亢秀紅 張立宏 王穎超 于 眉 翟曉輝 朱海莉 李 玲▲

1.北京航天總醫(yī)院中醫(yī)科，北京 100008；2.北京中醫(yī)醫(yī)院順義醫(yī)院脾胃病科，北京 101300

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種病因不明的慢性炎癥性腸病，在成年期最常發(fā)作。大多數(shù)UC患者的病程為輕度至中度，分為活動期和緩解期。西醫(yī)治療原則是分期、分度、分階段選用不同的治療方案，以快速誘導(dǎo)緩解為主要目標(biāo)。目前治療UC的藥物包括口服和直腸5-氨基水楊酸（5-ASA）、硫唑嘌呤、靶向腫瘤壞死因子（TNF）和整合蛋白的生物制劑以及Janus激酶抑制劑等[1]。即使采用藥物療法，也有高達(dá)15%的患者需要進行手術(shù)治療，以緩解癥狀或減少不典型增生的疾病并發(fā)癥[2]。目前UC治療中存在容易復(fù)發(fā)以及長期維持治療產(chǎn)生的藥物不良反應(yīng)等問題[3-4]。中醫(yī)藥療法在UC的治療中顯示了一定的療效[5-7]。本病病因復(fù)雜，病機涉及風(fēng)寒濕熱、脾胃損傷、肝脾不和，脾腎虛損等。本文圍繞本病脾虛濕盛兼瘀血的核心病機，闡釋此病機的成因、癥狀表現(xiàn)及健脾清化祛瘀治法在治療UC中的應(yīng)用。

1 審證求因，明悉病機

1.1 脾虛為本，濕邪為標(biāo)，虛實夾雜

素體脾氣虛弱是UC的發(fā)病基礎(chǔ)。UC的發(fā)病多在脾胃虛弱的基礎(chǔ)上感受外邪、飲食不節(jié)或憂思過度，使脾氣受損加重。脾是人體“先天之本，氣血生化之源”。脾氣充足者正氣足，脾氣不足，則水谷不化，留滯中焦，久則濕邪不能運化。若濕氣流于腸腑，則清濁不分，引起泄瀉。脾氣虛則固攝無力，使腸道中膏脂不固，下利為膿。《景岳全書·痢疾》云：“今之凡患瀉痢者則以五內(nèi)受傷，脂膏不固，故剝而下。”脾氣虛則氣血生化無源，長期脾虛則易氣血兩虛，引起乏力、氣短、心悸、失眠等癥狀?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，環(huán)磷酰胺結(jié)腸炎模型小鼠存在著腸道分泌性免疫球蛋白（sIgA）濃度不足的情況，使用健脾中藥可提高其濃度，改善腸道免疫屏障功能[8]。另有研究證明，脾虛大鼠NK細(xì)胞、IFN-γ、CD4+的表達(dá)明顯下降，表明其抗感染能力及免疫調(diào)節(jié)能力明顯減弱[9]。

中醫(yī)認(rèn)為“濕盛則濡瀉”“無濕不成瀉”，在UC的發(fā)病中存在濕邪。濕的來源包括外感和內(nèi)傷兩個方面。第一方面感受外在濕氣。脾屬土，喜歡干燥的氣候，若外界濕邪偏盛，則脾土困扼，不能升清降濁，水液與食物不分即產(chǎn)生泄瀉。第二方面的因素是內(nèi)傷。包括飲食不節(jié)，嗜食辛辣、生冷、酒肉，損傷脾胃；情志不暢，肝病傳脾，脾虛生濕；陽氣不足，不能腐熟水谷，而生寒泄等。

脾虛為本，濕邪為標(biāo)，形成了虛實夾雜的證候特點。在臨床中辨別虛實以及虛實的多少是辨證的關(guān)鍵，可從癥狀及形體脈象來辨別。①從癥狀辨別虛實：UC的常見癥狀有腹痛、便膿血、里急后重。腹痛：脹滿拒按是實證，喜揉喜按，腹痛綿綿為虛證；便膿血：膿血稠黏，至圊便不出為實，泄瀉急切，便膿血日久為虛；里急后重：大便急切，未瀉而后重，瀉后后重可減輕，但之后又發(fā)作為實，大便滑出，已瀉而仍后重不減輕，甚至加重為虛。②從形體脈象辨虛實：形體強壯，脈實大弦長是實，形體薄弱，脈緩沉細(xì)弱是虛。

