馬 柯 張 虹 何廣宏 陳 潔 有 曼 萬丹丹 曹鵬飛

1.河南省洛陽正骨醫(yī)院 （河南省骨科醫(yī)院），河南洛陽 471002；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南長沙 410208

靜脈用藥調(diào)配中心（pharmacy intravenous admixture services，PIVAS）是在符合《藥品生產(chǎn)質(zhì)量管理規(guī)范》、依據(jù)藥物特性設(shè)計的操作環(huán)境下，由受過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員，按照嚴(yán)格的操作規(guī)程進(jìn)行包括全靜脈營養(yǎng)液、細(xì)胞毒性藥物和抗生素等藥物配置，為臨床醫(yī)療提供服務(wù)的集藥學(xué)、臨床、研究為一體的機(jī)構(gòu)[1]。PIVAS作為一種藥品集中配置模式，它的核心工作是由審方藥師制定所對接臨床科室住院患者每天的用藥輸液方案，經(jīng)過藥學(xué)技術(shù)人員按批次配置后分發(fā)至各臨床科室。由于靜脈用藥調(diào)配中心所涉及的藥品種類繁多、用量大，且患者個體化用藥情況不同，導(dǎo)致在整個長期配置過程中難免會產(chǎn)生剩余藥品。對于這些藥品，大多數(shù)醫(yī)院往往只能按照報廢處理，不僅造成藥品的大量浪費，更是增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本文通過分析大量的文獻(xiàn)記載，匯總PIVAS結(jié)余藥品管理出現(xiàn)的問題以及相對應(yīng)解決方法，為PIVAS藥品質(zhì)量管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

用計算機(jī)檢索中國知網(wǎng)，組合搜索“靜脈用藥調(diào)配中心”“靜脈藥物配置中心”“PIVAS”“結(jié)余藥品”“剩余藥品”“拼藥”等關(guān)鍵詞，檢索時間為建庫起至2020年3月29日。提取與靜脈藥物配置中心剩余藥品相關(guān)的文獻(xiàn)，包括作者、題名、相關(guān)數(shù)據(jù)及意見分析，排除藥房、臨床等其他藥品使用科室的藥品結(jié)余情況等與研究內(nèi)容不相關(guān)的文獻(xiàn)。

1.2 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名研究人員對納入文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨立評估，如遇分歧討論解決或由第3位研究人員進(jìn)行裁定。

2 結(jié)果

中國知網(wǎng)系統(tǒng)共檢索出87條相關(guān)文獻(xiàn)信息，仔細(xì)閱讀文獻(xiàn)，去除不相關(guān)文獻(xiàn)43篇，重復(fù)文獻(xiàn)7篇，有效文獻(xiàn)37篇。

2.1 PIVAS結(jié)余藥品管理現(xiàn)狀

PIVAS 建立后，各科室所用靜脈藥物均由PIVAS經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的藥學(xué)技術(shù)人員進(jìn)行集中調(diào)配。在調(diào)配工作過程中，像小兒科患者用藥，往往治療量小于單包裝劑量，可以將剩余藥液用于其他患者的同種處方，做到藥物共享，例如氯化鉀注射液、胰島素、抗生素、腸外營養(yǎng)液等藥物[2-3]。這樣每年節(jié)省下來的藥品數(shù)量較大，涉及金額也隨之增多，由于沒有法律依據(jù)可以參考，在結(jié)余藥品的處理上也各有不同，由此醫(yī)院靜脈用藥集中調(diào)配中心所產(chǎn)生的剩余藥品的儲存及節(jié)余藥品的金額支配也是同樣值得關(guān)注和解決的。①河南省南陽市中心醫(yī)院靜脈用藥調(diào)配中心李震等[4]提出該院PIVAS每年節(jié)省藥品數(shù)量較大，無法處置：該院在2012年上半年節(jié)約藥品數(shù)量總計8801支，然而卻因找不到相應(yīng)的法律法規(guī)參考，通過合理拼用節(jié)省出來的藥物，不能重新入庫銷售，最終只能堆放在庫房等到失效當(dāng)做醫(yī)療廢物處理。同樣的，唐仕煒等[5]走訪發(fā)現(xiàn)四川大學(xué)華西醫(yī)院等4家醫(yī)院也只能按報廢流程處理結(jié)余藥品。這樣的處理方法反而又造成藥品的浪費，同時也增加了醫(yī)院處理醫(yī)療垃圾產(chǎn)生的費用。②蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院PIVAS做到在每天將工作過程中所產(chǎn)生的結(jié)余藥品分類登記后錄入計算機(jī)系統(tǒng)，并每月匯總統(tǒng)計， 報科主任及分管院長審核， 財務(wù)處備案， 且上報衛(wèi)生行政主管部門[6]。③福建省婦幼保健院兒童患者比例高，非整藥品用量大，因此產(chǎn)生的結(jié)余藥品也多。該中心采用每月匯總統(tǒng)計結(jié)余藥品金額并進(jìn)行盤盈錄入，以維護(hù)藥品賬物相符（藥品節(jié)余率=月結(jié)余藥品總金額/當(dāng)月藥品使用總金額×100%）[7]；張東華等[8]所在醫(yī)院PIVAS也同樣采取對結(jié)余藥品進(jìn)行記錄、統(tǒng)計后按月入庫處理的方式結(jié)余藥品。

