●楊昌琨 周峰峰

1 濕熱黃疸的沿革

黃疸古稱“黃癉”，《素問·平人氣象論》[1]77-78準確記載了黃疸具有鞏膜黃染和小便色黃赤的基本特征：“溺黃赤，安臥者，黃疸……目黃者曰黃疸?！薄端貑枴ちo大論》[1]321明確闡述了“濕熱相薄”是其主要發(fā)病機理：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為胕腫?！?/p>

張仲景在《內(nèi)經(jīng)》的基礎(chǔ)上，從傷寒發(fā)黃與內(nèi)傷發(fā)黃兩個方面闡釋，使?jié)駸狳S疸病治從理論上趨于成熟。于外感方面，認為“寒濕在里不解”“瘀熱在里”及“火劫其汗”之類的失治誤治導致“兩陽相熏灼”發(fā)黃是外感發(fā)黃的基本病理改變，謂“傷寒發(fā)汗已，身目為黃，所以然者，以寒濕在里不解故也，以為不可下也，于寒濕中求之”[2]743，“但頭汗出，身無汗，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在里，身必發(fā)黃”[2]705，“太陽病中風，以火劫發(fā)汗，邪風被火熱，血氣流溢，失其常度，兩陽相熏灼，其身發(fā)黃”[2]441。于內(nèi)傷方面，認為飲食不節(jié)、酗酒成癖導致脾胃濕熱，縱欲無度、勞役失衡導致虛損傷腎，是內(nèi)傷發(fā)黃的主要原因。傷寒發(fā)黃與金匱黃疸立名雖然不一，但治法大多相同。

葉天士在張仲景的基礎(chǔ)上，提出辨治黃疸首先要審查小便利與不利，并以此鑒別濕熱黃疸與太陽蓄血證，兩者雖然都有發(fā)黃，但太陽蓄血證屬于瘀血黃疸范疇，主以抵擋湯治療，故葉氏在《葉氏醫(yī)效秘傳卷二》[3]697中提出：“太陰脾土，濕熱相蒸，色見于外，必發(fā)身黃。若濕氣勝，則如熏黃而晦，一身盡痛，乃濕病也。熱氣勝，則如橘黃而明，一身不痛，乃黃病也。傷寒至此，熱勢已極，且與蓄血癥大抵相類。若小便不利，大便實，為發(fā)黃。小便自利，大便黑，為蓄血也。發(fā)黃，宜通利小便，分導其氣，流行其濕可也。故曰：治濕不利小便，非其治也?！?/p>

此外，葉天士在《外感溫熱篇》[4]76中提及：“在陽旺之軀，胃濕恒多；在陰盛之體，脾濕亦不少，然其化熱則一。熱病救陰猶易，通陽最難。救陰不在血，而在津與汗。通陽不在溫，而在利小便?！比~氏認為濕邪侵犯人體，與陰陽、正氣之強弱變化相關(guān)聯(lián)，胃濕、脾濕雖然化熱的機理大抵相似，但治法卻大相徑庭：救陰在于養(yǎng)津與測汗，測汗以審查氣機通暢與否以及津液之存亡；通陽則在于通利小便。吳鞠通據(jù)此對濕溫病的治療宜忌進行了總結(jié)，認為濕溫病“汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤之則病深不解”，并于《溫病條辨·卷一·上焦·濕溫》[5]55中明確提出了濕溫病“慎汗、慎下、慎潤”之說。

2 葉氏辨治濕熱黃疸病案及《溫病條辨》對其繼承與發(fā)揮

《臨證指南醫(yī)案》中記載黃疸病案只有寥寥數(shù)則，除去其中雖然記載有黃疸病證，但可能是由于病情虛實夾雜，導致治法駁雜，并非濕熱黃疸范疇的病證，僅余四則醫(yī)案。筆者通過梳理并結(jié)合《溫病條辨》中吳鞠通對葉氏四則黃疸醫(yī)案的闡釋與發(fā)揮，總結(jié)葉氏治療濕熱黃疸的經(jīng)驗。

