孫書云，蘇文革

慢性心力衰竭是多種心血管疾病發(fā)展的嚴(yán)重階段。隨著病情的不斷發(fā)展，最終導(dǎo)致心室泵衰竭，極大危害人體健康，給病人帶來嚴(yán)重的精神心理障礙[1]。流行病學(xué)研究顯示，我國(guó)2.9億例心血管病病人中，約500萬例為慢性心力衰竭病人[2]。有研究顯示，慢性心力衰竭病人焦慮、抑郁發(fā)病率為40.1%，且與心力衰竭嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3]，而焦慮、抑郁病人慢性心力衰竭發(fā)病率是正常人群的4～5倍[4]。慢性心力衰竭纏綿難愈，且預(yù)后差，病人常需要反復(fù)入院及長(zhǎng)期服藥，而某些抗焦慮、抑郁藥物毒副作用強(qiáng)，可能加重心臟基礎(chǔ)疾病，從而限制臨床應(yīng)用[5]。中醫(yī)藥治療該病獨(dú)具優(yōu)勢(shì)及特色，且不良反應(yīng)少?，F(xiàn)將慢性心力衰竭合并焦慮、抑郁障礙的中醫(yī)治療進(jìn)展綜述如下，為進(jìn)一步的臨床工作提供參考。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)無心力衰竭病名，根據(jù)病人臨床癥狀，屬“喘證”“水腫”等范疇。心力衰竭病位在心，病因主要為外感六淫、內(nèi)傷情志、體勞過度、飲食不節(jié)、他臟傳變等，病機(jī)以心氣陽虧虛為本，血瘀、痰飲為標(biāo)。焦慮抑郁屬中醫(yī)“郁證”范疇，其病位在肝，與心、脾密切相關(guān)。總的病因?yàn)榍橹緝?nèi)傷、臟氣抑郁?；静C(jī)為氣機(jī)郁滯，初多實(shí)，日久心、肝、脾、腎虧虛，虛實(shí)夾雜。

《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主，精神之所舍也”?！靶闹餮}而藏神”是指心除了能推動(dòng)血液正常循行于脈管內(nèi)，對(duì)人體的精神意識(shí)及思維活動(dòng)具有主宰作用。故“血脈之官”與“神明之官”二者先后致病并相互影響。《素問·六元正紀(jì)大論》曰：“心氣虧虛，則心神動(dòng)搖，易恐善驚”；《靈樞·邪氣藏府病形》云：“愁憂恐懼則傷心”，《丹溪心法·六郁》云：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁”。由此可見，慢性心力衰竭合并焦慮、抑郁障礙，二者合病，病機(jī)總屬形神俱損，以心脈所傷、神機(jī)失用為主。

2 辨證論治

辨證論治是中醫(yī)理論的精髓，四診合參，辨證論治，根據(jù)不同病機(jī)證候，探討疾病不同證候特點(diǎn)，采用適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，才能法得證治，效如桴鼓。石麗艷等[6]認(rèn)為慢性心力衰竭合并抑郁的基本病機(jī)是陽虛氣郁，以溫陽理氣為治療大法，且臨床試驗(yàn)證明溫陽理氣類方藥可改善病人臨床癥狀及中醫(yī)證候，為該病提供新的中醫(yī)辨證思路。廖志山等[7]認(rèn)為，心力衰竭致使焦慮抑郁，主要由肝氣郁結(jié)不暢引起，因此臨床以疏肝解郁為主，可有效改善病人焦慮、抑郁癥狀及遠(yuǎn)期預(yù)后，降低焦慮自評(píng)量表、抑郁自評(píng)量表評(píng)分，并提高病人射血分?jǐn)?shù)，增加運(yùn)動(dòng)耐力。李萍等[8]認(rèn)為慢性心力衰竭合并郁病的發(fā)生、發(fā)展與肺氣虛密切相關(guān)，故以補(bǔ)肺開郁為基本治法，方選益氣瀉肺方改善病人臨床癥狀，降低抑郁評(píng)分療效顯著，其辨證思路值得臨床推廣。廖易等[9]認(rèn)為慢性心力衰竭伴抑郁，治宜疏肝解郁、利水化瘀，將170例符合標(biāo)準(zhǔn)的病人隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予常規(guī)西藥治療，治療組加用疏肝利水中藥茯苓、白術(shù)、合歡花、白芍、丹參、制附子、葶藶子、香附等輔助治療，治療3個(gè)月后治療組中醫(yī)證候積分、抑郁評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，生活質(zhì)量提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 臨床治療

