常步行和騎行會(huì)降低LBP 的發(fā)生和嚴(yán)重性。步行和騎行都屬于低水平的運(yùn)動(dòng)，通常不會(huì)加重低背部的負(fù)擔(dān)，另一方面又起到鍛煉的作用從而緩解了LBP 的復(fù)發(fā)[17]。護(hù)生的物理性壓力，比如較長(zhǎng)時(shí)間的彎腰、舉、提、推、拉等行為也會(huì)影響其LBP 的發(fā)生[16]。

1.3.3 護(hù)生的生理因素 肥胖，尤其是腹部肥胖可能會(huì)通過(guò)增加腰椎的機(jī)械性壓力負(fù)擔(dān)，可參與腰椎神經(jīng)根性疼痛的發(fā)展，同時(shí)多余的脂肪組織也會(huì)增加炎癥介質(zhì)的分泌干擾椎間盤(pán)的愈合，導(dǎo)致LBP 的發(fā)生并持續(xù)加重[17]。身體健康較差的人，往往也容易發(fā)生LBP。研究表明睡眠質(zhì)量不佳與LBP 之前存在密切關(guān)系，睡眠剝奪、睡眠時(shí)間減少及中斷睡眠結(jié)構(gòu)都會(huì)增加骨骼肌的疼痛，同時(shí)也會(huì)增加骨骼肌對(duì)疼痛的敏感性[16]。背部肌肉耐力差，肌肉活動(dòng)平衡性弱以及較差的股四頭肌耐力也是LBP 的預(yù)測(cè)因素[19]。身高在166 cm 以上的人群發(fā)生LBP 的概率更高，170 cm 以上的達(dá)到1.5 倍，180 cm 以上的達(dá)到2.7 倍。體重越高也越容易發(fā)生LBP[16，19]。

1.3.4 護(hù)生的心理因素 護(hù)生的心理因素，比如焦慮、疼痛的應(yīng)對(duì)策略、對(duì)過(guò)去疼痛的情感經(jīng)歷等都會(huì)影響護(hù)生的LBP[20-22]。心理相關(guān)因素通常會(huì)通過(guò)調(diào)節(jié)個(gè)人因素和環(huán)境因素比如個(gè)性特征、認(rèn)知風(fēng)格、生理機(jī)制或社會(huì)支持等從而影響LBP[16]。信念影響行為為大多數(shù)經(jīng)典行為理論所共識(shí)的，對(duì)背部疼痛的錯(cuò)誤信念，比如當(dāng)人們認(rèn)為活動(dòng)會(huì)導(dǎo)致或加重背部疼痛時(shí)，他們就會(huì)采取避免活動(dòng)的行為，而這一行為卻會(huì)導(dǎo)致LBP的發(fā)生； 又或者當(dāng)人們認(rèn)為臥床休息是減輕或避免LBP 的方法時(shí)，便很有可能會(huì)采取過(guò)度臥床的行為從而導(dǎo)致或加重了LBP。抑郁不但會(huì)增加LBP 的風(fēng)險(xiǎn)，也會(huì)負(fù)性干擾LBP 的預(yù)后[16]。目前還未有清晰的報(bào)道抑郁對(duì)LBP 的影響機(jī)制。現(xiàn)有的觀點(diǎn)認(rèn)為抑郁通常會(huì)增加軀體的虛弱，而存在LBP 的患者也常表現(xiàn)出虛弱，這可以部分解釋抑郁與LBP 的關(guān)系。其次，從生物學(xué)角度看，抑郁和疼痛存在共同的神經(jīng)遞質(zhì)（如血清素、去甲腎上腺素）和傳遞途徑，他們之間應(yīng)存在相關(guān)[12]。從行為學(xué)角度分析，抑郁通常會(huì)改變?nèi)藗兊男袨椋ㄈ鐪p少軀體活動(dòng)和社會(huì)參與、睡眠障礙）從而導(dǎo)致LBP 的發(fā)生。焦慮常是由于壓力引起的一種心理應(yīng)激反應(yīng)[23]。有學(xué)者提出壓力和LBP 之間的關(guān)系是復(fù)雜的生理-心理-社會(huì)模型間的動(dòng)態(tài)交互作用[24]。比如，當(dāng)人們面對(duì)壓力源產(chǎn)生較大壓力時(shí)通常會(huì)采取吸煙等方式緩解壓力，此時(shí)人體內(nèi)的煙堿感受器就發(fā)揮著鎮(zhèn)痛效應(yīng)。另外，壓力應(yīng)激反應(yīng)會(huì)引起體內(nèi)皮質(zhì)醇功能障礙，而皮質(zhì)醇功能障礙與LBP 存在一定的關(guān)系[23]。

