李 飛 楊小軍 陳宇橋 范青峰

1.湖南中醫(yī)藥大學研究生院，湖南長沙 410208；2.重慶市中醫(yī)院消化科，重慶 400000

在臨床上，由于單純西醫(yī)在治療功能性消化不良（functional dyspepsia，F(xiàn)D）陷入了模式化的僵局，臨床療效也讓患者不甚滿意。因此，楊小軍教授在臨床治療本病時總是不斷嘗試調(diào)整和優(yōu)化用藥方案；在另一方面，自2008年以來，功能性消化不良的中醫(yī)和中西診療共識的不斷更新和完善，楊小軍教授以此為契機在不斷臨床實踐專家診療共識意見的過程中不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓，最終根據(jù)診療意見并結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，提出了一些治療女性的功能性消化不良的獨特見解，總結(jié)如下。

1 西醫(yī)治療

FD是指源于胃和十二指腸的一組癥狀，其主要癥狀包括餐后腹部飽脹、早飽、上腹痛或上腹燒灼感，可伴有食欲不振、噯氣、反酸等，經(jīng)檢查排除可引起上述癥狀的內(nèi)臟器質(zhì)性病變、代謝性和（或）全身性疾病時的癥候群[1]。FD是臨床常見病，其在全球的發(fā)病率在30%左右[2]。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，人們生活壓力的日益增大，本病在國內(nèi)發(fā)病率也較既往明顯升高，嚴重影響了人們的生活?，F(xiàn)代醫(yī)學研究表明本病的發(fā)病原因和發(fā)病機制主要有以下幾個方面：胃腸道動力障礙(主要包括胃排空延遲和胃受容性障礙)、內(nèi)臟神經(jīng)高敏感性、幽門螺旋桿菌感染、社會-心理-環(huán)境因素、腦-腸軸功能與胃腸激素紊亂、其他感染與炎癥相關因素?，F(xiàn)代西醫(yī)學治療本病的一般模式為一般治療+藥物治療[3]。一般治療以調(diào)整生活方式及改變飲食習慣為主，藥物治療以對癥治療為主。

1.1 抑酸護胃促進胃腸動力

盡管目前現(xiàn)代醫(yī)學根據(jù)羅馬Ⅳ診斷準將本病分為上腹疼痛綜合征（epigastric pain syndrome，EPS）和餐后不適綜合征（postprandial discomfort syndrome，PDS）兩個亞型，但女性患者的臨床表現(xiàn)同樣具有其獨特之處。楊小軍教授認為西醫(yī)治療本病時應當針對本病癥狀的差異性采取相對個體化的用藥方案。女性EPS臨床表現(xiàn)為燒灼感者居多，同時伴隨其他癥狀。治療上以質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑+促進動力藥為主，輔以黏膜保護劑，同時適當增加抑酸藥物的單次用量或用藥頻次。女性PDS則多表現(xiàn)為早飽，同時伴隨其他癥狀。治療上以促進胃腸道動力為主，輔以消化酶制劑，同時促胃腸動力藥于餐前半小時左右服用，消化酶制劑于餐后服用。除此以外，臨床醫(yī)生應充分告知患者調(diào)整飲食及生活習慣，EPS患者應盡量避免飲酒及酒精制品、辛辣刺激及非甾體類抗炎藥等，餐后飽脹、早飽患者推薦盡量少食多餐，避免一次性大量的進食，減少或避免進食豆制品。

