胡琪 袁建濤 宋薇 王桂芳

全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（TKA）因手術(shù)靠近血栓好發(fā)部位，在手術(shù)時(shí)會(huì)對(duì)患者血管內(nèi)皮組織造成損傷，使肢體循環(huán)出現(xiàn)異常，出現(xiàn)高凝血狀態(tài)。因此，與髖關(guān)節(jié)手術(shù)、脊柱手術(shù)等相比，TKA術(shù)后更易發(fā)生下肢深靜脈血栓（DVT）。有資料顯示，TKA術(shù)后20%左右的患者會(huì)出現(xiàn)癥狀性肺栓塞，而其中90%都是由于下肢DVT導(dǎo)致，所以臨床上必須要有效預(yù)防血栓的形成[1]?；诖耍疚膶?duì)TKA患者術(shù)后發(fā)生下肢DVT的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了總述。

1 自身因素

1.1 年齡因素

很多學(xué)者的研究結(jié)果顯示，年齡是導(dǎo)致下肢DVT發(fā)生的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，患者年齡越大其出現(xiàn)下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)也就越高[2]。但也有學(xué)者認(rèn)為，下肢DVT的形成與患者年齡之間并沒(méi)有明顯的相關(guān)性[3]。隨著年齡的不斷增長(zhǎng)，機(jī)體功能、血管內(nèi)皮組織、凝血功能等都會(huì)不斷下降，出現(xiàn)各種基礎(chǔ)疾病和病變的風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)不斷提高，這些都可能導(dǎo)致下肢DVT的形成，所以雖然尚不能明確年齡是否可以作為下肢DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但仍可以將其作為預(yù)測(cè)下肢DVT形成的重要指標(biāo)。

1.2 體重因素

美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACCP）多年來(lái)制定的不同版本的血栓預(yù)防指南中均指出，肥胖是血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，因此可將體重指數(shù)（BMI）作為預(yù)測(cè)血栓的重要指標(biāo)之一[4]。目前，BMI＞25 kg/m2是相關(guān)領(lǐng)域公認(rèn)的引發(fā)下肢DVT的危險(xiǎn)因素，BMI越高，脂肪在血管壁的聚積越多，越容易導(dǎo)致血管壁增厚、管腔狹窄，從而導(dǎo)致血栓的形成。

1.3 性別因素

雌激素可以促進(jìn)血液黏稠度的提高和纖維蛋白原、凝血VⅡ因子、X因子等的分泌，所以女性與男性相比更易在TKA術(shù)后發(fā)生下肢DVT。長(zhǎng)時(shí)間服用避孕藥或其他雌激素會(huì)提高下肢DVT的發(fā)生率，且服用雌激素劑量越大，引發(fā)下肢DVT的風(fēng)險(xiǎn)也就越高。因此，臨床上對(duì)于接受TKA手術(shù)治療的女性患者應(yīng)引起重視。

1.4 遺傳因素

有資料顯示，不同種族血栓的發(fā)生率也存在不同，其中美國(guó)白人每10 000人有131人會(huì)發(fā)生血栓，非洲裔美國(guó)人每10 000人有155人會(huì)發(fā)生血栓，與西方相比，亞洲人血栓的發(fā)生率則相對(duì)較低[5]。目前認(rèn)為T(mén)KA術(shù)后下肢DVT發(fā)生率的種族差異主要是由于遺傳中的凝血因子Ⅴ變異所導(dǎo)致的，但同時(shí)飲食習(xí)慣、生活環(huán)境等后天因素也可使其發(fā)生變化。近年來(lái)，學(xué)術(shù)界對(duì)遺傳因素在下肢DVT發(fā)生中影響作用的研究越來(lái)越深入，大體上可以分為低度、中度和高度危險(xiǎn)因素三個(gè)級(jí)別，其中低度因素包括纖維蛋白原、Ⅺ因子及ⅩⅢ因子的變異，中度因素包括凝血因子Vleiden、凝血酶原基因20210A、纖維原蛋白10034T突變等，高度因素則包括蛋白S、蛋白C及凝血酶Ⅲ的缺乏[6]。