2.2 PIVAS結(jié)余藥品影響

2.2.1 經(jīng)濟(jì)效益方面 文獻(xiàn)資料表明，藥品的拼用可以增加醫(yī)院收入，降低運營成本。①曹惠明等認(rèn)為在PIVAS集中配置過程中，通過合理的拼用（如胰島素、小兒用藥等）可以降低成本，減少藥物使用過程中的浪費。這種科學(xué)的“拼藥”應(yīng)用在兒科用藥中特別明顯，據(jù)報道，上海兒童醫(yī)學(xué)中心2003年通過藥品拼用，節(jié)約藥品費用超過100萬元[9-12]。楊景秀等[13]所在的北京新世紀(jì)兒童醫(yī)院在成立PIVAS部門后由于兒童藥品規(guī)格的缺乏，兒童用量的個體化等因素，八年共計節(jié)約結(jié)余藥品及耗材成本數(shù)百萬元。②楊仕林等[14]通過對該院PIVAS每個月末剩余的藥品、材料進(jìn)行統(tǒng)計分析，其中主要剩余的藥品和材料，每個月結(jié)余可達(dá)16 160.50 元。據(jù)楊婷等[15]記載第二軍醫(yī)大學(xué)長海醫(yī)院PIVAS主要收入為藥品結(jié)余，日均盤點盈入3374.52元。

2.2.2 社會效益方面 藥品的拼用能夠減少藥物使用中的浪費，將多余的藥品還給患者，減少患者費用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。①有研究指出通過“大規(guī)格小劑量”的合理分享用藥，使患者每日藥費平均下降 31.22%[16-22]，極大地減少了患者的治療費用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)壓力。廣東省肇慶市第一人民醫(yī)院PIVAS成立一年多就通過“拼藥”節(jié)省了180瓶胰島素[23]，通過合理的拼用藥品，有效地解決藥物的浪費。②研究提出在利用率較高的抗生素藥品、腸外營養(yǎng)液和兒科常見的小劑量處方上，可通過合理的拼用實行“藥品共享”。通過合理拼藥既可減少患者的藥費，同時也節(jié)約了社會資源。有醫(yī)院通過藥品共享，藥品損下降了7.86%。充分利用剩余藥品，可顯著降低醫(yī)療成本，減少藥品的浪費和流失[24-30]。③陳倩超等[31]所在的中山大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，李邀俤[32]所在福建省婦幼保健院因為患者的病情和身體狀況的需要，臨床醫(yī)生給患者所開具處方中，會出現(xiàn)藥品使用劑量不足最小包裝單位的情況。在確保藥品質(zhì)量的前提下，部分單劑量藥品可同時用于多位患者，如奧沙利鉑等抗腫瘤藥物，以及葡萄糖、氯化鈉等大輸液，胰島素類藥物，可多個患者共同一瓶，患者記帳可不按瓶計算， 而以單位計算，為患者節(jié)約了醫(yī)療費用。使不同患者實行“藥品共享”，降低患者醫(yī)療成本，減少了藥品浪費[33-35]。

3 建議與措施

3.1 制定合理的管理制度

唐仕煒等[5]呼吁PIVAS合理結(jié)余藥品應(yīng)該引起相關(guān)行政主管部門重視，并制訂相應(yīng)的政策，比如將結(jié)余藥品金額的一部分作為利潤劃歸醫(yī)院，部分重新收入社?；?，以實現(xiàn)患者、醫(yī)院、社?；鸬娜焦糙A。此外，還提到醫(yī)院應(yīng)允許對一些治療劑量小于藥品單劑量的藥品開零處理，直接在醫(yī)院HIS系統(tǒng)中調(diào)整藥品使用量，采取單劑量收費模式，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，輔助解決患者看病貴的問題。

