賀葵邦，王亞峰，白 菊，李 茜，李慧業(yè)

(青海省人民醫(yī)院藥學(xué)部靜脈用藥調(diào)配中心，西寧 810000)

1 前言

全程化藥學(xué)服務(wù)就是在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生保健過程中,藥師應(yīng)用藥學(xué)專業(yè)知識,向醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬提供直接的、負(fù)責(zé)任的、與藥物使用有關(guān)的服務(wù),以期提高藥物治療的安全性、有效性與經(jīng)濟(jì)性,實(shí)現(xiàn)改善與提高人類生活質(zhì)量的目標(biāo)，服務(wù)內(nèi)容包括藥物信息、自我藥療、臨床藥學(xué)、藥學(xué)服務(wù)和藥品供應(yīng)五大方面[1]。青海地處青藏高原地區(qū)，受自然環(huán)境及經(jīng)濟(jì)發(fā)展等多方面因素的影響，藥學(xué)學(xué)科發(fā)展相對落后，藥學(xué)人員的學(xué)校教育與臨床實(shí)際情況脫節(jié)，且入職后缺乏系統(tǒng)化的培訓(xùn)導(dǎo)致藥師專業(yè)技術(shù)水平無法提供對醫(yī)護(hù)人員和患者切實(shí)所需的藥學(xué)服務(wù)。另外，藥學(xué)人員與臨床醫(yī)護(hù)人員缺乏有效的溝通與交流、服務(wù)意識不強(qiáng)、藥學(xué)服務(wù)未形成合力[2]。針對存在的以上問題，本院靜脈用藥調(diào)配中心(PIVAS)自2015年初籌建以來，認(rèn)真查找原因、制定解決方案、不斷實(shí)踐和改進(jìn)，經(jīng)過4年多的努力，以用藥安全為基礎(chǔ)的“全程化藥學(xué)服務(wù)”模式得以初步實(shí)現(xiàn)。

2 全程化藥學(xué)服務(wù)模式探索及實(shí)踐

2.1 注重藥師培訓(xùn)，提高團(tuán)隊(duì)整體業(yè)務(wù)水平助力藥學(xué)服務(wù)實(shí)踐

2.1.1建立全新的藥師規(guī)范化培訓(xùn)模式

本院PIVAS借鑒住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式的成功經(jīng)驗(yàn)，針對新入職藥師專業(yè)知識儲備不足、缺乏藥品調(diào)配工作經(jīng)驗(yàn)、臨床工作意識淡薄等問題制定了完整的培訓(xùn)計(jì)劃，組織骨干藥師編寫培訓(xùn)資料，對新入職藥師進(jìn)行集中培訓(xùn)，在國內(nèi)率先開展藥師規(guī)范化培訓(xùn)工作。在此基礎(chǔ)上，安排新入職藥師進(jìn)行了為期1年半的臨床科室輪轉(zhuǎn)及考核，與護(hù)理部帶教老師共同對新入職藥師進(jìn)行相關(guān)專業(yè)知識的專題培訓(xùn)，探索建立了全新的“藥師+護(hù)師”雙重帶教、授訓(xùn)并舉、考評結(jié)合的藥師規(guī)范化培訓(xùn)模式，從而進(jìn)一步規(guī)范PIVAS靜脈用藥集中調(diào)配工作，提高藥師隊(duì)伍的整體素質(zhì)，為全程化藥學(xué)服務(wù)模式的創(chuàng)建奠定扎實(shí)的理論和實(shí)踐基礎(chǔ)[3]。

2.1.2注重進(jìn)修培訓(xùn)，拓寬專業(yè)視野及思維

2016年至今，本院PIVAS共派送30余名藥師赴全國各大醫(yī)院進(jìn)行臨床藥師及靜脈配置專業(yè)培訓(xùn)。同時(shí)，為進(jìn)一步開拓藥師專業(yè)視野、掌握國內(nèi)外PIVAS發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)，本院PIVAS積極申辦學(xué)術(shù)會議，邀請省外知名專家來青海授課(30余人次)，并多次派出骨干藥師參加全國各地藥學(xué)相關(guān)培訓(xùn)及學(xué)術(shù)會議(共計(jì)100余人次)。PIVAS藥師在進(jìn)修及培訓(xùn)期間不斷學(xué)習(xí)?？茦I(yè)務(wù)知識，培養(yǎng)臨床思維，以期發(fā)展以患者為中心、以合理用藥為核心的臨床藥師隊(duì)伍，加強(qiáng)了本院PIVAS學(xué)科建設(shè)水平，為全程化藥學(xué)服務(wù)的開展奠定了人員基礎(chǔ)。