3.1 經(jīng)方 經(jīng)方為漢代以前經(jīng)典醫(yī)藥著作記載的方劑，以經(jīng)典處方為特色，現(xiàn)包括各代醫(yī)家總結(jié)的具有臨床療效的“經(jīng)驗(yàn)之方”。經(jīng)方的醫(yī)學(xué)體系至今仍為廣大醫(yī)家推崇并應(yīng)用于疾病的治療。王太吉[10]采用開心散治療心脾兩虛型慢性心力衰竭合并抑郁，并將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的60例病人分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，試驗(yàn)組在對(duì)照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用開心散，結(jié)果顯示試驗(yàn)組明尼蘇達(dá)心力衰竭生活質(zhì)量評(píng)分及抑郁自評(píng)量表評(píng)分較對(duì)照組明顯下降，心功能明顯改善。覃夢(mèng)珍等[11]采用加味滋水清肝飲治療陰虛內(nèi)熱型慢性心力衰竭合并焦慮抑郁，結(jié)果顯示加味滋水清肝飲能顯著降低慢性心力衰竭病人焦慮、抑郁及中醫(yī)證候評(píng)分。梁越鳳等[12]采用逍遙散治療肝郁脾虛型慢性心力衰竭合并抑郁，觀察對(duì)相關(guān)指標(biāo)的影響，結(jié)果顯示逍遙散組漢密爾頓抑郁量表(HAMD)評(píng)分、N末端B型鈉尿肽原水平及半年內(nèi)因心力衰竭再入院率明顯低于對(duì)照組，治療總有效率、左室射血分?jǐn)?shù)高于對(duì)照組，表明逍遙散能明顯改善慢性心力衰竭合并抑郁病人臨床癥狀和預(yù)后。

3.2 自擬方 現(xiàn)代諸多醫(yī)家在中醫(yī)經(jīng)方、合方基礎(chǔ)上，勤求古訓(xùn)，博采眾方，并善于總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)，辨證加減，靈活搭配藥物，應(yīng)用于本病治療。王公利[13]將慢性心力衰竭伴抑郁狀態(tài)病人分為治療組和對(duì)照組，各30例，對(duì)照組給予抗心力衰竭常規(guī)治療，治療組加服解郁顆粒，結(jié)果表明治療組在心功能改善方面優(yōu)于對(duì)照組，兩組情緒狀態(tài)改善方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。蔣趙琳[14]將慢性收縮性心力衰竭伴抑郁障礙病人68例隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，對(duì)照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用氟哌噻噸美利曲辛片(黛力新)抗抑郁，治療組加用雙心湯，結(jié)果表明雙心湯能有效增強(qiáng)病人心肌收縮力，改善心力衰竭癥狀及抑郁狀態(tài)，提高心臟射血分?jǐn)?shù)。郭美珠等[15]將60例老年慢性心力衰竭合并抑郁癥病人隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組，各30例，對(duì)照組給予抗心力衰竭治療加服舍曲林，治療組加服強(qiáng)心解郁湯，結(jié)果顯示治療組在改善老年慢性心力衰竭病人抑郁癥狀、提高心功能方面均優(yōu)于對(duì)照組。

4 雙心醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的本病論治

“雙心醫(yī)學(xué)”是以心為基礎(chǔ)，研究心血管疾病與精神心理障礙之間關(guān)系、互相影響的一門新興交叉學(xué)科[16]?！半p心疾病”包括慢性心力衰竭在內(nèi)的慢性心臟病和焦慮抑郁障礙等情志病兩方面。中醫(yī)學(xué)治療“雙心疾病”有著豐富的理論及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)從臟腑辨證治療、針灸、中醫(yī)康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法、五行音樂療法及中醫(yī)心理療法方面論述，從“形神一體”整體觀念出發(fā)，辨證論治。

