方 潔 李雪苓

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)研究生院，安徽合肥 230000；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院臨床教學(xué)科，安徽合肥 230000

胡蜂蜇傷是我國山區(qū)常見急癥，多發(fā)生于夏秋季節(jié)[1]，患者多為農(nóng)民。近些年由于生態(tài)保護(hù)給蜂類提供了良好生長環(huán)境，加之人們戶外活動的增加，蜂蟄傷發(fā)生率隨之上升，且病死率高，社會危害大。蜂毒成分復(fù)雜，進(jìn)入人體可致中毒性疾病，其實質(zhì)為生物毒性損傷，能引起嚴(yán)重的全身過敏反應(yīng)、累及多臟器功能衰竭（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），重者可導(dǎo)致死亡或遺留嚴(yán)重的器官功能障礙[2]。2019年10月安徽省中醫(yī)院（我院）急診科成功救治一例重度胡蜂蜇傷致MODS患者，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 一般資料

患 者 男，72歲，務(wù) 農(nóng)，2019年10月7日 上 午8時在野外勞作時被群蜂蜇傷頭部，出現(xiàn)局部瘙癢、疼痛，未予處理；約0.5 h后出現(xiàn)頭部蜇傷處腫脹，伴頭痛頭暈、惡心嘔吐，嘔吐2次，嘔吐物為胃內(nèi)容物。就診當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院查血常規(guī)示：白細(xì)胞14.1×109/L，中性粒細(xì)胞百分比76.7%；血生化示：血肌酐41.0 mmol/L，尿素氮8.84 mmol/L；心肌酶示：肌酸激酶371 U/L，乳酸脫氫酶3100 U/L。予抗過敏、補液治療后，皮膚瘙癢癥狀好轉(zhuǎn)，仍有頭暈、惡心，并出現(xiàn)肉眼血尿，于7日下午4時就診我院急診科，急查血常規(guī)示：白細(xì)胞16.81×109/L，中性粒細(xì)胞計數(shù)16.9×109/L，紅細(xì)胞計數(shù)3.32×1012/L，血紅蛋白105 g/L；血生化示：谷丙轉(zhuǎn)氨酶414 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶＞750 U/L，血清總膽紅素64.4 μmol/L，尿素氮9.8 mmol/L，葡萄糖7.6 mmol/L；凝血常規(guī)示：凝血酶原時間138 s，部分凝血酶原時間110.9 s。予蜂蟄傷處刺絡(luò)放血，中藥外敷后收治入院。自訴既往無特殊病史，無食物、藥物過敏史。體格檢查：體溫36.6℃，心率64次/ min，呼吸17次/ min，血壓166/80 mmHg，神志清楚，精神差，頭頂多處蜇傷，局部腫脹明顯，壓痛（+），心律齊，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無水腫。

1.2 輔助檢查

血 常 規(guī) 示：白 細(xì) 胞 計 數(shù)16.92×109/L（3.5～9.5×109/L，此為參考值，后同），中性粒細(xì) 胞 百 分 比97.1%（40%～75%），紅 細(xì) 胞 計數(shù)3.73×1012/L（4.3～5.8×1012/L），血 紅 蛋 白118 g/L（130～175 g/L），血小板計數(shù)86×109/L（125～350×109/L）。肝 腎 功 能 示：谷 丙 轉(zhuǎn) 氨酶599 U/L（9～50 U/L），谷 草 轉(zhuǎn) 氨 酶2196 U/L（15～40 U/L），總膽紅素52.70 μmol/L（3.42～20.52 μmol/L），直 接 膽 紅 素18.77 μmol/L（0.00～6.84 μmol/L），間接膽紅素33.93 μmol/L（1.70～17.00 μmol/L），肌酐236.6 μmol/L（57～111 μmol/L），尿素氮19.73 mmol/L（3～9.2 mmol/L），白蛋白39.7 g/L（40～55 g/L）。心肌酶譜示：肌酸激酶10746 U/L（0～171 U/L），肌酸激酶同工酶411 U/L（0～24 U/L），肌紅蛋白1066.1 ng/mL（0.0～85.0 ng/mL），乳酸脫氫酶2874 U/L（125～220 U/L）。電 解 質(zhì) 示：血 鉀4.86 mmol/L（3.5～5.1 mmol/L），鈉132 mmol/L（137～145 mmol/L），總二氧化碳16 mmol/L（20～30 mmol/L），鈣1.95 mmol/L（2.10～2.55 mmol/L）。凝血功能示：凝血酶原時間12.9 s（9～13 s），部分凝血酶原時間99 s（25.0～33.8 s）。胃功能檢測示：胃蛋白酶原Ⅰ35.2 μg/L（70～165 μg/L），胃蛋白酶原Ⅱ 50.2 μg/L（3～11 μg/L），胃泌素17 57.9 pmol/L。免疫組合示：乙肝病毒表面抗原（+），乙肝病毒核心抗體（+）。大便常規(guī)+隱血示：隱血（+）。尿常規(guī)示：酮體1+，隱血3+，白細(xì)胞1+，膽紅素陰性。床邊心電圖示：竇性心律。

