劉小瑋 劉 佳

首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院婦產科，北京 100053

癲癇（epilepsy）是多種原因導致的腦部神經元高度同步化異常放電的臨床綜合征，每年新發(fā)癲癇患者65～70萬例。臨床表現為感覺、運動、意識、精神、行為、自主神經功能障礙或兼有之[1]。臨床上癲癇患者的精神病性障礙發(fā)生相對少見，但是最嚴重的是癲癇精神共患病[2]。患者表現為偏執(zhí)性妄想為特征的精神病發(fā)作，并出現視幻覺和聽幻覺，嚴重程度和持續(xù)時間嚴重威脅母嬰安全。2018年首都醫(yī)科大學宣武醫(yī)院（我院）收治1例以精神癥狀為主要表現的癲癇發(fā)作患者，醫(yī)護人員在做好常規(guī)孕婦及胎兒監(jiān)測基礎上，在患者發(fā)病期間給予營養(yǎng)支持、氣道管理、安全管理、以及指令性口令實施等護理措施，通過精心的護理，患者順利生產，母嬰安全出院。

1 一般資料

患者35歲，因“妊娠36周G3P0（孕3產0），體外受精胚胎移植術后，妊娠合并癲癇”收入院?；颊?018年12月22日情緒激動后出現癲癇大發(fā)作，表現為四肢抽搐、意識間斷喪失，持續(xù)2～3 min，每2 小時發(fā)作1次，持續(xù)1 d，未至醫(yī)院就診。12月25日晨患者出現間斷不語、情緒低落、不自主憋氣、張口呼吸，于2018年12月25日急診收入我院產科。

患者癲癇病史10年，規(guī)律服用卡馬西平藥物治療。孕前每2～3個月癲癇大發(fā)作1次，持續(xù)時間1～2 h，表現為四肢僵直、意識喪失、休息后可緩解。孕期患者每3個月癲癇大發(fā)作1次，表現為四肢抽搐、意識間斷喪失、偶有舌頭咬傷，伴意識不清，持續(xù)2 min后入睡至次日清晨，癥狀緩解?；颊呷焉?0周時增加左乙拉西坦片用量，目前服用藥量為每日晨0.5 g，晚1.25 g治療。

既往分娩史：流產2次均為胚胎停育，行清宮術，患者行染色體檢查發(fā)現4號染色體異常，本次妊娠為體位受精胚胎移植術。

入院時查體：體溫36.8℃，心率92次/min，呼吸28次/min，血壓118/78 mmHg，胎心130～140次/min之間，胎心監(jiān)護（NST）二類圖形，患者情緒低落，張嘴呼吸，呼吸深快。完善各項化驗，提示：白蛋白26.97 g/L、前白蛋白119 mg/L、血pH值 7.473、氧分壓112 mmHg、二氧化碳分壓28.5 mmHg、尿酮體（4+）。請神經內科會診，行頭顱CT、腦電圖，提示尖波周期性發(fā)作，診斷為非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)（nonconvulsive status epilepticus，NCSE）。入院當日夜間出現穢語、哭鬧、情緒激動、精神亢奮不能入睡，癥狀持續(xù)一天，期間給予患者抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥物對癥處理后癥狀無緩解，血氧飽和度在92%～95%之間，無刺激胎心監(jiān)護（NST）二類圖形，為確保胎兒安全，于12月26日在椎管內麻醉下行子宮下段剖宮產術，術后患者出現精神行為異常偏執(zhí)性妄想，并出現幻聽及幻視，經過積極抗炎、抗癲癇、鎮(zhèn)靜藥物治療、營養(yǎng)支持等對癥處理后可間斷入睡，于12月29日患者神志清醒，可對答如流，12月30日病情好轉后出院。

2 護理

2.1 病情觀察

2.1.1 術前 ①入院后給予心電監(jiān)護，嚴密觀察患者生命體征、瞳孔變化及肌肉痙攣、抽搐等，及時與醫(yī)生溝通。②既往研究報道，產前癲癇發(fā)作并不增加胎兒先天畸形、胎兒生長受限及死產的發(fā)生率[2]，但仍然要預防胎兒宮內窘迫，因患者入院時NST為二類圖形，護士應每日床旁胎心監(jiān)護2次，每4 h聽胎心1次，密切監(jiān)測胎心、胎動變化，及時發(fā)現問題及時處理。③給予患者間斷低流量吸氧30 min，2次/d。④定時查血氣分析，密切觀察患者呼吸有無淺、慢等癥狀，預防呼吸性堿中毒的發(fā)生。⑤嚴格記錄患者出入量，防止電解質紊亂。

