王小強(qiáng)，唐慧，李雙陽，白雪，楊思進(jìn)

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000)

腦出血，又稱出血性卒中，是臨床常見的危急重癥，是指非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)血管破裂引起的出血性疾病。對(duì)機(jī)體的病理損傷而言，腦出血病不僅造成血管破裂、出血，更嚴(yán)重的是出血后血液無法快速排出體外，而致顱內(nèi)血腫、血腫周圍水腫形成和顱內(nèi)壓升高，嚴(yán)重時(shí)形成腦疝而使患者死亡[1]。在腦出血復(fù)雜的病理機(jī)制中，由腦出血繼發(fā)性損傷導(dǎo)致的腦水腫貫穿整個(gè)腦出血的危重階段，因其直接壓迫腦組織致缺血、缺氧或形成腦疝[2]，故而腦水腫程度不僅可以反映病人顱內(nèi)壓變化，還可以反映患者病情嚴(yán)重程度[3]。因此，除了手術(shù)清除血腫、重癥監(jiān)護(hù)、功能康復(fù)等治療外，有效地控制腦水腫是緊急治療時(shí)的關(guān)鍵手段[4]。

相較于西醫(yī)藥治療全身水腫與腦水腫而言，中醫(yī)藥具有副作用少、可防可治、三因制宜等優(yōu)勢(shì)。然而，中醫(yī)學(xué)對(duì)水腫的認(rèn)識(shí)，卻多是對(duì)體表水腫體征明顯疾病的理論與用藥經(jīng)驗(yàn)，如《金匱要略·水氣病脈證并治》，因而尚不知中醫(yī)藥治療水腫經(jīng)驗(yàn)是否能適用于腦出血后腦水腫。本文以腦水腫為腦出血治療的切入點(diǎn)，梳理近年來中醫(yī)對(duì)腦出血后腦水腫的新認(rèn)識(shí)，分析本病的微觀玄府病機(jī)，從而探討中醫(yī)“開玄利水”之法在腦出血中的運(yùn)用。

1 腦水腫理論認(rèn)識(shí)

腦出血，屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)病”范疇，其病位在腦，涉及心、肝、脾等多臟腑，病因多與內(nèi)傷積損、情志過極、飲食不節(jié)等有關(guān)，發(fā)病病機(jī)為內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，氣血逆亂，橫竄經(jīng)絡(luò)，直沖犯腦，繼而血瘀腦脈或血溢腦外，病理產(chǎn)物有風(fēng)、火、痰、瘀、虛五端[5]。然而，由于古代醫(yī)學(xué)缺乏影像學(xué)等技術(shù)手段，導(dǎo)致觀察不到腦水腫的存在，故而在中醫(yī)古籍文獻(xiàn)中缺乏對(duì)中風(fēng)病腦水腫病機(jī)的理論認(rèn)識(shí)。進(jìn)入現(xiàn)代，王永炎等[6]提出“隱形水腫”的概念，用以辨析腦水腫、肺水腫等臟器水腫疾病，這對(duì)于分析中風(fēng)后“水毒”及病機(jī)、治法，具有重要學(xué)術(shù)價(jià)值。近年來也有不少學(xué)者展開了對(duì)腦出血腦水腫的理論探索。比如，周仲瑛認(rèn)為本病核心病機(jī)為“瘀熱阻竅”，而腦水腫是由痰瘀所化生，“血積既久，能化為火，亦能化為痰水”[7]。張學(xué)文認(rèn)為病機(jī)關(guān)鍵是血溢腦內(nèi)、水瘀顱腦，血不利則為水，血溢脈外化為水，血溢腦中破壞腦中正常津液代謝，導(dǎo)致津液受阻，瘀于腦中，發(fā)為水腫[8-9]。劉泰等認(rèn)為腦水腫的病理產(chǎn)物為“水”，由于血瘀、痰濁、熱毒阻塞腦絡(luò)，腦中津液輸布失常，停而為水[10]。這些新的認(rèn)識(shí)也為該病“水毒”的病機(jī)辨析提供了理論與經(jīng)驗(yàn)依據(jù)。