1.5 解剖因素

下肢DVT較多發(fā)生在患者左側(cè)下肢，這是因?yàn)樵诮馄噬嫌吟目倓?dòng)脈騎跨在左髂總動(dòng)脈之上，在這種壓力下左側(cè)肢體血液流動(dòng)速度變緩，還有患者左髂總靜脈中還存在粘連帶狀組織，所以導(dǎo)致左側(cè)下肢更易出現(xiàn)下肢DVT。但在臨床研究上，雙側(cè)下肢之間下肢DVT發(fā)生率的明顯差異尚未得到證實(shí)。

2 疾病因素

2.1 基礎(chǔ)疾病

基礎(chǔ)疾病會(huì)使下肢DVT的發(fā)生率提高，柯丹純等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，有高血壓、糖尿病、血栓病及冠心病病史的患者，其術(shù)后并發(fā)下肢DVT發(fā)生率顯著高于未合上述疾病的患者（P＜0.05），并且隨著年齡的增加，并發(fā)下肢深靜脈血栓的概率也越來(lái)越高。

2.2 糖尿病

糖尿病可能會(huì)對(duì)患者血管內(nèi)皮組織造成損傷，使血流出現(xiàn)高凝狀態(tài)，同時(shí)還會(huì)影響機(jī)體溶解纖維蛋白的功能。但目前對(duì)于糖尿病是否是導(dǎo)致下肢DVT的獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚存在一定爭(zhēng)議。有學(xué)者在2014年的一項(xiàng)研究中顯示，糖尿病患者TKA術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率約是無(wú)糖尿病患者的2倍，且在不受年齡、體重指數(shù)、性別、遺傳、糖尿病史等危險(xiǎn)因素的影響下，血糖水平升高本身會(huì)使下肢DVT發(fā)生率提高[8]。但另一學(xué)者的研究卻顯示，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后較高的血糖水平會(huì)增加下肢DVT的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但這種關(guān)系在TKA術(shù)后卻未發(fā)現(xiàn)[9]。

2.3 高脂血癥

血脂水平升高會(huì)對(duì)血管內(nèi)膜造成損傷，進(jìn)而導(dǎo)致血栓。與靜脈血管壁相比，動(dòng)脈壁承受著更大的沖擊力，也更容易受到損傷，所以高血脂及動(dòng)脈肺栓塞疾病都是TKA術(shù)后下肢DVT形成的影響因素。約4%的急性心肌梗死患者會(huì)出現(xiàn)有癥狀的下肢DVT，而50%左右的急性腦血管疾病患者會(huì)出現(xiàn)下肢DVT，其中3%～15%的患者死亡都是由于癥狀性肺栓塞。

2.4 靜脈血栓栓塞癥

存在靜脈血栓栓塞癥（VTE）既往史的患者術(shù)后下肢DVT發(fā)生率會(huì)明顯上升，這是因?yàn)榇嬖赩TE既往史的患者會(huì)出現(xiàn)多種可能會(huì)導(dǎo)致血栓的好發(fā)因素，所以TKA手術(shù)時(shí)比較容易導(dǎo)致下肢DVT形成。

2.5 靜脈瓣功能不全

在影響TKA術(shù)后下肢DVT形成的危險(xiǎn)因素中還包括靜脈血流動(dòng)力學(xué)。國(guó)外很多學(xué)者都對(duì)靜脈血流動(dòng)力學(xué)對(duì)下肢DVT的影響進(jìn)行了研究：對(duì)110例行TKA術(shù)治療的患者的靜脈血流量及血容量進(jìn)行檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)術(shù)后患者上述兩個(gè)指標(biāo)的水平均會(huì)下降，至術(shù)后第4天達(dá)到最低值然后逐漸恢復(fù)[10-12]；TKA術(shù)后第3天和第7天患者靜脈血流量明顯低于術(shù)前，術(shù)后2周則大致恢復(fù)到術(shù)前水平。靜脈瓣功能不全會(huì)引起淺表靜脈曲張和深靜脈反流，其下肢DVT發(fā)生率可達(dá)到70%以上[13]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)靜脈瓣功能不全和下肢DVT形成之間的關(guān)系進(jìn)行了更深入的研究，發(fā)現(xiàn)淺靜脈曲張不是下肢DVT形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，深靜脈反流在下肢DVT形成中發(fā)揮的作用顯著大于淺靜脈曲張。