1.2 抗焦慮抑郁

FD患者中部分伴有焦慮抑郁，臨床上常使用抗焦慮抑郁藥物進行治療。大量研究表明，抗焦慮抑郁藥物治療本病臨床療效確切，對緩解患者軀體癥狀，提高睡眠質(zhì)量及改善焦慮抑郁的心理狀態(tài)有十分明顯的幫助[4]。陳志娟等[5]在其臨床研究中得出黛力新的使用可以顯著提高FD療效。李立勝等[6]通過研究證實帕羅西汀可以緩解患者臨床癥狀，提高其生活質(zhì)量。張石裕[7]通過臨床試驗證實氟哌噻噸美利曲辛聯(lián)合莫沙必利治療可有效改善FD患者的負性情緒，有利于提高患者的治療療效。李穎[8]認為常規(guī)治療聯(lián)合氟西汀對緩解焦慮抑郁情緒非常有幫助。盡管抗焦慮抑郁治療本病療效顯著，但對于女性的抗焦慮抑郁治療，楊教授有其獨特的見解。盡管性別并非為本病的獨立危險因素[9-10]，但楊教授在臨床實踐中發(fā)現(xiàn)女性漢密爾頓焦慮-抑郁評分比男性更高，出現(xiàn)焦慮抑郁的平均年齡比男性更小，說明女性功能性消化不良伴焦慮抑郁出現(xiàn)的時間更早，病情程度可能更加嚴重。因此，楊教授認為女性抗焦慮抑郁治療要趁早及時。在治療過程中，醫(yī)生應盡快充分地進行常規(guī)治療，倘若療效欠佳，應盡快進行漢密爾頓焦慮-抑郁評分評定，明確有無抗焦慮抑郁治療指征，及時調(diào)整治療方案，加用抗焦慮抑郁藥物，以達到早期及時干預疾病的目的。楊教授的上述認識，不同于目前臨床研究單純強調(diào)常規(guī)治療聯(lián)合抗焦慮抑郁治療干預本病的療效[11]，而是更加注重抗焦慮抑郁治療的時機，值得臨床醫(yī)生借鑒；其次，心理干預療法在臨床上也被證明是一種行之有效的治療方法[12]。針對女性功能性消化不良患者，楊教授提出臨床醫(yī)生應具有更多的耐心，認真傾聽患者的心理訴求，切忌粗魯?shù)卮驍嗷颊叩膬A訴，并且做到及時充分的與患者溝通病情，幫助患者認識病情，理解病情，最大程度地減輕患者的心理負擔，或許對患者病情的恢復以及減少疾病的發(fā)作有所幫助。

2 中醫(yī)辨治

中國傳統(tǒng)醫(yī)學中并沒有FD這一疾病，根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學對本病癥狀的描述分析得出，古代醫(yī)家通常把本病診斷為“痞滿”“胃痞”“胃脘痛”等病，并根據(jù)其證型進行辨證施治?！拔钙Α币卜Q之為“心下痞”，最早記錄可見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問·六元正紀大論》中“故民病寒客心痛，痞堅腹?jié)M胃脘痛”，《傷寒論》亦有：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱……若心下硬痛者，此為結(jié)胸也……但滿而不痛者，此為痞也”。由此可見本病之發(fā)病與外邪干于脾胃有關，病邪壅滯中焦，中焦氣機不利，則發(fā)為胃痞?！拔鸽渫础庇址Q“胃痛”，最先記錄于《黃帝內(nèi)經(jīng)》如《靈樞·經(jīng)脈》云“食則嘔，胃脘痛”，又《靈樞·邪氣臟腑病形篇》有“胃病者，胃脘當心而痛”的記載，首先闡明胃痛的病位[13]?！端貑枴ちo大論》又有“木郁之發(fā)，民病胃脘當心而痛”，《雜病源流犀燭·腫脹源流》云：“痞滿，脾病也”，則明確表明胃痛與肝脾有關，肝郁氣滯，橫逆乘犯脾胃，脾胃受損，則發(fā)為胃痛?，F(xiàn)代中醫(yī)學認為本病是外邪、飲食、情志足等多種因素共同作用的結(jié)果，病位在胃，與肝脾關系密切相關[14]，肝郁脾虛氣滯為本病的基本病機，貫穿疾病始終。