1.2 濕熱蘊腸，虛寒內(nèi)生，寒熱失調(diào)

大腸濕熱是UC活動期的常見病機[3]?！兜は姆āち〖病芬嗵岢隽〖病敖詽駸釣楸尽?。外感濕熱之邪或本為脾氣虛弱，濕邪中阻，濕郁化熱或嗜食肥甘厚膩，飲酒無度，內(nèi)蘊脾胃而致濕熱。濕熱下注，阻礙氣機，大腸傳導(dǎo)失司，清濁不別，水液下趨，則腹瀉、腹痛。濕熱內(nèi)蘊，損傷腸絡(luò)，瘀熱互結(jié)，則里急后重、肛門下墜、下痢膿血?！痘钊藭分忻枋觯骸皾穸練馐t下利腹痛，大便如膿血，或如爛肉汁也……濕熱甚則自化腐爛”。

但本病患者因素體脾胃不足，脾虛易從寒化，引起脾陽受損，久病可傷及腎陽，出現(xiàn)脾腎陽虛，虛寒內(nèi)生。陰氣偏盛陽氣受損，致脾運失健、升降失調(diào)、清濁不分、中陽遏阻[9]。

故寒熱錯雜是UC突出的病機特點。濕熱蘊腸，虛寒內(nèi)生，出現(xiàn)寒熱錯雜之象，臨床表現(xiàn)為腹瀉，黏液白凍，遇寒或食生冷海鮮加重，肛門灼熱，舌紅而苔薄黃膩。寒熱的辨別亦可從癥狀辨別，腹痛：腹痛灼熱，時輕時重為熱，腹痛拘急，得溫痛減為寒；便赤白膿血：便血者多為熱，便膿者多為寒；里急后重：大便急切，但不能便出為熱，大便滑出，泄痢不止為寒。從整體脈象可辨寒熱：心煩喜飲，畏熱，小便赤澀，脈數(shù)而滑是熱；畏寒肢冷，小便清長，脈緩沉弦是寒。

1.3 氣血失和，諸毒損絡(luò)，瘀血為象

《仁齋直指方》：“痢出于積滯。積，物積也。滯，氣滯也。物積欲出，氣滯而不與之出，故下墜里急”。提出了UC發(fā)病過程中存在氣滯的病機。有學(xué)者對UC常見證候及證候要素進行分析，發(fā)現(xiàn)氣滯是UC活動期的常見證候要素。氣滯的形成基于以下幾個方面：①濕熱引起氣滯，濕熱蘊結(jié)腸道，阻礙氣機，使胃腸腑氣不利，而為氣滯。②情志不暢引起氣滯，情志不暢則肝氣疏泄不利，肝氣郁滯，木郁不舒，使脾氣壅滯，而成氣滯。③脾虛引起氣滯。脾主統(tǒng)血，大腸的傳導(dǎo)變化有助于氣血的流通。脾虛大腸傳導(dǎo)無力則糟粕停滯于腸道，腑氣不通，而致氣滯。

“氣虛則氣必滯，氣滯則血必瘀”，瘀血病機貫穿疾病的始終。清代醫(yī)家王清任《醫(yī)林改錯》指出“瀉肚日久，百方不效，是總提瘀血過多”。脾虛不能統(tǒng)攝血液，血溢脈外，瘀阻腸絡(luò)；熱毒深入血分，灼燒腸絡(luò)，脂絡(luò)受損，毒血膠結(jié)。濕熱瘀積，血分受累則便血，氣分受累則便黏液，如果赤白兼有，氣血俱受邪。氣滯血瘀，氣血失和存在于UC活動期的整個病機中。故《素問病機氣宜保命集》曰“瀉而便膿血，氣行而血止，行血則便膿自愈，調(diào)氣則后重自除[10]。”

2 辨證論治，扶正祛邪

2.1 健脾祛濕為UC治療基礎(chǔ)