3.2 通過合理的途徑，納入醫(yī)院營收

①醫(yī)囑電腦錄入。借鑒臨床結(jié)余藥品管理，如許安有等[36]報道對于因不可避免因素產(chǎn)生的剩余藥品，護(hù)理部與藥劑科為了規(guī)范處理，聯(lián)合制定剩余藥品管理制度，不接受結(jié)余藥品實物而是直接將結(jié)余錄入計算機(jī)。無實物積壓可防止藥品無法處理失效浪費的問題，減少藥品的浪費。②每月匯總登記上報醫(yī)院。鄭玉蘭等[7]每月匯總節(jié)余藥品金額，分析藥品結(jié)余率（藥品節(jié)余率=月結(jié)余藥品總金額/當(dāng)月藥品使用總金額×100%）。張先明等[6]通過匯總上報結(jié)余藥品等一系列科學(xué)的管理模式，有效減少過期藥品的產(chǎn)生，提高在庫藥品周轉(zhuǎn)率 ，進(jìn)而提高了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

3.3 適當(dāng)彌補(bǔ)科室消耗

在相繼取消“藥品加成”“醫(yī)用耗材加成”的新醫(yī)改大環(huán)境下，規(guī)模小的PIVAS發(fā)展令人擔(dān)憂，可以充分發(fā)揮好科室每月剩余藥品降低運營成本。李志宏等[37]研究也提出可以將配液過程中產(chǎn)生結(jié)余藥品，彌補(bǔ)擺藥拿藥過程中的藥品破損，降低了運行成本。

3.4 購買大包裝 ，部分非整支收費

①曹惠明等[9]認(rèn)為PIVAS隸屬醫(yī)院藥劑科管理，考慮到PIVAS的工作特點，可購買大包裝的藥品，方便藥品領(lǐng)取，另外購買大規(guī)格藥品能降低患者的醫(yī)療費用，既節(jié)約沖配時間，提高PIVAS的工作效率，又可以降低患者醫(yī)療費用，一舉兩得。②對于臨床靜脈輸液需用量大的藥品，張杰等[38]提出采取“非整支收費”模式，這樣不僅可以保證患者有效、經(jīng)濟(jì)用藥，還可以減少資源的浪費以及環(huán)境污染。但是同樣他也提到，對于價格相對昂貴且用藥量較少的藥品，不建議采取非整支收費，由于用量少，相對剩余藥品較多且不能夠長時間保存，為了保障藥品的時效性，會對剩余藥品進(jìn)行廢棄處理，這樣又加重了醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對于此類藥品則不適宜采用這種收費模式[38]。

3.5 減少藥品結(jié)余產(chǎn)生

許安有等[36]建議醫(yī)院相關(guān)部門在針對兒科用藥需求時，盡可能采購最小劑量包裝藥品，減少拼用產(chǎn)生的結(jié)余藥品數(shù)量。還對醫(yī)師和科室進(jìn)行數(shù)據(jù)考核，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員合理用藥，減少開藥的隨意性，并將考核結(jié)果與工資績效掛鉤，確實有效地減少了多余藥品的產(chǎn)生。

3.6 建立“藥品銀行”管理模式

陳華彪等[39]針對臨床病區(qū)有多余藥品的現(xiàn)象，提出了建立“藥品銀行”的管理模式?？梢酝茝V運用到PIVAS的藥品管理當(dāng)中，建立藥品銀行所獲得的收入可以用于幫助那些有困難的患者，這樣既保證了藥品的質(zhì)量， 又避免了不必要的藥品浪費，增加醫(yī)院的社會效益。

4 結(jié)語

從上述的分析中可以看出，目前我國各大醫(yī)院的靜脈藥物配置中心不可避免的會產(chǎn)生大量的結(jié)余藥品，而大家對這些結(jié)余藥品往往是當(dāng)做醫(yī)療廢物進(jìn)行處理，不僅產(chǎn)生了大量的醫(yī)療垃圾，更是造成了藥物浪費。這種行為的發(fā)生與我國在結(jié)余藥品管理制度的缺乏和不完善密切相關(guān)。為避免結(jié)余藥品造成的浪費和污染，已有部分醫(yī)院在內(nèi)部展開對結(jié)余藥品的管理研究，并取得了較好的結(jié)果。管理部門也應(yīng)完善結(jié)余藥品管理制度，制定相應(yīng)的政策，最大限度的利用結(jié)余藥品。

由于筆者的學(xué)術(shù)素養(yǎng)有限，研究過程中仍存在很多不足之處，然而這種藥物資源集中整合應(yīng)該引起重視，通過藥品共享最大程度的減少藥品浪費，“共享”所結(jié)余下來的藥品管理問題不僅體現(xiàn)醫(yī)院的管理水平，而且節(jié)約社會資源，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的同時也能更好的促進(jìn)PIVAS的未來發(fā)展。