張惜燕，何偉，胡勇，邢玉瑞

(陜西中醫(yī)藥大學，陜西 咸陽 712046)

自2019年歲末新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)爆發(fā)至今，我國疫情已得到控制，中醫(yī)在抗擊肺炎的狙擊戰(zhàn)中發(fā)揮著舉足輕重的作用，同時也積累了豐富的臨床經(jīng)驗?？v觀新冠肺炎的臨床表現(xiàn)和病理演變過程，基本符合“新病入絡”的病機發(fā)展規(guī)律，現(xiàn)從“新病入絡”理論探討新冠肺炎的病因、病機和辨治，為臨床提供指導。

1 “新病入絡”概述

《素問·皮部論》篇云：“邪客于皮則腠理開，開則邪入客于絡脈，絡脈滿則注于經(jīng)脈，經(jīng)脈滿則入舍于臟腑也”。一般來說，病邪在體內(nèi)的發(fā)展大致經(jīng)歷由皮毛→絡脈→經(jīng)脈→六腑→五臟的傳變。此為常規(guī)“新病入絡”，所侵犯絡脈多為體表陽絡，是病邪深入初步的病理階段，故多表現(xiàn)出肺衛(wèi)之證，病情輕淺[1]。然若“新病”病邪深重，如疫氣、蟲獸所傷等，邪氣成為發(fā)病的主導因素，則如《臨證指南醫(yī)案·溫熱》曰：“吸入溫邪，鼻通肺絡，逆?zhèn)餍陌j中，震動君主，神明欲迷”。病邪直接入絡，損傷臟腑，此絡即葉桂所謂“臟腑隸下之絡”，多為“陰絡”，從而表現(xiàn)出一系列臟腑絡脈病癥，傳變迅速，病情深重[2]。新冠肺炎病屬中醫(yī)學疫病范疇，感受疫氣是發(fā)病的直接原因，疫氣致病具有發(fā)病急驟、病情危篤；傳染性強，易于流行的共性特點，發(fā)病之后迅速出現(xiàn)肺、心、脾胃、肝等臟腑癥狀，甚至死亡，符合“新病入絡”的病機發(fā)展規(guī)律。

2 感受疫氣，新病入絡，是為病因

中醫(yī)認為，新冠肺炎病因為感受疫戾之氣，具有強烈致病性和傳染性，導致其發(fā)病初起即可“新病入絡”，發(fā)病具有自身特點。

2.1 一氣一病，首重濕毒，直中肺絡

就新冠肺炎臨床所見，無論是發(fā)病初期之輕癥還是后期重癥、危重癥，舌苔偏黃還是偏白，均呈現(xiàn)出舌質(zhì)淡胖齒痕、舌苔厚膩腐壞之濕濁征象。部分患者發(fā)病之初即伴有周身倦怠、納差惡心、便溏便黏等脾虛濕困之癥。王怡菲等[3]研究全國24個省、市、自治區(qū)新冠肺炎診療方案的中醫(yī)病因病機與證素特點，結(jié)果表明濕邪為主要的病理特點，貫穿疾病的始終，濕毒壅肺為本病的核心病機。姜良鐸[4]認為新冠肺炎患者快速出現(xiàn)肺實變，肺中如大水泛濫之勢的主要原因為肺脾氣虛，不能攝津，導致水液外滲，濕邪彌漫。另外，有學者從武漢地區(qū)降雨多、濕度大的氣候特點出發(fā)，認為新冠肺炎的發(fā)病與濕密切相關[5]。然而，單純濕邪不足以引起病情進展如此迅速、病情危重之疫病，必有濕與疫毒之“毒”性相合，而成濕毒疫，乃為新冠疫氣發(fā)病之首因。王玉光[6]認為濕毒為本病核心病機，濕毒可損傷陽氣，或蘊熱化熱，進而肺腸同病，逆?zhèn)餍陌憩F(xiàn)為危重癥。濕毒疫氣侵犯人體，直損肺絡，患者出現(xiàn)發(fā)熱、或不發(fā)熱、咳痰、周身乏力等臨床癥狀，肺部CT影像炎性改變，或新冠病毒核酸檢測陽性等典型表現(xiàn)；舌苔多膩或薄或厚，其色或黃或白；甚者病患胃中穢濁之氣蒸騰于舌，苔如積粉[7]。濕毒疫氣損絡貫穿疾病全程。