2 水毒與玄府病機(jī)分析

《神農(nóng)本草經(jīng)》云：“欲療病，先察其原，先候病機(jī)。”隨著現(xiàn)代影像學(xué)、病理、顯微等技術(shù)的出現(xiàn)，中醫(yī)望診也被賦予了“透視”功能，即可利用透視分析病機(jī)，發(fā)現(xiàn)疾病本質(zhì)。目前有中醫(yī)人思考如何將影像學(xué)技術(shù)引入中醫(yī)理論，重視影像、檢驗(yàn)、顯微等技術(shù)為中醫(yī)藥帶來的科學(xué)指導(dǎo)價(jià)值，然而卻缺乏適配的中醫(yī)理論來指導(dǎo)。因此，從現(xiàn)有中醫(yī)理論中選擇適配的理論或構(gòu)建出新的中醫(yī)理論，來解讀腦出血的臨床表現(xiàn)、檢查報(bào)告與科研成果，進(jìn)而分析腦出血后腦水腫的微觀病機(jī)具有重要意義。

“玄府”是中醫(yī)學(xué)的一個(gè)微觀結(jié)構(gòu)名稱，作為一種遍布機(jī)體的至微至小的結(jié)構(gòu)，即是“氣升降出入的道路、門戶”，具有輔司開闔、流通氣液、滲灌津血等功能[11]。自金元醫(yī)家劉完素對(duì)“微玄府”進(jìn)行論述：“玄府者，謂玄微府也。然玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也”，并提出“若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神不能升降出入故也(《素問玄機(jī)原病式》)”的病機(jī)分析，而后玄府理論的內(nèi)涵被后人不斷擴(kuò)展，即從皮膚玄府、眼科玄府的理論與臨床經(jīng)驗(yàn)，逐漸地推廣到肺病、腎病、腦病等各科，形成了肺玄府、腎玄府、腦玄府等各論。近年來，玄府理論研究也不斷地與微循環(huán)、血腦屏障、淋巴管等“管道”微觀結(jié)構(gòu)的研究成果融匯到一起，被賦予了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)氣息，使得這一中醫(yī)理論能夠從微觀結(jié)構(gòu)視角去辨析多種疑難疾病的病機(jī)、治法和方藥[12]。王明杰教授認(rèn)為多種疾病均會(huì)有玄府郁閉、氣機(jī)受阻的基本病機(jī)，而采用風(fēng)藥、蟲類藥來開通玄府，能夠顯示出良好的臨證療效[13]。玄府理論與影像學(xué)均是對(duì)“物質(zhì)結(jié)構(gòu)”的探知，一是從哲學(xué)理論層面，一是從實(shí)證科學(xué)層面，因此兩者能夠在一定程度上結(jié)合起來。在“水淫玄府與隱性水腫”理論的基礎(chǔ)上[6]，結(jié)合腦出血患者影像學(xué)表現(xiàn)，筆者試從玄府來分析腦出血發(fā)病前、中、后的水毒病機(jī)。

發(fā)病前，患者以“眩暈、肢麻、語澀、短暫性偏身力弱、暈厥發(fā)作”為先兆癥狀[14]，影像學(xué)可能提示顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄[15]、頸動(dòng)脈粥樣硬化、斑塊形成[16]等征象。病因即為內(nèi)傷積損、情志過極、飲食不節(jié)、體態(tài)肥盛等，導(dǎo)致虛、瘀、風(fēng)、火、痰等病理因素產(chǎn)生，而后氣虛不能運(yùn)血，血液瘀滯，繼而營血?dú)饣焕?，血不利則為水，導(dǎo)致水濕郁積，或聚濕成痰凝、瘀血，又反過來阻礙腦內(nèi)玄府、絡(luò)脈之氣血升降出入。腦內(nèi)玄府閉塞、受損或萎縮，脈道失養(yǎng)、硬化而不能修復(fù)或新生，而后氣血無法如常運(yùn)入髓海，出現(xiàn)眩暈、肢麻、語澀等先兆癥狀。因而玄府、脈道積損日漸便表現(xiàn)出顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄、粥樣硬化與斑塊形成。正如河流之堤壩年久失修保固一般，一次洪流便能使堤壩決口，或形成堰塞湖。在此病機(jī)中，痰郁火熱內(nèi)生，陰虛不能制陽，兼情志過極，肝陽化風(fēng)便是導(dǎo)致血溢脈外的誘發(fā)原因——“洪流”。即《臨證指南醫(yī)案·中風(fēng)》所云：“風(fēng)木過動(dòng)，中土受戕，不能御其所勝，飲食變痰，或風(fēng)陽上僭，痰火阻竅，神識(shí)不清。”