本病脾虛為本，治療以健脾益氣為法。益氣者非止一端，可活用化裁。用藥可參考張聲生教授提出的理脾十法[11]，包括補脾氣、升脾氣、滋脾陰、溫脾陽等。方用李東垣治療勞倦內(nèi)傷方劑補中益氣湯。此方由四君子湯中加入升提之藥，以補脾氣為核心，包括生黃芪、黨參、甘草等10種藥物。方中以黃芪為君藥，補中益氣?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》中描述黃芪的功效可補虛，可排膿生肌，是治療UC的常用中藥?，F(xiàn)代研究藥理及實驗表明，黃芪的有效成分具有保護免疫系統(tǒng)、改善腸黏膜屏障等作用[12]。

UC以脾虛為本，濕邪為標(biāo)，祛濕為治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。《素問·至真要大論》曰：“濕淫于內(nèi)，治以苦熱，佐以咸淡，以苦燥之，以淡泄之?！膘顫竦姆椒ㄓ泻芏?，按照藥物性味分類：苦可燥濕，分為苦溫燥濕法、苦寒燥濕法；淡可泄?jié)瘢瓭B利濕法；芳香可化濕，芳香化濕法。按照治療原則分類：汗法祛濕為發(fā)汗祛濕法；下法祛濕為通腑泄?jié)岱ǎ缓头顫駷榭嘈镣ń捣?；溫法祛濕為溫陽化濕法；清法祛濕，包括清熱利濕法、清暑化濕法；消法祛濕，分為分消三焦法、祛風(fēng)勝濕法、行氣化濕法、化瘀祛濕法；補法祛濕為健脾化濕法等[13-14]。

按照藥物性味分類的祛濕法在消化系統(tǒng)疾病均較為常用。具體用藥方面苦溫燥濕法常用方為平胃散，用于寒濕困脾，健運失司；苦寒燥濕法常用方為白頭翁湯、二妙散等，用于濕熱壅滯。此外黃連、苦參亦為常用清熱燥濕藥。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，尤善清中焦脾胃濕熱；苦參為清熱治痢之品，用治濕熱蘊結(jié)腸胃，腹痛泄瀉，并能導(dǎo)濕熱滲于下竅，使?jié)裥巴獬?。熱毒熾盛者用黃柏、秦皮、白頭翁等。淡滲利濕，使?jié)駨男”憬猓Ｓ梅綖槲遘呱?，薏苡仁、車前子亦為常用中藥。薏苡仁具有利水滲濕，健脾，排膿消癰的作用，臨床根據(jù)患者寒熱選擇生用或者炒用。車前子可滲濕利濕，分清泌濁而止瀉。但由于痢疾乃由濕邪與氣血邪毒相互搏結(jié)，凝滯于腸腑脂膜，非獨脾虛引起的水谷不分，歷代醫(yī)家言痢疾忌分利小便，臨床中遇大便次數(shù)多，水樣便的可酌情使用，若大便次數(shù)不多者不用[15]?；瘽癯Ｓ梅綖檗綐阆能邷?，方中草豆蔻、砂仁、藿香為常用芳香化濕藥。草豆蔻可燥濕溫中，散滯氣；砂仁化濕行氣之力偏中下焦，溫中重在脾，且善止泄；藿香化濕醒脾，尤善祛長夏暑濕，常于夏天使用。

按照治療原則，臨床化濕可選用健脾化濕法、清熱利濕法、溫陽化濕法、行氣化濕法、化瘀祛濕法。健脾化濕法用于脾虛濕蘊，方用參苓白術(shù)散，健脾滲濕止瀉；清熱利濕法用于濕熱互結(jié)，可選用上文提到苦寒燥濕藥，還需重視濕與熱的多少。熱重于濕用茵陳蒿湯，濕重于熱用茵陳五苓散，濕熱并用可用甘露消毒丹；溫陽化濕法用于陽虛寒濕證，常用方為真武湯，以溫陽利水；行氣化濕法用于氣滯濕阻證，可運脾氣而化濕，方用平胃散，燥濕運脾，行氣和胃；亦可疏肝氣化濕方用逍遙散，疏肝健脾化濕；化瘀祛濕法用于血瘀濕阻證，瘀血常伴隨疾病的始終，方用芍藥湯，清熱化濕，調(diào)氣和血，藥物還可選用澤蘭、益母草等。