2.2 寒熱分化，燥痰瘀生，毒損絡脈

目前，就新冠肺炎病性是為寒、為濕、為熱、為火的爭議較大。諸學者從自身臨床所見做出判斷，并立論進行辨治，取得了一定的臨床效果。然而出現(xiàn)病性差異的原因不外有三：地域因素、病患體質(zhì)因素，以及病情所處不同階段，故而出現(xiàn)寒、濕、熱、火等證，皆統(tǒng)一于濕毒疫氣損絡。潘芳等[8]認為本病病機為濕毒盤踞，可有寒熱從化，易于影響氣機升降，可耗傷正氣、化熱、化毒、夾寒、夾瘀。新冠初感，濕毒為首，濕可夾寒，或濕為陰邪，易傷陽氣，或重濁黏滯，陽氣郁遏，皆可出現(xiàn)寒濕疫氣，臨床以惡寒肢冷、甚則寒戰(zhàn)、苔白厚腐膩或白膩為鑒別要點。若病初濕與熱合，或濕郁化熱(火)，濕毒蘊熱，亦可出現(xiàn)濕熱疫氣，臨床見發(fā)熱面紅、咳嗽痰黏，苔薄黃或黃厚膩。濕毒入絡，損傷肺絡，又濕聚成痰，或疫毒化火，煉液成痰，痰阻肺絡，肺失宣降，則見喘息憋悶，咯吐大量黏凍痰。濕盛燥亦盛，濕邪彌散，津液不能正常氣化輸布，臟腑津液虧虛，表現(xiàn)為肺燥脾濕、燥濕相兼的外在表現(xiàn)[9]，或大腸津虧，燥結(jié)便秘等。另外，疫毒化火，熱灼營血，陰血不足，血行滯澀；或痰濁阻滯致瘀，損傷肺絡，迫血妄行，見喘憋胸悶，皮膚斑疹，舌質(zhì)暗，凝血指標如D-二聚體等升高，甚至有發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血危險[10]。可見，濕毒疫氣可寒化為寒濕疫，或熱化為濕熱疫，又能生痰生瘀、化火化燥，表現(xiàn)為毒性暴烈，絡脈受損。

3 疫毒損絡，移皆有次，是為病機

依據(jù)第七版新冠肺炎診療方案[11]中醫(yī)治療的三期九證，其病機演變規(guī)律大致經(jīng)歷了“新病入絡”“疫毒損絡”“絡虛失養(yǎng)”的過程，病位由肺至脾胃、心、肝、腎等，移皆有次。

3.1 醫(yī)學觀察期：新感疫氣，絡氣失和，表里兩感

新感濕毒疫氣，侵襲體表陽絡，絡氣失和，表現(xiàn)為周身乏力，甚至疼痛；營衛(wèi)失調(diào)，衛(wèi)氣閉郁者出現(xiàn)發(fā)熱，以中、低熱，或午后發(fā)熱，或身熱不揚為主；濕毒疫氣經(jīng)口鼻直接侵襲肺絡，可致肺絡失和，表現(xiàn)為鼻塞、流涕、干咳、少痰、口干等；手太陰肺經(jīng)起于胃，胃與肺以絡相連，故肺絡失和影響胃絡，見腹脹痛、納差、輕微腹瀉等消化道癥狀。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，部分患者有不發(fā)熱而迅速出現(xiàn)肺部癥狀者，或潛伏期未出現(xiàn)肺部癥狀時，已先有脾胃相關癥狀及苔膩[12]。多由于疫毒之氣暴戾，傳變較快，可直接進入臨床期。醫(yī)學觀察期多數(shù)患者出現(xiàn)癥狀時間短、程度輕，經(jīng)治療均可痊愈。

3.2 臨床治療期：濕毒諸邪，痹阻絡脈，動血傳變

新冠肺炎一旦確診，則進入臨床治療期。①輕型、普通型：濕毒侵襲，肺絡痹阻，諸邪內(nèi)生。輕型包括寒濕郁肺、濕熱蘊肺兩證，在發(fā)熱、咳痰、乏力、肌痛的基礎上出現(xiàn)胸悶、憋氣，可兼消化道癥狀的進展，如嘔惡納呆、便溏或大便黏膩不爽。普通型包括濕毒郁肺、寒濕阻肺兩證，憋悶氣促、咳痰等癥進一步加重。濕毒疫氣痹阻肺絡，以咳嗽咯痰、胸悶氣促等肺部癥狀明顯，胸部影像學呈淡薄斑片狀磨玻璃密度影，由局限性、散在分布逐漸融合或伴有實變[13]。濕毒疫氣亢盛，既能生痰生瘀、又可化火化燥，出現(xiàn)痰瘀阻絡，或肺燥脾濕、燥濕相兼之諸癥。張福利等[14]總結(jié)認為濕疫癘氣具有“初病即在肺絡”的病機特性，因此新冠肺炎早期可見痰濕壅盛肺經(jīng)或兼輕度肺絡阻滯之咳嗽有痰、或痰濕阻結(jié)肺絡之干咳少痰，及至后期痰濕夾瘀閉塞肺絡，咳嗽消失，病情進展。可見，輕型和普通型的病機演變?yōu)闈穸厩忠u，肺絡痹阻，諸邪內(nèi)生。此時經(jīng)及時治療，向愈幾率較大。