2.1 濕熱黃疸，濕重于熱《臨證指南醫(yī)案·濕》[6]260-261載：“某五九，舌白目黃，口渴溺赤，脈象呆鈍，此屬濕郁。綿茵陳三錢，生白術(shù)一錢，寒水石三錢，飛滑石三錢，桂枝木一錢，茯苓皮三錢，木豬苓三錢，澤瀉一錢?！?/p>

按《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》[7]91曰：“黃疸病，茵陳五苓散主之?！睗駸狳S疸小便不利，濕重于熱，由于濕熱內(nèi)郁導致外發(fā)黃疸；濕熱下注于膀胱，導致膀胱氣化被阻，以茵陳五苓散清熱利濕。茵陳為清濕熱利膽退黃之要藥，五苓散是化氣利水的名方，兩者相合，苦辛微寒，濕熱清除，太陽膀胱氣化得行，小便自利，黃疸自退。

前言提及吳鞠通治療濕熱一證慎用“潤法”，于此案尤為貼切。氣化失司，津液不能敷布于上，水道不能通利于下，故出現(xiàn)口渴、小便短赤之癥，若是投滋陰之品，則會加重濕熱凝滯，使得病勢更甚。吳鞠通將此案整理于《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》[5]135第七一條：“諸黃疸小便短者，茵陳五苓散主之。”并于條文后自注：“此黃疸氣分實證，通治之方也。胃為水谷之海，營衛(wèi)之源，風入胃家氣分，風濕相蒸，是為陽黃；濕熱流于膀胱，氣郁不化，則小便不利，當用五苓散宣通表里之邪，茵陳開郁而清濕熱?！钡吧鳚櫋敝f不可拘泥，濕熱蘊結(jié)久則易化燥化火，傷津耗氣，當結(jié)合舌診仔細觀察。

2.2 濕熱黃疸，充斥三焦《臨證指南醫(yī)案·疸》[6]227載：“張案，脈沉，濕熱在里，郁蒸發(fā)黃，中痞惡心，便結(jié)溺赤，三焦病也，苦辛寒主之。杏仁，石膏，半夏，姜汁，山梔，黃柏，枳實汁?！?/p>

按《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》[7]89曰：“脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發(fā)黃。”黃疸病脈沉，說明濕熱在里。胸腹?jié)M悶、惡心欲吐是濕熱結(jié)于中、上二焦，以致氣機阻滯，胃氣上逆的表現(xiàn)；大便閉結(jié)、小便短赤是濕熱阻滯中、下二焦，壅塞于腸道，流于膀胱，使其傳導、氣化功能失常所致。以宣通三焦、清利濕熱為主。上焦主氣化，故云“上焦如霧”，且上焦為病邪初入之所，方中杏仁、石膏先開上焦，使氣得化，則化濕不滯；姜汁、半夏苦辛通降，斡旋中焦；枳實從中焦直趨開泄下焦；山梔清泄三焦?jié)駸?；黃柏苦寒清下焦?jié)駸帷１痉诫m然不直接退黃，但三焦通利，濕熱得化，則黃疸自退。