2.2 寒熱并用為UC治療關(guān)鍵

“寒者熱之”“熱者寒之”為《內(nèi)經(jīng)》中的正治之法，但對于一些病機復(fù)雜的疑難病，有寒熱兩種因素都存在的情況下，就不可純用辛溫或苦寒之品，以防單用助熱生燥或損傷陽氣。姜春華教授云：“所謂疑難雜癥，顧名思義，其本質(zhì)往往是蘊伏著寒與熱、虛與實、陰與陽的雙向性病理差異”[16]。遷延難愈、寒熱錯雜為UC的疾病特點，使用寒熱并用藥物，溫臟清腑，使脾寒得溫，濕熱得去。

根據(jù)寒熱并用起到的治療效果，可將寒熱并用的方法分為七類：①溫性的理氣藥配寒涼藥，使氣滯得解。理氣藥多辛苦芳香，可通行氣機。與寒涼藥配合理氣而不留熱于大腸，代表方為香連丸。木香與黃連配伍使用，木香味苦，性溫。行氣，溫脾，能通利三焦，泄肺以平肝，使木邪不克脾土，氣行而滯亦去也。黃連苦寒，氣薄味厚，清熱燥濕，瀉火解毒，厚腸止瀉。二藥共用，一溫散、一寒折，有相濟之妙，可調(diào)升降、理寒熱，共奏調(diào)氣行滯、厚腸止瀉、止痢之效。②溫?zé)犷惢瘽袼幣淇嗪愒餄袼帲轨顫癫粋?。此兩類要配伍使大腸濕熱得去，代表方劑連樸飲。厚樸苦溫，性燥味辛善散，能燥除脾家之濕濁，行散胸腹之氣滯，無論有形、無形，凡屬脹悶之癥可用之，為燥濕行氣、除滿消脹之良藥。黃連清熱燥濕，瀉火解毒，厚腸止瀉。黃連與厚樸配伍，一寒一溫，入腸以祛濕消脹止瀉。③溫?zé)犷惢钛鏊幣錄鲅钛?，使瘀血得化。活血化瘀藥大部分偏溫，會助熱生燥，與涼血活血藥配合增強了活血化瘀的作用又避免生熱或加重大腸濕熱。常見的配伍有川芎配赤芍（見于血府逐瘀湯）以活血祛瘀、姜黃配郁金以活血化瘀行氣止痛等。④寒涼類瀉下藥配溫藥，使熱邪得清。瀉下藥多為寒涼，可瀉下熱積，配合溫藥使用使積滯得瀉而不傷陽。代表方為溫脾湯，方中大黃與附子相配，大黃苦寒，蕩滌積結(jié)，附子辛熱，溫里散寒，兩藥相配，補而兼通，緩下去積。⑤溫?zé)犷愊乘幣浜疀鏊?，使食積得消。代表方保和丸，溫?zé)犷愊乘幧介?、神曲、萊菔子配合連翹，起到消食、清熱、導(dǎo)滯的作用。⑥溫?zé)犷悵c藥配寒涼藥，使久泄得止。用于久痢不止，大便滑脫等癥，防止收澀太過留熱于腸，代表藥對有肉豆蔻配黃連，赤石脂配黃連等。⑦補陽藥配寒涼藥，使補而不燥。補陽藥治療陽虛證，脾胃病久治不愈，腎陽受損而生寒。補陽藥配合寒藥，使補而不過，少火生氣。常用配伍有益智仁配黃連、補骨脂配川楝子等。

根據(jù)寒熱并用的作用部位，可以將寒熱并用的方法分為三類[9]：①辛開苦降調(diào)中焦；②清上溫下調(diào)上下；③燮理陰陽調(diào)下焦。具體用藥方面：①辛開苦降調(diào)中焦，代表方為半夏瀉心湯。此方?jīng)鏊幨褂命S連、黃芩，清熱燥濕，溫藥使用半夏、干姜、人參、大棗、生甘草，散寒溫脾，益氣健脾。藥物作用中焦，使脾胃升降功能得以恢復(fù)。②清上溫下調(diào)上下，代表方為烏梅丸。此方?jīng)鏊庍x用黃柏、黃連，苦寒燥濕清熱，作用于中下焦，溫藥選用干姜、附子、細(xì)辛、蜀椒、桂枝溫中驅(qū)寒；人參、當(dāng)歸補氣血。清上溫下，配合酸斂之性的烏梅澀腸固脫。③燮理陰陽調(diào)下焦，代表方為燮理湯，方中使用黃連、肉桂寒熱并用，作用于下焦。張錫純言：“痢證，下焦寒火交戰(zhàn)，黃連以治其火，肉桂以治其寒”。