2.1.2 術后 ①給予心電監(jiān)護，術后每小時觀察生命體征，注意呼吸、血氧飽和度及瞳孔變化。②遵醫(yī)囑使用催產素并按摩子宮，促進子宮收縮，密切觀察陰道出血情況，避免宮縮乏力引起的產后出血。③術后給予持續(xù)低流量吸氧，必要時面罩給氧，監(jiān)測血氧飽和度。④患者術后下肢躁動，為避免腹部傷口牽拉滲血，給予腹部壓沙袋4 h，觀察腹部傷口敷料是否干燥。

2.2 一般護理

每日開窗通風2次，保證病室空氣流通；每日會陰沖洗2次，及時更換衛(wèi)生巾，保持會陰的清潔干燥，預防產褥感染的發(fā)生。做好口腔護理，保持口腔清潔，預防口腔感染等并發(fā)癥。

2.3 安全護理

患者護理入院時使用跌倒/墜床風險評估為高風險，術前護理：①準備開口器、舌鉗及搶救物品于床旁。②將易碎及危險物品移出病房，必要時給予保護性約束，保證患者及胎兒安全。③使用預防跌倒及墜床風險黃色標識。④提供合適的病號服，地板干燥避免潮濕，提醒家屬為患者換防滑鞋。⑤使用床擋，將床面降至最低。⑥輪椅、平車與床之間的運轉由護士協助完成。⑦外出檢查運送過程中告知其他工作人員跌倒及墜床風險。術后護理：①固定好尿管及靜脈輸液等管路，防止患者牽拉導致非計劃性拔管，必要時給予保護性約束。②由于產后仍有癲癇大發(fā)作的可能，應避免患者單獨看護新生兒[3]。

2.4 用藥護理

2.4.1 鎮(zhèn)靜藥物 遵醫(yī)囑給予地西泮靜脈緩慢推注，選擇1 ml注射器，推注時間＞5 min，建議醫(yī)生在場看護，備好搶救物品，防止推注時發(fā)生呼吸暫停。使用鎮(zhèn)靜藥物常常會對患者心腦血管與呼吸產生抑制作用，需密切觀察患者生命體征[4]。

2.4.2 抗癲癇藥物 ①妊娠期間的生理變化導致血藥濃度水平下降，由于術后隨著正常生理變化的恢復，血藥濃度會上升[5]，因此不能擅自更換或停藥。②術后必須監(jiān)測抗癲癇藥物的血藥濃度，不能因考慮母乳喂養(yǎng)而擅自停藥或減量，引起癲癇病情加重。③服藥期間觀察患者有無共濟失調、記憶力損害、皮疹等不良反應。

2.5 營養(yǎng)支持

①患者在自動狀態(tài)下呈能量高消耗狀態(tài)，化驗值顯示前白蛋白及清蛋白均低，尿酮體（4+），患者的營養(yǎng)狀態(tài)評估為低危險性，鼓勵患者進食高蛋白易消化飲食，必要時給予患者體外靜脈營養(yǎng)治療，改善患者營養(yǎng)狀況?？梢允褂肏arris.Benedict公式計算患者每天的基礎需要量（BEE），女性BEE=65.5+9.6W（體重kg）+1.7H（身高cm）-4.7 A（年齡）[6-7]，孕晚期每日應增加200 kCal的能量。②術后排氣可正常自行進食，鼓勵高蛋白、高熱量、高維生素飲食，由少到多、由稀到稠，循序漸進，逐漸增加飲食，固體食物使用破壁機攪碎食物呈糊狀喂下，患者應在護士監(jiān)督下進食，抬高床頭，防止患者誤吸，護士發(fā)藥時應把片劑藥物碾碎后服下。