吳鞠通慎用“下法”，因濕熱內(nèi)蘊脾胃可致氣機不暢，出現(xiàn)脘痞腹脹、煩悶嘔惡、大便不爽等類似陽明腑實的癥狀，若誤用消導積滯，苦寒攻下，可致濕邪下陷，洞泄不止。吳氏將此案整理于《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》[5]136第七二條：“黃疸脈沉，中痞惡心，便結(jié)溺赤，病屬三焦里證，杏仁石膏湯主之。此條統(tǒng)治三焦，有一縱一橫之義。杏仁、石膏開上焦，姜、半開中焦，枳實則有中驅(qū)下矣，山梔通行三焦，黃柏直清下焦。凡通宣三焦之方，皆扼重上焦，以上焦為病之始入，且為化氣之先，雖統(tǒng)宣三焦之方，而湯則名杏仁石膏也?！薄吧飨隆币环此婆c濕熱黃疸的治療方法有所偏頗，葉氏于《外感溫熱篇》[4]78-79曾指出：“濕溫病濕邪內(nèi)搏，下之宜輕，傷寒大便溏為邪已盡，不可再下，濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬、慎不可再攻也，以糞燥無濕也?！薄吧飨隆币环ú⒎鞘遣挥谩跋路ā?。由于濕熱郁滯于陽明，并非燥屎內(nèi)結(jié)，故下之宜輕，吳鞠通亦指出枳實有驅(qū)下之功，此為“輕下”之法。此外，若濕從燥化，出現(xiàn)陽明腑實，也可用苦寒攻下，如吳鞠通在《溫病條辨·卷二·中焦篇·風溫、溫熱、溫疫、溫毒、冬溫篇》[5]100第二十八條提出：“陽明溫病，無汗，或但頭汗出，身無汗，渴欲飲水，腹?jié)M舌燥黃，小便不利者，必發(fā)黃，茵陳蒿湯主之?！标柮鳚駸醿?nèi)郁不能外達而無汗，不得下泄而小便不利，由于邪氣內(nèi)郁而無出路，因此構(gòu)成了發(fā)黃的條件，“渴欲飲水，腹?jié)M舌燥黃”，說明腑氣不通，邪已化燥，陽明里實已成，故而清濕熱、泄里實。臨證時當靈活變通。

2.3 誤用發(fā)表，濕熱黃疸《臨證指南醫(yī)案·疸》[6]227載：“黃案，一身面目發(fā)黃，不饑溺赤，積素勞倦，再感溫濕之氣，誤以風寒發(fā)散消導，濕甚生熱，所以致黃。連翹、山梔、通草、赤小豆、花粉、香豉，煎送保和丸三錢?！?/p>

按此為誤治導致黃疸的病案。《素問·玉機真藏論》[1]84-85系統(tǒng)提出“風寒客于人”后因為未能及時治療，經(jīng)臟腑傳變而發(fā)黃的病機：“風者，百病之長也。今風寒客于人……弗治，病入舍于肺……弗治，肺即傳而行之肝……弗治，肝傳之脾，病名曰脾風，發(fā)癉，腹中熱，煩心，出黃。”《金匱要略·黃疸病脈證并治第十五》[7]89曰：“病黃疸，發(fā)熱煩喘，胸滿口燥者，以病發(fā)時火劫其汗，兩熱所得。然黃家所得，從濕得之。一身盡發(fā)熱而黃，肚熱，熱在里，當下之?！眲诰雰?nèi)傷，里濕停滯，復感濕熱邪毒，內(nèi)外病因相互搏結(jié)為病。此時誤用發(fā)表之藥，導致汗出陽傷，邪氣留戀不去，濕熱郁蒸。濕熱郁于肌膚導致身目具黃；阻于中焦導致不知饑餓；下注膀胱導致小便黃赤。連翹赤豆方苦辛微寒，方中連翹、山梔清熱于上；通草、赤小豆?jié)B濕于下；天花粉清熱兼能除黃；淡豆豉佐梔子清熱除煩兼能化濁醒脾。保和丸醒脾和胃兼能消食除濕，方中山楂、神曲、萊菔子消食化積；陳皮、半夏、茯苓行氣化滯，和胃利濕；連翹清熱散結(jié)。