2.6 膝部腫瘤

腫瘤會(huì)促進(jìn)具有凝血功能因子的分泌，從而使血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)上升。但有臨床研究顯示，骨性關(guān)節(jié)炎及類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等非腫瘤疾病的下肢手術(shù)中下肢DVT的發(fā)生率高于膝部腫瘤手術(shù)，這可能與患者的血管功能、年齡分布、凝血狀態(tài)及手術(shù)方式等不同有關(guān)[14]。而20%左右的惡性腫瘤患者早期都會(huì)出現(xiàn)下肢DVT表現(xiàn)，放療、化療和外科手術(shù)都會(huì)提高血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)性，但在非骨科手術(shù)中，可通過(guò)化療來(lái)減少下肢DVT的形成。

2.7 創(chuàng)傷

創(chuàng)傷導(dǎo)致的下肢DVT會(huì)受到骨折類型、創(chuàng)傷位置、創(chuàng)傷原因、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)方式、是否合并神經(jīng)血管損傷、肢體腫脹程度、患者體位等多種因素的影響，所以不同創(chuàng)傷導(dǎo)致的下肢DVT發(fā)生率也存在較大差異。有學(xué)者對(duì)547例創(chuàng)傷患者進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)損傷患者下肢DVT的發(fā)生率約為15%，股骨干損傷患者發(fā)生率約為30%，髖部損傷發(fā)生率約為16%，另外單部位骨折下肢DVT發(fā)生率明顯低于多部位骨折，墜落傷下肢DVT發(fā)生率明顯高于其他創(chuàng)傷原因[15-16]。血栓最常發(fā)生的部位為股腘靜脈移行部位和腘靜脈。

2.8 其他疾病

基礎(chǔ)疾病、創(chuàng)傷、腫瘤、糖尿病、感染等都會(huì)導(dǎo)致血液的高凝狀態(tài)，除此之外腎病綜合征（NS）、夜間陣發(fā)性血紅蛋白尿（PNH）、炎性腸?。↖BD）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）、骨髓增生性疾?。∕PD）、真性紅細(xì)胞增多癥（PV）等和下肢DVT的形成之間也存在密切的關(guān)系。經(jīng)過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，上述疾病大部分都會(huì)提高紅細(xì)胞沉降率（ESR），但是關(guān)于下肢DVT和ESR之間是否存在相關(guān)性仍需要進(jìn)一步探索。

3 手術(shù)因素

手術(shù)會(huì)對(duì)患者血管壁造成損傷，從而導(dǎo)致血液黏稠度增加和靜脈瘀滯，這些都是與下肢DVT形成密切相關(guān)的因素。與胸部、腹部等部位的手術(shù)相比，下肢手術(shù)更易引起下肢DVT。ACCP指南中曾提到，在未進(jìn)行抗凝的骨科大手術(shù)中下肢DVT的術(shù)后發(fā)生率為40%～80%，肺動(dòng)脈栓塞的發(fā)生率為5%～20%[17-18]。