2.1.3加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，為臨床安全用藥保駕護(hù)航

PIVAS藥師在完成日常醫(yī)囑審核、藥品調(diào)配等工作的基礎(chǔ)上，每日交接班時(shí)進(jìn)行藥品說明書知識學(xué)習(xí)；每周進(jìn)行?？扑帋煵±治隹己伺c討論；每月開展“醫(yī)護(hù)講堂”活動(dòng)，邀請臨床科室資深醫(yī)師、護(hù)師講解臨床典型病例、專科用藥等專業(yè)知識。使 PIVAS 藥師深入學(xué)習(xí)臨床專業(yè)知識、積累經(jīng)驗(yàn)，為臨床安全用藥保駕護(hù)航，也為PIVAS藥師與臨床醫(yī)護(hù)人員提供溝通交流的機(jī)會和平臺。

2.2 建立“藥師+智慧軟件”工作模式，助力全醫(yī)囑審核

2.2.1二次開發(fā)PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)，打造智慧PIVAS

以“大數(shù)據(jù)理念”為核心思想，結(jié)合本院臨床診療工作特點(diǎn)，PIVAS藥師聯(lián)合系統(tǒng)工程師對PIVAS醫(yī)囑審核系統(tǒng)進(jìn)行二次開發(fā)，使PIVAS系統(tǒng)與醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)數(shù)據(jù)形成無縫交互，全面整合醫(yī)院HIS、電子病歷系統(tǒng)(EMRS)、實(shí)驗(yàn)室信息管理系統(tǒng)(LIS)、醫(yī)學(xué)影像信息系統(tǒng)(PACS)、病案數(shù)字化管理等系統(tǒng)數(shù)據(jù)，使藥師能夠及時(shí)查閱患者的各項(xiàng)信息，準(zhǔn)確掌握患者病情。實(shí)現(xiàn)全流程數(shù)字化和二維碼管控，充分發(fā)揮信息系統(tǒng)精確、高效的優(yōu)勢，在提高工作效率的同時(shí)將差錯(cuò)率降到最低。

2.2.2成立藥學(xué)專業(yè)組，設(shè)置?？茖彿剿帋煟_展醫(yī)囑規(guī)范化審核

本院PIVAS實(shí)行全藥師工作模式，成立了抗感染專業(yè)組、神經(jīng)專業(yè)組、急危重癥專業(yè)組、消化專業(yè)組、腫瘤專業(yè)組等9個(gè)藥學(xué)專業(yè)組，每組平均有8名?？茖彿剿帋煟O(shè)置1名高年資的專科負(fù)責(zé)藥師，采用組內(nèi)藥師-審方負(fù)責(zé)人-責(zé)任藥師三級藥師制度進(jìn)行“藥師+智慧軟件”的全醫(yī)囑規(guī)范化審核，開展更具專業(yè)性、針對性的醫(yī)囑審核工作，利用藥師的?？苾?yōu)勢保障患者用藥安全。

2.2.3明確審方工作重點(diǎn)，建立藥師醫(yī)囑審核反饋機(jī)制

自2016年起，本院PIVAS分別以醫(yī)囑規(guī)范性、溶劑、給藥時(shí)間及頻次、給藥劑量、藥物配伍禁忌、用藥及臨床診斷相符性作為審方重點(diǎn)，嚴(yán)格按照相關(guān)要求進(jìn)行醫(yī)囑審核，并建立完善的處方審核全過程質(zhì)量管理機(jī)制。每日審方時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理醫(yī)囑后立即聯(lián)系病區(qū)主管醫(yī)師修改，填寫審方日志，詳細(xì)記錄醫(yī)囑問題；每月匯總審方問題，填寫審方反饋單發(fā)放至相應(yīng)病區(qū)，同時(shí)整理共性問題后與醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理辦公室聯(lián)合發(fā)布全院審方工作質(zhì)量通報(bào)，督促各科室進(jìn)行學(xué)習(xí)整改，并制定整改措施。通過近3年的努力，住院患者溶劑不合理醫(yī)囑率由13.6%下降至0.02%；給藥時(shí)間和頻次不合理醫(yī)囑率由46.7%下降至0.12%；給藥劑量不合理醫(yī)囑量由40.3%下降至0.08%；存在藥品配伍禁忌醫(yī)囑量由20.2%下降至0.58%。進(jìn)一步促進(jìn)了臨床用藥安全。