發(fā)病以“猝然起病、口舌歪斜、言語含混、肢體偏癱、面紅身熱、躁動(dòng)不寧、嘔吐頻作、呼吸急促、喉中痰鳴、大便秘結(jié)，甚則昏不識(shí)人、四肢抽搐等”為主癥[17]，影像學(xué)能發(fā)現(xiàn)圓形或卵圓形均勻高密度血腫、血腫周圍水腫帶和占位效應(yīng)、血液破入腦室等征象。此時(shí)病機(jī)為內(nèi)風(fēng)旋動(dòng)，氣血逆亂，橫竄經(jīng)脈，蒙蔽清竅，直沖犯腦，而致血溢脈外，神明不清[5]。因存在“血溢脈外”之征象，便可依拒“孫絡(luò)水溢，則經(jīng)有留血(《素問·調(diào)經(jīng)論》)”“瘀則液外滲，則成水也(《證治準(zhǔn)繩》)”“瘀血既久，化為痰水(《血證論》)”等理論，來論述腦出血后存在“水”之病理因素及病機(jī)。首先，依據(jù)此期腦內(nèi)血腫及其占位效應(yīng)、腦細(xì)胞凋亡及血腦屏障破壞等因素會(huì)導(dǎo)致細(xì)胞毒性水腫和血管源性水腫[3]，腦出血數(shù)小時(shí)后發(fā)生腦水腫，數(shù)天后到達(dá)水腫高峰，康復(fù)后腦組織成為軟化灶等病理表現(xiàn)，便能在中醫(yī)學(xué)術(shù)上稱腦內(nèi)的瘀水為“水毒”。因?yàn)樗疽环矫鏁?huì)直接破壞腦內(nèi)玄府、脈道及至髓海，水濕痰瘀郁而化熱，煉物為水；另一方面，壓迫作用會(huì)阻礙血腫外圍氣液循環(huán)，玄府氣化不利，津液內(nèi)停而為水。其次，參考劉完素從玄府辨析中風(fēng)病機(jī)，即《黃帝素問宣明論方》言：“癱瘓中風(fēng)，皆因火熱耗損血液，玄府閉塞，不能浸潤，金受火郁，不能發(fā)聲，經(jīng)云肺主聲”，認(rèn)為火熱耗損血液會(huì)導(dǎo)致玄府的閉塞，卻忽視了“血溢脈外，瘀而化水”，水瘀與火熱郁結(jié)在一起，還會(huì)破壞玄府、脈道之病機(jī)。最后，綜合近年來學(xué)者從玄府辨析腦出血的認(rèn)識(shí)。比如，王永炎認(rèn)為腦血管破裂導(dǎo)致水液流動(dòng)、輸布發(fā)生障礙，血中津液外滲，瘀滯玄府，形成水淫腦之玄府，水積漸多，積而成濁，滲灌腦之玄府，引起急性期腦水腫[18]；何金明等認(rèn)為在腦內(nèi)高壓狀態(tài)下，營衛(wèi)、氣津內(nèi)外交流失司，造成衛(wèi)氣難以入內(nèi)幫助血液運(yùn)行，營津過度外泄，形成水溢四傍，瘀血駐留的水淫腦之玄府，濁毒損腦的基本病機(jī)[19]；白雪等認(rèn)為氣機(jī)逆亂是引發(fā)中風(fēng)病的始動(dòng)因素，玄府失司、開闔失常是中風(fēng)病的基本病機(jī)，水瘀內(nèi)停、玄府郁閉是導(dǎo)致后期病情加重的重要因素[20]。故而，此期玄府病機(jī)可歸納為瘀熱郁結(jié)，水淫玄府，氣血、津液、神機(jī)受阻。

康復(fù)后，可能會(huì)遺留“偏癱、失語、肢體麻木、吞咽困難”等癥狀[21]，影像學(xué)提示腦軟化灶形成，即腦組織壞死軟化，腦脊液充填，形成囊性軟化灶。病機(jī)即為髓海(腦出血灶局部腦組織)連同原有經(jīng)絡(luò)、玄府壞死，修復(fù)后的新生血管等組織僅能運(yùn)行氣血、津液，已不在具備傳達(dá)神機(jī)的功能。