1.3 診斷

①胡蜂蟄傷；②MODS；③慢性乙型病毒性肝炎。

1.4 治療

根據(jù)胡蜂蜇傷規(guī)范化診治中國專家共識[3]，予以下列治療。①傷口處理：胡蜂蜇傷一般無蜂針殘留，局部予生理鹽水沖洗消毒后，以三棱針均勻密集點刺傷口周圍，并拔罐10～15 min。再將6～8片季德勝蛇藥片（精華制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z32020048，批號：21180733）研粉水化后敷于患處。②肌肉注射馬破傷風(fēng)免疫球蛋白（上海賽倫生物技術(shù)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字S20043066，2批號：0180911）1500 U。③吸氧，嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，抗過敏，預(yù)防感染。④保護(hù)臟器功能：保護(hù)肝臟功能，預(yù)防應(yīng)激性潰瘍，補液利尿。⑤血液凈化治療：間斷行床旁連續(xù)腎臟替代療法（continuous renal replacement therapy，CRRT）以清除蜂毒，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂。⑥血必凈（天津紅日藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20040033，1903151）拮抗內(nèi)毒素，輸注紅細(xì)胞懸液糾正貧血，補充蛋白。⑦中醫(yī)藥治療：清熱解毒之劑口服，黃苓解毒泄?jié)犷w粒（安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，國藥準(zhǔn)字Z20090002，批號：20190520）灌腸?；颊咧委? d后復(fù)查，凝血常規(guī)、心肌酶譜、肝腎功能已改善，24 h尿量0 ml。此后3周繼續(xù)間斷行CRRT，并中藥制劑保留灌腸以助腎功能恢復(fù)，患者尿量逐漸增加，維持在800 ml左右。治療期間患者出現(xiàn)腎性貧血、肺部感染、低蛋白血癥，經(jīng)輸血、抗生素治療后病情得到有效控制。11月8日復(fù)查肝功能、血常規(guī)、凝血功能正常，腎功能恢復(fù)，仍有貧血、白蛋白較低，囑患者回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院鞏固治療。