②重型、危重型：脈絡瘀絀，耗血動血，臟腑傳變。對本身患有糖尿病、心腦血管疾病、其他類型呼吸系統(tǒng)疾病等基礎疾病，或精血虧虛之老年患者而言，一旦感染新冠病毒，常多發(fā)為“絡脈閉塞”之重、危證。臨床重型新冠肺炎分為疫毒閉肺、氣營兩燔兩證，危重型見內(nèi)閉外脫證。此時雙肺密度彌漫性、廣泛性進一步增高，可見“白肺”[13]。疫毒化火，損傷脈絡致瘀；或痰濕阻滯、氣滯血瘀，以出現(xiàn)咯痰帶血、發(fā)斑疹，或吐血、衄血、舌暗紅或見瘀斑等動血征象為主要特點。疫毒之氣損傷肺絡，疫氣隨血播散，損傷全身脈絡，以肺絡為中心，延及脾胃、肝腎、腦，出現(xiàn)諸并發(fā)癥。毒損肝絡，膽汁不循常道而見黃疸；毒損腎絡，水濕泛溢，出現(xiàn)尿少、浮腫；腦絡損傷時，可見煩躁、神昏、譫語等神志異常癥狀。正如七版方案所描述的肺臟、脾臟、肺門淋巴結(jié)、骨髓、心臟、血管、肝臟、膽囊、腎臟、腦、胃等多臟腑受損[15]。發(fā)生臟腑傳變的病機要點在于“久病入絡”，脈絡瘀絀，耗血動血。此時病情危重，預后較差。

3.3 恢復期：正虛邪戀，絡氣虛滯，氣陰兩虛

及至恢復期，邪氣日久傷正，正氣虛弱，或藥用辛散燥烈，耗傷氣陰，均可致正邪相戀，病勢遷延。以氣短乏力、納差、嘔惡、痞滿、便溏、舌淡胖、苔白膩等為主癥者屬肺脾氣虛證，肺脾絡氣虧虛，虛氣留滯，虛實夾雜，氣虛為主[16]。以乏力氣短、口干、納差、低熱、便秘、干咳少痰、舌干少津、脈細或虛無力等為主癥者屬肺胃氣陰兩虛證，疫毒熾盛，耗氣傷陰，氣陰兩虛，絡脈失養(yǎng)[17]。另外，若邪氣熾盛，灼津煉液成痰，亦可在肺脾虛損的基礎上見痰阻氣滯，血行不暢，痰瘀互結(jié)之證，臨床表現(xiàn)為氣短，胸悶胸痛，痰黏滯難咯出，或痰中帶血、舌紫暗或有斑點，苔膩，脈弦澀[18]。此時出現(xiàn)肺纖維化、肺部病灶不易吸收，是絡氣虛滯，虛實夾雜，邪實為主的痰瘀痹阻肺絡證?；謴推诳傄越j中氣血陰陽不足、臟腑百骸失于榮養(yǎng)為主要病機。

4 綜合辨證，防變防傳，是為治則

依據(jù)新冠肺炎各期的主要病機，其治療當以“治絡”為核心，因時、因地、因人綜合辨治。

4.1 分期論治，絡為核心

濕毒疫氣侵襲人體發(fā)為新冠肺炎，從新病入絡→疫毒損絡→絡虛失養(yǎng)的疾病發(fā)展過程始終以絡脈病變?yōu)楹诵?，治當盡早化濕毒、解熱毒、祛瘀毒以通肺絡，圍繞“解毒通絡”綜合辨證施治[19]。醫(yī)學觀察期“新病入絡、絡氣失和”，病位主要在衛(wèi)表和肺系，治療當以祛邪和絡、通調(diào)營衛(wèi)為法，藥用麻黃、桂枝、生姜、細辛、藿香等行氣和絡。臨床治療期輕型、普通型“肺絡痹阻，內(nèi)生諸邪”，常以化濕解毒、祛邪通絡為治療大法，病位主要在肺，藥用薏苡仁、蒼術(shù)、草果、檳榔、葶藶子、橘紅等祛濕利水通絡；重型、危重型“脈絡瘀絀，臟腑傳變”，病位由肺延及脾胃、心、肝、腎等臟腑，治療常在祛邪解毒的基礎上兼涼血活血，藥用生地黃、知母、赤芍、玄參、牡丹皮、連翹、大黃等清營涼血、祛邪解毒通絡[20]。恢復期“耗氣傷陰，絡虛失養(yǎng)”，病位主要在肺和脾胃，臨證治以益氣養(yǎng)陰、補絡通絡為主，藥用黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓或沙參、麥冬、五味子、西洋參等以補為通，可配以藿香、砂仁、丹參、赤芍等理氣活血藥，通補結(jié)合。