1.4 LBP 的治療

關(guān)于LBP 的治療可分為兩種方式：被動(dòng)治療和主動(dòng)治療。被動(dòng)治療常包括藥物控制（如常規(guī)止痛藥、非甾體類(lèi)抗炎藥、阿片類(lèi)藥物、肌肉松弛劑、類(lèi)固醇、精神類(lèi)藥物包括抗抑郁藥、抗驚厥癇藥物、局部藥物等）；物理治療，如超聲治療、冷熱療法（局部加熱、冷熱敷、沐浴、桑拿）、紅外線燈等；電療，包括激光療法、短波透熱療法、超聲波、超短波、推理、磁場(chǎng)、電磁、光療法、沖擊波、電刺激；有創(chuàng)性的脊柱注射、脊髓硬膜外類(lèi)固醇注射和其他注射包括靜脈注射、肌肉注射、觸發(fā)點(diǎn)和韌帶的浸潤(rùn)、椎間盤(pán)內(nèi)浸潤(rùn)等；矯形器治療，包括牽引、腰帶、緊身胸衣、足部矯形器、鞋墊、搖桿鞋、引體向上、手杖、手肘拐杖及腕帶；中醫(yī)治療，比如常見(jiàn)的針灸、水療等；還有一些手法治療的方式，比如正骨、軟組織按摩等。另外還有通過(guò)環(huán)境改變來(lái)促進(jìn)LBP 的恢復(fù)，比如使用磁性床墊、減震或抗疲勞地板，以及以工作為基礎(chǔ)的干預(yù)措施，包括康復(fù)計(jì)劃、重返工作崗位計(jì)劃、與公司的醫(yī)生、理療師或職業(yè)健康安全服務(wù)部門(mén)合作等。

主動(dòng)治療主要是指認(rèn)知干預(yù)、運(yùn)動(dòng)療法、體位療法。主動(dòng)療法的主體是患者本人，有實(shí)施起來(lái)相對(duì)經(jīng)濟(jì)且對(duì)身體的傷害性很小等優(yōu)點(diǎn)，被多數(shù)學(xué)者所推廣，也常發(fā)展為與其他療法相結(jié)合，組成多學(xué)科的治療方案，比如多學(xué)科生物-心理-社會(huì)康復(fù)項(xiàng)目等。最新1 篇系統(tǒng)綜述系統(tǒng)總結(jié)了來(lái)自8 個(gè)歐洲國(guó)家的12份LBP 治療指南，其中高質(zhì)量的5 個(gè)指南中均強(qiáng)調(diào)了針對(duì)LBP 患者主動(dòng)治療的重要性和必要性[25]。

2 現(xiàn)有研究的不足

2.1 國(guó)內(nèi)研究尚缺，國(guó)外關(guān)于護(hù)生LBP 的研究文獻(xiàn)陳舊且發(fā)病現(xiàn)狀有爭(zhēng)議

目前的大多數(shù)研究均為橫斷面研究，能反映護(hù)生LBP 患病現(xiàn)狀，但較少有研究能縱向分析護(hù)生入學(xué)后隨著年級(jí)LBP 會(huì)存在怎樣的變化。1993年Hellsing 等[26-27]的縱向研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)護(hù)生從入學(xué)始，其LBP 的發(fā)病率逐年增高，并在進(jìn)入臨床工作時(shí)達(dá)最高峰。2005年，Videman 等[28]報(bào)告的研究結(jié)果顯示護(hù)生在理論授課期間LBP 的發(fā)病率高于其進(jìn)入臨床工作 時(shí)。2008年，Mitchell 等[13]指出 護(hù)生 在校期 間LBP 的發(fā)病率在各個(gè)年級(jí)間差異不顯著，進(jìn)入臨床工作后發(fā)病率顯著增高。可見(jiàn)，關(guān)于護(hù)生LBP 的患病現(xiàn)狀不同研究間仍然存在較大爭(zhēng)議，且這些研究較早，并不能科學(xué)體現(xiàn)如今高校護(hù)生LBP 的現(xiàn)狀及發(fā)展規(guī)律。

2.2 關(guān)于LBP 影響因素的研究結(jié)果不夠穩(wěn)定，同時(shí)缺少探討影響因素的作用機(jī)制

目前大多數(shù)關(guān)于護(hù)生LBP 的研究中對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)不夠全面，從而導(dǎo)致在揭示相關(guān)變量的作用時(shí)，對(duì)協(xié)變量的控制局限，使得研究結(jié)論不夠穩(wěn)定，可靠性弱。另外，現(xiàn)有的研究也忽略對(duì)相關(guān)因素是如何、以及在何種情況下對(duì)LBP 產(chǎn)生影響的探討。而對(duì)影響因素的機(jī)制分析，能為精準(zhǔn)干預(yù)提供有效的信息。個(gè)體的生理因素往往與心理因素相輔相成，軀體健康較差的個(gè)體往往會(huì)更加焦慮、抑郁和恐懼，擔(dān)心自己會(huì)出現(xiàn)不適癥狀，對(duì)疾病的應(yīng)對(duì)能力不良，從而加重對(duì)軀體健康的損害。

2.3 國(guó)內(nèi)目前關(guān)于LBP 的治療未有比較明確的指南

通過(guò)檢索國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫(kù)，未發(fā)現(xiàn)針對(duì)LBP 的治療指南，這說(shuō)明在我國(guó)關(guān)于LBP 還未引起足夠的重視。護(hù)理學(xué)生作為一個(gè)LBP 相對(duì)高發(fā)的群體，其受教育水平也相對(duì)較高，可以較好地接受相關(guān)的認(rèn)知行為干預(yù)。所以未來(lái)的研究可以借鑒西方國(guó)家關(guān)于LBP 的治療方案，制定符合我國(guó)實(shí)際情況的可操作性強(qiáng)的認(rèn)知行為干預(yù)方案來(lái)改善和促進(jìn)護(hù)理學(xué)生的LBP 情況。

3 小結(jié)

護(hù)生LBP 不應(yīng)被忽視，國(guó)內(nèi)亟需相關(guān)研究來(lái)反映我國(guó)護(hù)生LBP 的發(fā)病現(xiàn)狀，識(shí)別有意義可干預(yù)的因素，并進(jìn)一步制定干預(yù)策略并推廣融入護(hù)生教育管理中以期達(dá)到改善護(hù)生LBP 的目標(biāo)。