此案為“慎汗”一法的典型，吳氏指出濕熱郁阻于肌表，具有類似太陽傷寒的癥狀，若誤以為太陽傷寒而投麻、桂之類的辛溫藥品則會導致“濕隨辛溫發(fā)表之藥蒸騰上逆”，使?jié)駸嵘厦汕甯[，甚至出現(xiàn)神識昏糊、耳聾目瞑等危重證候。吳鞠通將此整理于《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》[5]136-137第七十三條：“素積勞倦，再感濕溫，誤用發(fā)表，身面具黃，不饑溺赤，連翹赤豆飲煎送保和丸。由他病而變黃……證系兩感，故方用連翹赤豆飲以解其外，保和丸以和其中，俾濕溫、勞倦、治逆，一齊解散矣。”濕溫病是否能用汗法值得商榷，汗法可用與否關(guān)鍵取決于表證之有無。有表證則可用汗法，使?jié)駸嶂皬谋韽暮苟?，如仲景在治療黃疸兼見表證時用麻黃連翹赤小豆湯。臨證時不可不知，以免貽誤病情。

2.4 黃疸失治，導致腫脹《臨證指南醫(yī)案·疸》[6]228載：“蔣案，由黃疸變?yōu)槟[脹，濕熱何疑，法亦不為謬，據(jù)述些少小丸，諒非河間子和方法，溫下僅攻冷積，不能驅(qū)除濕熱，仍議苦辛滲利，每三日兼進浚川丸六七十粒。雞肫皮、海金沙、厚樸、大腹皮、豬苓、通草。”

按此案揭示了濕熱黃疸的病因、病機、治則及繼發(fā)腫脹的治法?！端貑枴ちo大論》[1]321曰：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃疸而為胕腫?！毕那镏唬飧袧駸?，內(nèi)傷濕滯，內(nèi)外相合而成黃疸，由于濕熱蘊結(jié)，最易阻遏氣機，治療主以宣通氣分為要，只有氣機宣通，濕熱才能得以清化。如果失于治療，濕熱郁滯于中焦脾胃，便容易發(fā)生腫脹。由黃疸而繼發(fā)的腫脹，用苦辛淡滲的方法治療。方中雞內(nèi)金消食化積，除脾胃之郁滯；海金沙清血分濕熱兼能利水道；大腹皮利水兼能行氣寬中；厚樸燥濕行氣；豬苓、通草清熱利濕、導水下行。

此案為黃疸失治導致腫脹的典型案例，吳氏結(jié)合《臨證指南醫(yī)案·疸》[6]228張二三案，總結(jié)出黃疸病機轉(zhuǎn)變的情況，并將其病機分為兩個部分：濕熱內(nèi)蘊于氣分，需以宣通氣分為要；失治發(fā)為腫脹，以苦辛淡滲為治療方法。故吳氏于《溫病條辨·卷二·中焦篇·濕溫》[5]184-185第七十條提出：“夏秋疸病，濕熱氣蒸，外干時令，內(nèi)蘊水谷，必以宣通氣分為要，失治則為腫脹。由黃疸而腫脹者，苦辛淡法，二金湯主之。此揭疸病之由，與治疸之法，失治之變，又因變制方之法也?！?/p>

3 總結(jié)

葉天士辨治濕熱黃疸時首要鑒別小便利與不利，于治療時重視宣暢氣機，通利小便，同時注重人體陰陽、氣血、津液的平衡。雖然《臨證指南醫(yī)案》所留濕熱黃疸病案寥寥數(shù)則，但仍能從其記載中看出，葉氏于治療濕熱黃疸時，重視明晰濕熱的比重及濕熱所留著的部位，且需要明辨黃疸的原由及黃疸的變證。葉氏治療濕熱黃疸并不拘泥于“經(jīng)方”，善于靈活變通。吳鞠通對葉氏辨治濕熱黃疸的經(jīng)驗進行了總結(jié)，并系統(tǒng)性地提出濕熱病證治療的宜忌：慎汗、慎下、慎潤。這是對葉氏經(jīng)驗的進一步發(fā)揮，《溫病條辨》既是反映吳鞠通早期學術(shù)思想的主要著作，也是研究葉天士學術(shù)思想的重要資源。兩人均是名震一時的溫病大家，研究葉天士“溫病”學術(shù)思想，將兩者著作對照，值得進一步整理。