2.3 牢牢把握安全用藥主線，確保精準(zhǔn)高效的藥品調(diào)配

目前本院PIVAS普通藥品調(diào)配間共設(shè)水平層流臺(16臺)，抗菌藥品調(diào)配間設(shè)A2生物安全柜(6臺)，細(xì)胞毒藥品調(diào)配間設(shè)B2生物安全柜(3臺)。

2.3.1嚴(yán)格遵循無菌操作原則，確保成品輸液質(zhì)量

PIVAS藥師調(diào)配前準(zhǔn)備、調(diào)配中操作、調(diào)配后清場等各流程均嚴(yán)格按照無菌操作原則完成，調(diào)配好的每一瓶成品輸液在運(yùn)送至病區(qū)前都要經(jīng)過5次雙人核對和1次掃碼復(fù)核，病區(qū)接收到成品輸液后再次進(jìn)行掃碼簽收，實(shí)現(xiàn)成品輸液傳送過程的閉環(huán)管理，保證了患者輸注中每一步成品輸液質(zhì)量，提高患者的用藥安全。此外，調(diào)配間內(nèi)空氣檢測工作由醫(yī)院感染控制科定期進(jìn)行嚴(yán)格采樣，檢測結(jié)果均符合相關(guān)規(guī)范。

2.3.2集中調(diào)配促進(jìn)資源優(yōu)化配置，降低用藥成本

PIVAS的建立使原來分散在各病區(qū)的藥品調(diào)配模式轉(zhuǎn)變?yōu)榧信渲茫幤泛歪t(yī)用耗材的使用實(shí)現(xiàn)共享。自開展腸外營養(yǎng)液調(diào)配之后，代替了原有的脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，實(shí)現(xiàn)了患者用藥方案個(gè)體化。同時(shí)，PIVAS集中調(diào)配較之前分散調(diào)配，由于一次性醫(yī)用注射器、醫(yī)用紗布、消毒用品等醫(yī)用資源的集中配置，更節(jié)約患者的用藥成本。

2.4 加強(qiáng)“醫(yī)藥護(hù)患”調(diào)研溝通，搭建“醫(yī)藥護(hù)患”互動(dòng)平臺

PIVAS在開展病區(qū)藥品調(diào)配前撰寫詳盡的臨床告知書，召開協(xié)調(diào)會告知相關(guān)事宜，并充分利用微信平臺加強(qiáng)與各科室間的溝通，建立PIVAS聯(lián)絡(luò)群59個(gè)，搭建“醫(yī)藥護(hù)患”線上互動(dòng)平臺，提高藥學(xué)服務(wù)效率。目前，各病區(qū)每周1次開展臨床調(diào)研，了解 PIVAS 工作中的失誤及新的臨床需求，不斷改進(jìn)工作質(zhì)量。同時(shí)，?？曝?fù)責(zé)藥師每周進(jìn)行2次臨床大查房，參與臨床藥物治療方案的設(shè)計(jì)與實(shí)施，深入了解臨床藥物應(yīng)用情況，對藥物治療過程中出現(xiàn)的問題及時(shí)進(jìn)行收集、整理、分析、反饋和干預(yù)，切實(shí)保障臨床用藥安全。

2.5 致力于用藥教育和藥學(xué)科普，不斷擴(kuò)大服務(wù)受眾群體

2.5.1開展患者床旁用藥教育，使臨床藥學(xué)服務(wù)實(shí)現(xiàn)閉環(huán)管理

本院PIVAS自2018年11月15日以來，以專業(yè)組形式陸續(xù)開展了全院54個(gè)病區(qū)新入院患者的用藥教育工作，各病區(qū)責(zé)任藥師采用通俗易通的語言，以“患者不吃錯(cuò)藥、不用錯(cuò)藥”為宗旨，就患者在院期間服用藥品的用法用量、用藥時(shí)間、用藥注意事項(xiàng)、發(fā)生不良反應(yīng)后的處理措施等內(nèi)容開展床旁用藥宣教，使臨床藥學(xué)服務(wù)覆蓋患者治療全過程[4]。同時(shí)，針對本省多民族聚居的情況，PIVAS藥師拍攝制作了沙美特羅替卡松粉吸入劑、芬太尼透皮貼劑等常用藥物的多民族語言版用藥教育視頻，供臨床患者學(xué)習(xí)使用，保證患者正確使用藥品。