楊小軍教授臨證多年，具有豐富的臨床經(jīng)驗，認為女性的功能性消化不良有其獨特之處——肝血不足、肝氣偏亢、肝氣易滯，在辨證論治本病時應注意結(jié)合女性獨特的生理特點，以及肝、脾、腎三臟在女性一生中各個階段所發(fā)揮的重要作用，以便調(diào)整用藥組方。

2.1 青年女性實證為主，治以理氣解郁，和胃降逆，養(yǎng)血柔肝

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，暢達情志。若平素憂思多慮，情志失于舒暢，導致肝氣郁滯，橫逆犯胃，則發(fā)為本病。臨床多關注肝氣的異常，往往忽視肝血本病的影響。青年女性，月經(jīng)按時來潮，加之孕育、生產(chǎn)、哺乳，均以血為用，必然都會大耗陰血?！鹅`樞·五音五味》有云：“婦女之生，有余于氣，不足于血，以其數(shù)脫血也”，《圣濟總錄》也有：“矧婦人純陰，以血為本，以氣為用，在上為乳飲，在下為月事”的記載。這些均表明古人對此有系統(tǒng)而深刻的認識。肝主藏血，肝血不僅為女性經(jīng)血之源，亦濡養(yǎng)內(nèi)之五臟六腑、外之百骸九竅。并且經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳尤其消耗肝血。因此，婦女不僅在整體上呈現(xiàn)出在正常生理范圍內(nèi)的陰血相對不足的狀態(tài)，還會存在肝血相對不足的情況，加之肝為剛臟，那么肝氣必定會相對偏亢?，F(xiàn)代青年女性，生活工作壓力大，若此時因情志因素誘發(fā)為本病，則極易表現(xiàn)為肝郁氣滯、橫逆犯胃的狀態(tài)。青年女性情志誘發(fā)本病，且患病時間尚短，正氣尚存于體內(nèi)，故病性以實為主，多可辨為肝胃不和證及其相類似之證，治以“理氣解郁，和胃降逆”為主，同時應輔以養(yǎng)血柔肝之法。臨床處方以柴胡疏肝散隨證加減，用藥時加大白芍與炙甘草用量，使之盡量以1∶1的劑量組方，此即芍藥甘草湯。白芍性苦、酸、微寒，養(yǎng)血柔肝，緩急止痛，收斂肝氣；炙甘草性甘、溫，健脾益氣、緩急止痛。兩藥和伍，酸甘化陰，柔肝緩急止痛，標本同治。當歸與方中白芍、川芎有四物湯加減之意，以增強養(yǎng)血柔肝之功效。

2.2 中年女性虛實夾雜，治以辛開苦降，和胃消痞，疏肝健脾養(yǎng)陰

肝主疏泄，調(diào)暢氣機，也可調(diào)暢血的運行輸布、調(diào)暢脾胃之氣的升降。脾主運化，胃為“水谷之?！保魇芗{和腐熟水谷，故脾胃為后天之本，氣血生化之源。所以肝之氣血均依賴于脾胃之運化，化生氣血。除此之外，脾胃之氣又被稱為“中氣”，乃升降協(xié)調(diào)的沖和之氣。所以脾胃之氣可輔助和協(xié)調(diào)肝氣的運行，可糾正肝氣的異常運行，故健脾氣可調(diào)肝氣，養(yǎng)脾陰可滋肝陰（血）。中年女性，肝腎之氣尚足，肝腎之陰漸虧，虛熱內(nèi)擾，肝陰不足則肝血亦不足，腎陰不足，乙癸同源，則無以滋肝陰，肝陰無以滋，加重肝陰（血）之不足，女性本身又陰不足、氣有余，最終導致肝氣亢。中年女性多思慮過度，肝氣亢，則易滯，故常有陰虛肝郁之證。所以中年女性功能性消化不良，多表現(xiàn)為虛實夾雜之證，臨床予以半夏瀉心湯合一貫煎加減，治以辛開苦降，和胃消痞，輔以疏肝健脾養(yǎng)陰。處方時常加用白術、茯苓，與原方中人參、甘草，合為四君之意，以健脾益氣，加山藥以益脾腎之陰。