4.2 盡早治絡，截斷傳變

疫毒致病，傳變迅速，具有初期侵襲體表陽絡，迅速傳入臟腑陰絡的特點，故以“新病入絡”為病邪傳變途徑。臨床可未見明顯表證即傳至臟腑，治療針對新病入絡，當盡早治絡，截斷傳變。李紅蓉等[21]研究認為，痰、瘀、熱(毒)等病理產(chǎn)物壅滯氣道，損傷血絡，血絡瘀阻，治療的關鍵在于祛除病邪并早期干預阻止疾病發(fā)展，連花清瘟膠囊(顆粒)清瘟解毒，宣肺泄熱的功效正體現(xiàn)了先證用藥，截斷病勢的早期干預思想。研究證實，由麻杏石甘湯合銀翹散組方的連花清瘟膠囊，可明顯改善新冠肺炎患者發(fā)熱、咳嗽、乏力、氣促等癥，減少疾病向重癥發(fā)展的比率[22]。葉氏《臨證指南醫(yī)案》明確提出“用苦辛和芳香，以通絡脈”，辛味藥辛香走竄，能行氣通絡。連花清瘟方中方中麻黃、細辛、藿香、魚腥草、薄荷腦味辛，辛散行氣通絡；金銀花、連翹、板藍根、大黃等清營解毒通絡，氣絡血絡兼顧，佐證了“盡早治絡”在新冠肺炎治療中的重要價值。

4.3 表里同治，奏效乃捷

新冠疫毒侵襲人體，亦可出現(xiàn)輕微表證，由表及里，表證雖不甚明顯，僅出現(xiàn)發(fā)熱惡寒、頭身疼痛等癥，但依據(jù)病邪入侵途徑為體表、口鼻，亦當重視解表。葉天士《溫熱論》言：“溫邪則化熱最速”“若病仍不解，是漸欲入營也?！卑O氣傳變迅速，表現(xiàn)出的臨床表象常滯后于疾病本質(zhì)，故依據(jù)病機變化，在解表之時同時治療里證，既能先安未受邪之地，未病先防；又可先證用藥，既病防變[23]。國家衛(wèi)健委發(fā)布新冠肺炎診療方案第六版、第七版，均對確診病例推薦使用清肺排毒湯[24]。方中麻黃湯、五苓散相配，既能祛寒邪閉阻之表實證，又可利水滲濕，溫陽化氣；麻黃射干湯溫肺化飲，下氣祛痰，配以杏仁，宣降相因，宣肺平喘。另外方中柴胡、半夏、黃芩、生姜組成小柴胡湯的基礎，和解少陽，祛半表半里之邪[25]。全方集解表、祛濕化痰、溫陽利水、和解少陽于一，表里同治，奏效乃捷。

5 小結(jié)

綜上所述，新冠肺炎的發(fā)病、病因、病機均符合“邪氣初期侵襲體表陽絡，迅速傳入臟腑陰絡，病情急驟”(新病入絡)的發(fā)展規(guī)律。濕毒疫氣侵襲人體，隨病情進展，可寒熱分化，或內(nèi)生燥痰瘀邪。疫毒之性暴烈是“新病入絡”發(fā)生的前提條件；“直中肺絡，表里兩感”是“新病入絡”發(fā)病的首要特點；濕、毒、燥、痰、瘀等邪氣痹阻肺絡是新冠疫氣“新病入絡”的必經(jīng)階段；從絡氣失和到脈絡瘀絀，絡脈損傷是新冠疫氣“新病入絡”發(fā)生臟腑傳變的主要途徑；絡氣虛滯，氣陰兩虛是新冠疫氣“新病入絡”病機發(fā)展的必然轉(zhuǎn)歸?？傮w而言，新冠病毒侵襲人體的發(fā)生發(fā)展過程以絡脈為核心，故其治療亦以絡脈為關鍵，分期論治，和絡、通絡、補絡。在“新病入絡”理論的指導下，治絡為核心主要強調(diào)盡早治絡，截斷傳變；表里同治，奏效乃捷。臨床實踐證明，現(xiàn)有的療效較好的方藥均從不同層面體現(xiàn)了對新冠肺炎“新病入絡”病因病機的認識。創(chuàng)新認識新冠肺炎的中醫(yī)病因病機，從“新病入絡”論治，具有一定的實踐指導意義。