2 討論

蜂蟄傷是一種生物損傷，蜂毒成分主要為肽類（蜂毒肽、蜂毒明肽）、酶類（透明質(zhì)酸酶、磷脂酶A2）、生物胺類（組胺、乙酰膽堿）等[4]。在干蜂毒中蜂毒肽的含量約為50%，是蜂毒致病的主要因素，磷脂酶A2約占12%，與蜂毒肽協(xié)同作用可導(dǎo)致溶血，透明質(zhì)酸酶含量為2%～3%，是主要的過敏原及“擴(kuò)散因子”。蜂毒進(jìn)入人體后，主要通過血液和淋巴液吸收，經(jīng)腎臟排泄。蜂毒中的生物活性物質(zhì)可以使血管通透性增加、外周血管擴(kuò)張、平滑肌痙攣[5]，抑制心臟活動[6]，出現(xiàn)血壓下降、胸悶氣促等臨床表現(xiàn)。蜂毒肽與磷脂酶A2相互協(xié)同引起膠體滲出性溶血[7]，可延長血液凝固時間。蜂毒能顯著提高白介素、免疫球蛋白的含量，引起免疫反應(yīng)[8]，表現(xiàn)為白細(xì)胞急劇升高[7]。其他還可引起膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)急性肝功能衰竭。多次被蜂蟄傷的患者機(jī)體可迅速致敏，出現(xiàn)呼吸肌痙攣，喉頭水腫[4]。研究發(fā)現(xiàn)，在蜂毒引起的器官功能損傷中，腎臟的損害排在首位，主要由于蜂毒可以直接損傷腎組織，溶血機(jī)制下在腎臟形成管型，引起腎小管壞死，而蜂毒引起的血壓下降一定程度上又使腎臟血流灌注減少[9-10]，臨床早期表現(xiàn)為血紅蛋白尿[11]，隨病情惡化可出現(xiàn)少尿、無尿、血肌酐飆升。胡蜂科蜂毒肽含量較高，更易造成人體臟器功能損害[12]。

Xie等[13]研究表示，急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）是蜂蟄傷后常見的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)21～80%，死亡率為22.73～23%，而合并MODS的AKI患者死亡率甚至可達(dá)60%。國內(nèi)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)，毒蜂種類、個體對毒液的敏感度、年齡、疾病史是重癥蜂蟄傷患者發(fā)生過敏反應(yīng)的危險因素，而傷口數(shù)達(dá)15處及以上的患者更易出現(xiàn)心肌、肝臟、腎臟的損害[12，14]。陳萍等[15]認(rèn)為蜇傷處多、未及時就診、頭部蜇傷、貧血、蜇傷后24 h補液量不足是蜂蟄傷后AKI發(fā)生的獨立危險因素。Luan等[16]研究顯示，較非老年組患者，老年組患者存在AKI程度重，轉(zhuǎn)歸時間長，恢復(fù)差，AKI后MODS發(fā)生率及死亡率升高現(xiàn)象。汪靜[17]研究進(jìn)一步證實年齡高于60歲是重癥蜂蟄傷患者死亡的獨立危險因素?；颊咴诜湎U傷后出現(xiàn)白細(xì)胞升高可作為早期判斷病情嚴(yán)重程度的指標(biāo)之一[18]。而有研究證實了蜂蟄傷后出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高、肉眼血尿是AKI及MODS發(fā)生的敏感指標(biāo)[19-20]。

蜂毒素治療目前尚無特效藥物，早期診治是蜂蟄傷治療的關(guān)鍵[21]。研究發(fā)現(xiàn)，激素治療的基礎(chǔ)上采用序貫血漿灌流聯(lián)合血漿置換、連續(xù)靜-靜脈血液濾過治療，能有效清除炎癥介質(zhì)、蜂毒及有害物質(zhì)，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡，縮短患者住院時間，提高治愈率[22]。中醫(yī)藥治療重癥蜂蟄傷患者的相關(guān)報道較少，中醫(yī)認(rèn)為蜂毒為風(fēng)火毒邪，主要證候為火熱熾盛證[23]。季德勝蛇藥片內(nèi)服具有清熱解毒、活血止痛、攻毒散結(jié)的功效，外用能消腫止痛，治療蜂蟄傷患者能有效降低血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素及血肌酐、尿素氮水平[24]。張淑娟等[25]研究發(fā)現(xiàn)益氣通腑中藥灌腸可降低患者炎癥反應(yīng)，對防治MODS有一定療效，值得推廣。本例患者年已七旬、頭部多處蜇傷、傷口未及時處理，入院時已出現(xiàn)肉眼血紅蛋白尿，心肌、肝腎功能受損，考慮病情進(jìn)展迅速，立即予以抗過敏、堿化尿液、抗感染、補液、保護(hù)臟器功能等處理。監(jiān)測生命體征平穩(wěn)，股靜脈置管后安排血液凈化治療，病情逐漸緩解，結(jié)合中藥灌腸治療，腎功能恢復(fù)。