3.1 止血帶

TKA手術(shù)中經(jīng)常會(huì)使用到止血帶，而止血帶則會(huì)對(duì)血管內(nèi)皮組織造成損傷，使遠(yuǎn)端靜脈瘀滯、缺氧，促進(jìn)脂質(zhì)過(guò)氧化物和酸性代謝產(chǎn)物等的產(chǎn)生，這些都是導(dǎo)致術(shù)后下肢DVT形成的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。除此之外，使用止血帶還會(huì)使紅細(xì)胞的變形能力減弱、聚集能力變強(qiáng)，這也會(huì)進(jìn)一步增加下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)外相關(guān)學(xué)者的研究顯示：TKA術(shù)中使用止血帶的患者與未使用止血帶的患者相比，術(shù)后血漿中凝血酶-抗凝血酶Ⅲ復(fù)合物、D-二聚體和中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶的水平更高；在使用止血帶時(shí)將其工作壓力設(shè)置為患者收縮壓加100 mmHg的水平可以有效減少相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)[19-21]。目前國(guó)內(nèi)臨床研究表明，在膝關(guān)節(jié)手術(shù)中如果應(yīng)用止血帶則會(huì)提高術(shù)后肺動(dòng)脈栓塞和靜脈血栓的發(fā)生率，且止血帶的使用時(shí)間并不會(huì)明顯影響到術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率[22]。

3.2 膝關(guān)節(jié)鏡

不同關(guān)節(jié)鏡術(shù)后血栓的發(fā)生率也有較大不同，這主要是由于具體手術(shù)方式不同所導(dǎo)致的。在后交叉韌帶重建術(shù)中需要對(duì)患者后關(guān)節(jié)囊進(jìn)行操作，很容易對(duì)腘靜脈產(chǎn)生影響，同時(shí)術(shù)后需要通過(guò)外加強(qiáng)固定、后方托舉等方式恢復(fù)患者脛骨位置，這也都可能會(huì)導(dǎo)致腘靜脈受到較大的壓力，因此術(shù)后更容易出現(xiàn)下肢DVT。在對(duì)多發(fā)韌帶損傷患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，需要經(jīng)歷較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間，容易引起患者組織損傷、局部缺血缺氧、血管內(nèi)膜損傷、血液黏稠度增加，因此也可能會(huì)增加術(shù)后下肢DVT的形成風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 骨水泥

國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)骨水泥的應(yīng)用與TKA術(shù)后下肢DVT的形成之間的相關(guān)性研究結(jié)果存在一定差異。有研究顯示，在TKA術(shù)中應(yīng)用骨水泥可能會(huì)導(dǎo)致骨水泥植入綜合征（BCIS）的出現(xiàn)，而下肢DVT的形成則可能是由于骨水泥植入時(shí)產(chǎn)生的髓腔內(nèi)壓力所導(dǎo)致，另外術(shù)中應(yīng)用骨水泥時(shí)會(huì)出現(xiàn)熱聚合反應(yīng)，這就會(huì)造成患者血管內(nèi)膜損傷并影響患者靜脈血液回流，這也是導(dǎo)致血栓形成的一個(gè)重要因素[23]。

3.4 制動(dòng)

術(shù)后制動(dòng)也是導(dǎo)致下肢DVT形成的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素，術(shù)后需要固定患者體位，這會(huì)進(jìn)一步減慢患者下肢靜脈血液的回流速度，因此增加下肢DVT的形成風(fēng)險(xiǎn)。膝關(guān)節(jié)屈曲位制動(dòng)時(shí)下肢DVT則更容易發(fā)生，其中最為典型的一個(gè)例子就是“經(jīng)濟(jì)艙綜合征”（ECS），即患者長(zhǎng)時(shí)間處于狹小的空間中無(wú)法活動(dòng)，則會(huì)導(dǎo)致血液中的血小板凝結(jié)，引發(fā)血栓[24-25]。

導(dǎo)致TKA術(shù)后下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)因素包括年齡、體重指數(shù)、性別、遺傳、解剖等患者自身因素，基礎(chǔ)疾病、糖尿病、高脂血癥、靜脈血栓栓塞癥、靜脈瓣功能不全、膝部腫瘤、創(chuàng)傷等疾病因素及止血帶、膝關(guān)節(jié)鏡、骨水泥、制動(dòng)等手術(shù)因素，明確下肢DVT形成的風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)于術(shù)前有效評(píng)估下肢DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后進(jìn)行針對(duì)性抗凝治療從而降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)具有重要意義。