4.1 從五臟論治雙心

4.1.1 從心肝論治 肝藏血而主疏泄，調(diào)暢一身之氣，心主血脈、主神明，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為心情低落、抑郁、胸部滿悶、失眠等由于肝氣郁滯，肝失調(diào)達(dá)，累及心主血脈的功能，引發(fā)或加重心力衰竭，可謂“人憂愁思慮即傷心”?！把}之心”和“神明之心”病理互損導(dǎo)致心力衰竭和郁證相互影響或轉(zhuǎn)化，即雙心同病。心力衰竭合并焦慮抑郁病人常存在肝郁氣行不暢的因素，氣機(jī)失調(diào)而心脈受阻，而氣和血是調(diào)節(jié)情志的根本，因此，調(diào)肝養(yǎng)心在雙心疾病的治療中尤為關(guān)鍵。臨床實(shí)踐中，疏肝解郁、調(diào)理氣血法應(yīng)用較多。宋旸等[17]以調(diào)氣活血法，運(yùn)用血府逐瘀湯與半夏厚樸湯治療雙心疾病屬肝郁脾虛、心脈閉阻者，效果明顯；顏紅主任獨(dú)創(chuàng)“氣郁傷神”理論[18]，從心肝兩臟出發(fā)，自擬養(yǎng)心安神湯以“解郁安神、寬胸散結(jié)”，治療情志不遂所致憋喘、氣短、胸悶等心力衰竭癥狀的病人，雙心同治；姚祖培教授從心肝兩臟辨證論治“雙心”疾病，以疏肝養(yǎng)心為根本大法，認(rèn)為木郁達(dá)之，氣行則血脈調(diào)暢，心神得養(yǎng)，則“雙心”安康，并指出臨床工作中需重視慢性心力衰竭病人精神心理狀況，及時(shí)排查此類疾病，盡量滿足病人心理需要，以利于臨床癥狀的改善[19]。上述研究均證實(shí)從心肝理論論治心力衰竭合并焦慮抑郁對(duì)臨床診療具有重要價(jià)值。

4.1.2 從心脾論治 心主血脈與神志，且兩者密切相關(guān)?！鹅`柩·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》云：“血者，神氣也”，《靈樞·本神》亦說：“心藏脈，脈舍神”，可見心神依賴心血滋養(yǎng)，血液是心神活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。脾主運(yùn)化水谷，為氣血生化之源。中醫(yī)理論認(rèn)為心是血液運(yùn)化的統(tǒng)帥并且在脾中化生，而血?dú)庹撸碇?，心與脾共同參與血液運(yùn)行和生成，與神志功能關(guān)系密切。心與脾是五行中“母子”關(guān)系。心力衰竭久不愈，母病及子，脾臟受累，加之病程纏綿，病人易憂愁思慮，形成心脾兩虛證候，心脾兩臟功能失調(diào)，氣血虧損而影響神志活動(dòng)，多發(fā)為郁證。臨床多采用健脾益氣、養(yǎng)心安神之法，代表方劑歸脾湯，達(dá)到心脾同治的目的[20-21]。王艷玲等[22]認(rèn)為歸脾湯既能緩解心脾兩虛型心臟疾病病人不適癥狀，又能調(diào)節(jié)不良情緒，是治療心脾兩虛型雙心疾病的代表方。孫媛[23]多從健脾胃、調(diào)營(yíng)衛(wèi)論治心病合并郁證屬氣血虧虛者，代表方為桂枝湯、小建中湯、炙甘草湯等，發(fā)現(xiàn)通過調(diào)理脾臟可改善脾虛和郁證所致失眠，從而減輕病人心臟癥狀，實(shí)現(xiàn)健脾臟、養(yǎng)心臟。

4.1.3 從心腎論治 中醫(yī)學(xué)從心腎兩臟論治疾病有豐富的記載[24]?！端貑枴の迮K生成篇》中“心之合脈也，其榮色也，其主腎也”?！肚Ы鸱健分小靶恼?，火也，腎者，水也”?；凇靶哪I相交，水火相濟(jì)”理論，心火下以溫腎水，腎水又上濟(jì)于心火，以保障陰陽、水火升降調(diào)和。心力衰竭病人多為年老或久病之人且病程較長(zhǎng)，故多數(shù)以腎氣虧虛、陰陽失調(diào)為本，臨床表現(xiàn)為煩躁抑郁、失眠多夢(mèng)、心悸、胸悶、憋喘等。治療中多以滋陰降火、交通心腎為主。林飛等[25]研究發(fā)現(xiàn)，采用交泰丸合黃連阿膠湯治療心腎不交的雙心疾病療效顯著，能有效改善病人臨床癥狀及中醫(yī)證候。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎滋陰藥方如六味地黃丸、天王補(bǔ)心丹等可保護(hù)心肌內(nèi)皮細(xì)胞[26-27]，從而達(dá)到保護(hù)心臟的目的。井慧如等[28]采用交泰丸合酸棗仁湯加減治療心腎不交型抑郁癥，結(jié)果顯示可顯著改善病人焦慮抑郁狀態(tài)及睡眠質(zhì)量。