2.6 皮膚護理

患者由于長時間臥床，觀察臀部、髖、骶尾部、枕骨結節(jié)及肩胛部和足跟等處部位的皮膚顏色，預防壓瘡的發(fā)生[8]。

2.7 活動指導

2.7.1 術前 因產褥期為高凝狀態(tài)，由于患者意識模糊，不能自主活動[9]，首選被動運動，囑患者家屬按摩下肢，3次/d，30 min/次，責任護士密切觀察患者下肢腫脹情況、腿圍、遠端皮膚顏色及皮溫的變化，患者意識清醒后護士協助患者做踝泵運動3次/d，為患者穿抗血栓彈力襪，預防下肢靜脈血栓的發(fā)生。2.7.2 術后 患者返回病房2 h內下肢鍛煉（踝泵運動），抬高床頭30°，4 h內協助患者床上翻身活動，12～16 h內協助患者坐起，16 h后下床，24 h后病房內走動，48 h后樓道內走動，循序漸進的進行活動。

2.8 實施指令性口令

①評估患者在NCSE時可以執(zhí)行醫(yī)護人員下達的指令性口令，根據護理人員的口令，指導患者加強腹式呼吸的深度，減少過度通氣。②患者為持續(xù)性自言自語，通過護士定時給予口頭指令，循序漸進讓患者安靜，患者可間斷入睡。

2.9 癲癇持續(xù)狀態(tài)的護理

①護理中首要問題是保持呼吸道通暢，取平臥位，頭偏向一側，清理口鼻腔分泌物，牙關緊閉時使用開口器及壓舌板，舌后墜時使用舌鉗，可用軟枕保護患者頭部，不能用力按壓，避免造成不必要的傷害。②給予持續(xù)高流量吸氧（8～10 L/min）。③密切觀察生命體征，備好搶救物品及藥品，迅速建立2條靜脈通路，有利于藥物快速起效。④護理及治療集中操作，關閉病房大燈，光線柔和，除一名家屬陪護外，謝絕家屬探視，避免聲光刺激。⑤癲癇發(fā)作時，持續(xù)胎心監(jiān)護，早期發(fā)現胎兒在宮內缺氧狀態(tài)[10-11]。

2.10 母乳喂養(yǎng)

母乳中低濃度抗癲癇藥物（AEDs）對嬰兒影響不大，且母乳喂養(yǎng)能幫助嬰兒慢性脫離AEDs，因此女性癲癇患者不論是否服用AEDs，應鼓勵母乳喂養(yǎng)[11-12]，母乳可提高新生兒免疫力、促進大腦發(fā)育、增進母子感情等好處。本病例患者需避免外界刺激，可考慮混合喂養(yǎng)。①做好母乳喂養(yǎng)健康指導。②為保證乳腺通暢，每日責任護士為患者乳腺按摩1次。③在母嬰分離的情況下用吸奶器將母乳吸出后喂養(yǎng)嬰兒。④為保證患者有充足睡眠，休息期間選擇奶粉喂養(yǎng)嬰兒。

2.11 心理護理

與患者進行溝通時要以關懷的語氣對患者進行安撫，讓患者感到親切，有溫暖感，待患者情緒穩(wěn)定后，要先傾聽患者的所思所想，同時不讓患者任意聯想，要加以適當的鼓勵，讓患者能在宣泄情緒的同時又不會引起癲癇再發(fā)作。要及時安撫患者的焦慮情緒，不斷提醒患者放慢呼吸，改善過度通氣[13-15]。

2.12 出院宣教

告知患者產后42 d和寶寶要做健康體檢。鼓勵家屬能夠全身心的照顧新生兒及產婦，把新生兒護理的知識教會家屬來緩解患者初為人母的恐懼，降低癲癇及產后抑郁的發(fā)生率。

3 體會

以發(fā)作性精神行為異常為臨床表現的妊娠合并非驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)臨床并不常見，患者發(fā)病期間已出現自傷行為，威脅母嬰安全，需要各科室醫(yī)護人員共同配合，嚴密監(jiān)測母嬰情況。該類患者涉及神經內科、婦產科、呼吸內科等多個?？品矫娴膬热?，在做好專科監(jiān)護的同時，還需認真落實基礎護理、安全護理、關注患者能量消耗、過度通氣等問題，注意加強心理干預，責任護士要做一個引導者和傾聽者，幫助患者將內心的情感釋放出來，盡量傾聽患者的情感、經歷、想法，在談話過程中護士要控制整個談話氛圍，讓患者感覺到輕松和愉悅[15]。