2.3 理氣調(diào)血，化瘀貫穿治療始終

氣滯者宜梳理氣機，行氣解郁使氣機得暢。梳理氣機多用枳實配厚樸、木香配焦檳榔、萊菔子?！秱摗罚骸案姑洕M者，厚樸生姜半夏甘草人參湯主之”[17]，厚樸燥濕行氣、寬中除滿，善行腹中氣滯；枳實破氣消積，可通胸腹之氣，與厚樸為對藥使用，現(xiàn)代藥理研究認(rèn)為厚樸有降低腸平滑肌收縮頻率與張力的作用[18]，故對于腸道功能弱的患者一般不用。木香與檳榔相配以行氣導(dǎo)滯，并可調(diào)中止痛，消脘腹脹滿，除里急后重；萊菔子可降氣，消食除脹，對于飲食停滯，積滯瀉痢有較強的作用。行氣解郁多用柴胡辛散疏肝解郁、佛手辛酸疏肝理氣、合歡花甘平舒郁理氣安神、娑羅子甘溫理氣寬中、薄荷辛涼疏肝行氣。

調(diào)血可分為涼血、和血、止血、活血化瘀。涼血常用郁金、赤芍、丹皮以涼血行氣止痛；和血選用“芍藥湯”。方中白芍、當(dāng)歸、熟大黃配伍使用。重用白芍，取其柔肝理脾，調(diào)和氣血之力，而止瀉痢腹痛。大黃瀉熱破瘀，使積滯除、瘀血去，當(dāng)歸辛溫活血補血。止血有清熱止血、溫中止血之別，清熱止血常用地榆炭、側(cè)柏葉炭、白茅根；溫中止血多選用姜炭。活血化瘀多用三七，歷代醫(yī)家謂其“止血而不留瘀”?，F(xiàn)代藥理研究三七有效成分三七素是其發(fā)揮止血功效的主要活性成分，能夠提高血小板數(shù)量，刺激其釋放出多種凝血物質(zhì)而發(fā)揮其止血效應(yīng)；活血抗栓作用的主要成分為三七總皂苷，能夠抑制白細(xì)胞黏附、血小板聚集及過氧化反應(yīng)等而降低血液黏稠度，抑制血栓形成[19]。臨床中用根據(jù)瘀血情況使用3 g或6 g，并且強調(diào)三七粉的沖服方法，需用溫水先將三七粉化為糊狀再與中藥湯藥混合以最大限度發(fā)揮其療效。

理氣調(diào)血注重氣血同調(diào)。常用藥對有黃芪配當(dāng)歸、香附配當(dāng)歸、香附配郁金。黃芪配當(dāng)歸是補氣生血的核心藥對，治療血虛陽浮發(fā)熱證。體現(xiàn)了“有形之血，不能速生，無形之氣，所當(dāng)急固”的思想。黃芪味甘，微溫，氣薄味厚。能補五臟諸虛。當(dāng)歸味甘溫，主咳逆上氣，溫瘧、寒熱，婦人漏下絕子，諸惡創(chuàng)瘍、金創(chuàng)。芪歸相伍，不僅能補氣生血，益氣攝血，亦可益氣活血。香附配當(dāng)歸為清代方劑香附四物湯的代表藥對。香附和當(dāng)歸同用，一主氣分，一主血分，氣血并治，理氣活血。香附配郁金是經(jīng)典藥對，香附性溫入氣分，為氣中血藥，擅長疏肝行氣，郁金性涼入血分，為血中氣藥，擅長活血止痛，兩藥配伍以行氣活血。

3 結(jié)語

本文從脾虛濕盛兼瘀血病機的成因、癥狀表現(xiàn)及健脾清化祛瘀治法應(yīng)用三個方面闡釋UC的治療思路。希望本文的論述能給本病的理論學(xué)習(xí)和臨床運用帶來幫助，同時激發(fā)學(xué)者進一步探討。