4.1.4 從心肺論治 肺朝百脈，主氣、司呼吸，貫心脈而行氣血，心主血脈功能正常需要肺的輔佐，氣之輸布亦需以血液為載體，故氣血運(yùn)行與心肺密切相關(guān)，心肺協(xié)調(diào)則氣血循環(huán)自如，才能有效保障機(jī)體臟腑組織的新陳代謝[29]。中醫(yī)學(xué)有肺臟影響心臟功能及情緒方面的研究?！夺t(yī)學(xué)集成》記載：“心系于肺，肺為華蓋，統(tǒng)攝大內(nèi)，肺氣清則心安，肺氣擾則心跳”?！毒霸廊珪るs證謨》指出：“夫五臟之神，皆稟于心，故憂生于心，肺必應(yīng)之”。清代費(fèi)伯雄《醫(yī)醇賸義》指出：“憂傷肺，肺初不知憂也。心知其可憂，而憂之太過，肺傷心亦傷也”。故臨床實(shí)踐應(yīng)注重心肺同調(diào)治療心力衰竭病合并焦慮抑郁障礙。治療原則不外乎補(bǔ)肺養(yǎng)心、調(diào)氣和血。唐竹君[30]運(yùn)用補(bǔ)肺養(yǎng)心湯治療心肺氣虛兼血瘀型心力衰竭合并焦慮，結(jié)果顯示治療后病人心力衰竭癥狀及焦慮情緒均得到改善。劉玉潔教授[31]采用升陷湯合桂枝甘草湯以補(bǔ)肺氣不足，補(bǔ)肺氣以復(fù)心陽治療雙心疾病。心肺同調(diào)治療郁證均有相關(guān)記載，根據(jù)生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)治療雙心疾病，具有較好的療效。

4.2 針刺治療 有研究表明，針刺能有效調(diào)節(jié)心血管中樞活動(dòng)和自主神經(jīng)功能[32]，并改善心力衰竭病人心肌缺血情況，調(diào)理情志。有研究顯示，針刺對(duì)緩解不穩(wěn)定型心絞痛病人臨床癥狀、改善心電圖等具有較好的作用[33]。選穴方面，多選用具有養(yǎng)心安神、疏肝理氣作用的穴位，如內(nèi)關(guān)、百會(huì)、三陰交、心俞、神門為主穴[34]，并辨證論治，隨證配穴。針刺治療慢性心臟病合并焦慮抑郁障礙研究較少，單獨(dú)報(bào)道較多。有研究發(fā)現(xiàn)，針刺內(nèi)關(guān)穴可調(diào)節(jié)血液一氧化氮水平，抑制血管痙攣，減少心肌缺血和焦慮抑郁發(fā)生[35]。一項(xiàng)Meta分析結(jié)果顯示，解郁通腑針刺法能有效改善情緒病病人焦慮程度、抑郁狀態(tài)及相關(guān)癥狀[36]。相關(guān)研究顯示，針刺通過調(diào)節(jié)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)、自主神經(jīng)功能及調(diào)節(jié)機(jī)體炎癥反應(yīng)，發(fā)揮保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞作用，從而減少心血管事件和精神障礙的發(fā)生[37]。針灸療法治療慢性心力衰竭合并焦慮抑郁具有廣闊的發(fā)展前景[38]，同時(shí)拓寬了雙心疾病的中醫(yī)臨床診療思路。