2.5.2建立微信用藥教育公眾平臺，提供合理用藥相關(guān)服務(wù)

PIVAS藥師建立微信用藥教育公眾平臺，開展公眾用藥教育、藥物咨詢服務(wù)，普及和宣傳合理用藥、安全用藥的知識，為患者進(jìn)行全程化、個(gè)體化的藥學(xué)服務(wù)[5]，使廣大患者能夠正確地使用藥品，自覺地參與和關(guān)注用藥安全問題，提升公眾健康水平。

2.5.3開展社區(qū)居民及特殊群體用藥宣教，進(jìn)一步延伸藥學(xué)服務(wù)對象

為進(jìn)一步優(yōu)化藥學(xué)服務(wù)模式，延伸藥學(xué)服務(wù)對象[6]。本院PIVAS將西寧某老年樂園及青海省特殊教育學(xué)校作為長期藥學(xué)服務(wù)對象，每月定期開展用藥教育工作，根據(jù)具體情況聯(lián)系臨床醫(yī)師進(jìn)行義診送藥活動(dòng)。同時(shí)，積極參加國內(nèi)各項(xiàng)藥學(xué)科普比賽，以形式多樣的創(chuàng)意普及公眾安全用藥知識，促進(jìn)藥學(xué)科普多元化發(fā)展，并取得了優(yōu)異成績。

3 小結(jié)

從患者入院起，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的PIVAS藥師通過醫(yī)囑審核、藥品調(diào)配、臨床調(diào)研、用藥教育以及患者出院后利用微信平臺提供用藥科普知識、用藥咨詢等服務(wù)，逐漸連貫成一個(gè)整體，實(shí)現(xiàn)了臨床藥學(xué)服務(wù)閉環(huán)管理，使住院患者的用藥安全得以保障，初步實(shí)現(xiàn)了國際和國內(nèi)倡導(dǎo)的以患者用藥安全為基礎(chǔ)的“全程化藥學(xué)服務(wù)”模式。PIVAS藥師提供的全程化藥學(xué)服務(wù)，是保障患者靜脈用藥安全、有效、經(jīng)濟(jì)的重要環(huán)節(jié)，也是藥師工作和業(yè)務(wù)水平的充分體現(xiàn)，對加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)靜脈用藥的安全使用和管理具有重要的意義[7-10]。

4 討論

全球最早的PIVAS于20世紀(jì)60年代末在美國成立，隨后歐美很多國家紛紛建立PIVAS。到目前為止，發(fā)達(dá)國家大部分醫(yī)院都配備有自動(dòng)化程度較高的PIVAS，且趨向于成立能夠?qū)崿F(xiàn)資源共享的地區(qū)性集中調(diào)配中心。同時(shí)，國外藥師在臨床科室藥物治療中參與度更高，人員配備充足且藥師專業(yè)技術(shù)水平較高；醫(yī)囑審核等電子信息系統(tǒng)及相關(guān)儀器檢測等基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)更加完善，而且國家政策支持度較高；公眾對藥師的認(rèn)可度較高、付費(fèi)體系較完善。這不僅能確保醫(yī)師、藥師的經(jīng)濟(jì)收入，同時(shí)也能夠保障患者的經(jīng)濟(jì)利益[11-15]。目前我國PIVAS藥學(xué)服務(wù)模式的轉(zhuǎn)變?nèi)栽谧兏镏胁⒁堰M(jìn)入發(fā)展階段，隨著新醫(yī)改政策的不斷推行[16]，很多醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式已經(jīng)發(fā)生了巨大轉(zhuǎn)變。雖然地處青藏高原地區(qū)，但信息化的全速發(fā)展提供了很多學(xué)習(xí)交流的機(jī)會，希望能夠通過進(jìn)一步加強(qiáng)與省外醫(yī)院的學(xué)習(xí)溝通，并結(jié)合本地實(shí)際情況，不斷探索完善本院PIVAS全程化藥學(xué)服務(wù)模式，為患者的用藥安全保駕護(hù)航。