3 開玄利水與證治

腦出血后腦水腫的治療既離不開病機(jī)分析，也離不開辨證論治。腦水腫貫穿于腦出血后整個(gè)危重時(shí)期，而腦出血病歸屬于中風(fēng)病范疇，因此腦出血后腦水腫的證治便與“出血性中風(fēng)病”相一致，可予以肝陽暴亢證、風(fēng)火上擾證、痰熱腑實(shí)證、風(fēng)痰上擾證、陰虛風(fēng)動(dòng)證、痰熱內(nèi)閉清竅證、痰濕蒙塞清竅證、元?dú)鈹∶撟C、氣虛血瘀證等辨證與治法[22]。除了辨證論治、三因制宜，結(jié)合“瘀熱郁結(jié)，水淫玄府，氣血、津液、神機(jī)受阻”的玄府病機(jī)，可擬定開玄利水治法，即開通腦內(nèi)玄府，使水、瘀、熱邪能通過開放的玄府竅道快速排出腦外，避免內(nèi)生之邪郁積在腦內(nèi)。玄府作為氣、液的基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)，開通玄府便意味著能對(duì)氣和氣機(jī)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而推動(dòng)人體內(nèi)水液的代謝。開玄利水法以中藥調(diào)控人體之氣升降出入的開關(guān)結(jié)構(gòu)，從而改變氣運(yùn)行時(shí)阻塞狀態(tài)，進(jìn)而使水得以氣化。這樣的治法思路也與部分中醫(yī)條文相一致，如《景岳全書》言：“故凡治腫者必先治水，治水者必先治氣，若氣不能化，則水必不利也”，又《醫(yī)學(xué)實(shí)在易》曰：“水氣同源不必分……氣滯水亦滯，氣行水亦行”。

開玄利水法雖是針對(duì)于玄府郁閉、水毒內(nèi)停之病機(jī)而設(shè)，但是“開玄法”卻是一廣闊的治法思路，包含著辨病直接開玄(風(fēng)藥、蟲類藥、芳香開竅藥等直接開放玄府)與辨證間接開玄(活血化瘀藥、祛風(fēng)化濕藥、補(bǔ)益藥等通過去除病理因素間接開放玄府)兩種思路。故而，開通腦之玄府能夠成為治療中風(fēng)急性期腦水腫時(shí)，在微觀層面上的病機(jī)分析與治法指導(dǎo)方法。舉例而言，梁艷[23]自擬益氣利水方(黃芪、茯苓、豬苓、桂枝、丹參、澤瀉、白術(shù)、紅花)治療顱腦損傷后腦水腫患者；李敏捷等[24]采用桃核承氣湯(桃仁、大黃、桂枝、炙甘草、茯苓、澤蘭、枳殼、薏苡仁、牛膝、當(dāng)歸尾)結(jié)合甘露醇治療高血壓性腦出血急性期腦水腫；韓冠先等[25]采用五苓逐瘀湯(豬苓、茯苓、生白術(shù)、桂枝、澤瀉、赤芍、益母草、生石膏、芒硝、大黃、甘草)聯(lián)合西醫(yī)脫水治療腦出血急性期患者，均顯示此類組方可減輕腦出血急性期患者腦水腫，加快血腫吸收，具有良好臨床及預(yù)后療效。而上述處方中也體現(xiàn)出了開通玄府的用藥特征，即以風(fēng)藥(桂枝)直接開通玄府，以活血化瘀藥、利水消腫藥、通腑泄熱藥間接開通玄府，從而取得增效作用。

綜上，腦出血病經(jīng)辨證論治予以活血化瘀、化痰熄風(fēng)、開竅醒神等治療后，結(jié)合病機(jī)分析輔以開玄利水法，腦內(nèi)“郁阻”狀態(tài)解除，能使腦內(nèi)瘀血、氣滯、水毒等因素得以減少，營衛(wèi)、氣血、津液、神機(jī)暢達(dá)，患者血管新生能力、神經(jīng)康復(fù)能力得以提高。