4.3 心理療法 中醫(yī)自古有關(guān)于心理療法、情志疏導(dǎo)的記載?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》[39]中有移情移性、情志相勝等。通過情志疏導(dǎo)可調(diào)暢一身之氣機(jī)，氣血暢通，陰陽調(diào)和，則病痛得愈。心理(精神療法)治療雙心疾病具有重要進(jìn)展。古代醫(yī)家根據(jù)經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出多種有效的心理療法，如精神內(nèi)守法、說理開導(dǎo)法、移精變氣法、導(dǎo)引吐納法、暗示解惑法、道家認(rèn)知療法等。有研究表明，心理療法干預(yù)慢性心力衰竭合并焦慮抑郁障礙，能顯著改善病人情緒狀態(tài)，尤其對(duì)情緒障礙程度較輕的病人心理干預(yù)療效明顯。一項(xiàng)探討常規(guī)抗心力衰竭藥物地高辛與非藥物心理干預(yù)療法對(duì)慢性心力衰竭病人療效影響的研究顯示，兩種治療方式均能提高病人左室射血分?jǐn)?shù)，但非藥物治療組6 min步行距離和焦慮、抑郁癥狀改善優(yōu)于地高辛組[40]。曹銳紅[41]臨床研究表明，慢性心力衰竭病人需進(jìn)行精神心理問題篩查，合并焦慮抑郁病人給予心理疏導(dǎo)與治療能明顯改善心功能及生活質(zhì)量。周佳佳[42]研究表明，中醫(yī)五音療法可疏肝理氣、安神定志，可一定程度引起人體心理快感，從而緩解心力衰竭病人焦慮情緒等不良狀態(tài)。中醫(yī)心理學(xué)中，音樂調(diào)治身心歷史悠久，《史記·樂書》云：“音樂者，動(dòng)蕩血脈，通流精神而和正心也”，也有“五音療疾、身心同治”的記載。間接證明心理療法治療心力衰竭伴有焦慮抑郁具有重要的臨床意義。

4.4 心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)療法 近年來提出的心臟康復(fù)對(duì)慢性心臟病及情志病均發(fā)揮重要的作用，心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)是以采取有益于病人身心功能恢復(fù)的運(yùn)動(dòng)及訓(xùn)練手段為核心，以改善病人生活方式、怡情養(yǎng)性、形神共調(diào)為目的，從而延緩或逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展[43-44]。常見的運(yùn)動(dòng)方式包括太極拳、八段錦、易筋經(jīng)、五禽戲等。適度的康復(fù)運(yùn)動(dòng)療法可使心臟獲益已初步得到證實(shí)[45]。一項(xiàng)Meta分析顯示，運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練除能降低心力衰竭病人病死率和再入院率外，還能提高生存質(zhì)量[46]。Isaksen等[47]發(fā)現(xiàn)，給予心力衰竭病人規(guī)律適度的有氧訓(xùn)練后，病人運(yùn)動(dòng)耐量明顯提高，焦慮抑郁狀態(tài)明顯改善。一項(xiàng)Meta分析表明，氣功、太極拳和易筋經(jīng)等傳統(tǒng)運(yùn)動(dòng)方式可使心血管病病人受益，同時(shí)改善癥狀及情緒[48]。越來越多研究證明，心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)可改善心力衰竭病人臨床癥狀，提高心功能，減少焦慮抑郁情緒產(chǎn)生。2013年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)基金會(huì)/美國(guó)心臟學(xué)會(huì)心力衰竭管理指南已將心臟康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練作為慢性心力衰竭病人非藥物治療的ⅠA類推薦。中醫(yī)心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)處于不斷探索及發(fā)展的階段，運(yùn)動(dòng)處方的標(biāo)準(zhǔn)化、理論的系統(tǒng)化及相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估勢(shì)在必行，以更好地應(yīng)用于心血管疾病及情志病的治療。

5 小 結(jié)

近年來，中醫(yī)治療慢性心力衰竭合并焦慮、抑郁取得一定的進(jìn)展，但情志病對(duì)心臟病的影響及二者共同致病機(jī)制尚不明確，且單純西醫(yī)治療已不能滿足臨床需要，現(xiàn)整理了大量的文獻(xiàn)資料進(jìn)行廣泛而深入的挖掘，歸納總結(jié)中醫(yī)基礎(chǔ)理論及治療方法，分別從中醫(yī)辨證治療、中醫(yī)經(jīng)方、自擬方、雙心療法、針刺、心理干預(yù)及心臟康復(fù)方面進(jìn)行論述，強(qiáng)調(diào)雙心同調(diào)，形神共治，有助于明確心血管疾病與精神心理障礙的關(guān)系，為慢性心力衰竭合并焦慮、抑郁障礙的臨床診療提供參考依據(jù)。