2.3 老年女性以虛為主，治以溫中散寒，健脾和胃，固腎滋源

腎藏精，精化氣，腎陽乃一身陽氣之本，即“五臟之陽氣，非此不能發(fā)”。腎為先天之本，故補先天，可養(yǎng)后天，補腎陽，可溫脾陽。脾為后天之本，氣血生化之源，溫中健脾可使氣血生化不絕。故溫腎健脾，既可補脾腎之陽，又可滋肝之氣血。腎陰乃一身陰氣之本，即“五臟之陰氣，非此不能滋”。肝腎同源，故滋腎陰，可上濟肝之陰血。老年女性，臟腑生理機能衰退，脾腎之陽不足，肝腎之陰俱虛，氣血陰陽均有很大程度的自然性損耗。盡管老年女性肝氣與肝血均處于絕對不足的狀態(tài)，加之女性本身數(shù)脫于血，不足于血，有余于氣，肝氣相對于肝血仍然相對虛亢。肝氣既虛也亢，則肝氣易滯。故楊小軍教授認為肝腎俱虧、中焦不足是老年女性的基本生理狀態(tài)，一旦患病，總體病性屬虛，故老年女性功能性消化不良，會因為其自身臟腑不足，中焦失于溫煦，多辨證為脾胃虛寒證及類似證。在治以“溫中散寒，健脾和胃”時，應輔以“固腎滋源”之法，溫腎陽、滋腎陰，臨證可予理中丸合六味地黃丸加減，以溫中散寒、健脾和胃、固腎滋源。臨證用藥適當加大干姜的用量，以其辛溫散寒通絡止痛，加以足量肉桂補火助脾腎之陽，加以適量肉蓯蓉溫腎補陽，以達到溫腎陽、補脾陽、化肝之氣血之功，加以黃精輔助滋腎陰，行養(yǎng)腎陰、濟肝陰、化肝血之妙。

3 總結(jié)

盡管功能性消化不良的治療從西醫(yī)角度而言，臨床用藥方案是具有標準化、流程化的，但女性在其臨床表現(xiàn)和病情的嚴重程度等方面可能與男性具有一定的差異性。因此在用藥上同樣可以根據(jù)女性臨床表現(xiàn)的差異性，而制訂相對個體化的用藥方案，同樣可以使使患者臨床獲益更大。在中醫(yī)方面，雖然肝氣、肝血對女性功能性消化不良的發(fā)生、發(fā)展有著重大的影響，肝、脾、腎在女性的不同年齡階段發(fā)揮著不同的作用，但并非所有的女性功能性消化不良患者都符合上述變化，肝、脾、腎三臟并非對所有女性功能性消化不良都產(chǎn)生如此巨大的影響。重視肝氣、肝血是對女性的最基本生理變化的重視，重視肝、脾、腎是因為女性功能性消化不良病情的動態(tài)變化可以因肝、脾、腎的功能變化而變化。因此，本文只是為中醫(yī)辨證論治功能性消化不良提出了一個新的思考方向和治療角度。同時，由于中西醫(yī)治療本病各有所長，所以中西結(jié)合治療本病較單純中醫(yī)或西醫(yī)療效更加可觀[15-17]，患者滿意度也更高。在參照本文思路辨治思路的情況下，由于女性西醫(yī)臨床的癥狀特異性和中醫(yī)辨證的特殊性，西醫(yī)用藥方案和中醫(yī)辨證用藥都能夠更加個體化，從而中西醫(yī)結(jié)合女性功能性消化不良的方案精準，總體療效大于單純的機械化的中醫(yī)治療加西醫(yī)治療的方案，同時可有效降低復發(fā)率，功能性消化不良生存質(zhì)量量表（functional dyspepsia quality of life）[18]結(jié)果分析也提示療效良好，非常值得臨床推廣。