葉文勝 黃日勝

隨著人們健康意識(shí)的增強(qiáng)和CT檢查的普及，近年來肺部結(jié)節(jié)的檢出率逐年上升，其中以肺磨玻璃結(jié)節(jié)（ground-glass nodule，GGN）尤為多見。研究報(bào)道，對(duì)于持續(xù)存在的肺GGN，其中約75%最終被證實(shí)為早期腺癌[1]。由于在胸部CT影像上以GGN為表現(xiàn)的早期肺癌患者術(shù)后5年生存率接近100%，故首選治療方法是在胸腔鏡輔助下完整、精確地切除病灶。但術(shù)中解剖標(biāo)志定位肺GGN成功率不高，以Hook-wire為代表的各種定位方式也存在種種不足，術(shù)中如何準(zhǔn)確定位肺GGN予以精確切除并盡量多的保留正常肺組織，仍然困擾著廣大胸外科醫(yī)師。為進(jìn)一步簡(jiǎn)化操作流程，提高肺GGN切除的精確度，近年來筆者對(duì)部分合適病例在胸腔鏡肺GGN切除術(shù)中采用單純穿刺定位的方法取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2017年9月至2019年10月溫州市中心醫(yī)院行胸腔鏡肺GGN切除術(shù)患者26例共28個(gè)肺部 GGN，其中男 11 例，女 15 例，年齡 26～75（48.12±13.50）歲；結(jié)節(jié)直徑 5.0～18.0（9.82±3.36）mm；其中單發(fā)結(jié)節(jié)24例，同側(cè)肺內(nèi)2個(gè)結(jié)節(jié)2例；單純GGN 11個(gè)，混合GGN 17個(gè)；結(jié)節(jié)位于上肺葉16個(gè)，位于中肺葉2個(gè)，位于下肺葉10個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)節(jié)均位于肺外周，直徑均＜20.0 mm，結(jié)節(jié)距離臟層胸膜＞5.0 mm且無胸膜牽拉、凹陷改變，無明顯的心肺、肝腎功能障礙，無明顯手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 定位方法 術(shù)前在患者胸部CT圖像上選好穿刺點(diǎn)，該點(diǎn)為肺GGN附近壁層胸膜處，避開肋骨、肺葉間裂及肋間血管等組織，并選好進(jìn)入的肋間。測(cè)量出此點(diǎn)與胸骨正中線處或后正中線處（后棘突連線上）的垂直距離、經(jīng)皮膚垂直進(jìn)針深度及結(jié)節(jié)距離胸膜的最近距離。測(cè)量數(shù)據(jù)記錄保存。雙腔氣管插管全身麻醉完成后，根據(jù)術(shù)前定位相關(guān)數(shù)據(jù)，用記號(hào)筆標(biāo)記好擬穿刺定位點(diǎn)相對(duì)應(yīng)的皮膚處。若穿刺點(diǎn)位于前胸壁或側(cè)胸壁，可先呈平臥位，局部皮膚消毒后囑麻醉醫(yī)師鼓肺（模擬患者CT檢查時(shí)的深吸氣動(dòng)作），用12號(hào)注射器針頭垂直進(jìn)針，以剛刺破臟層胸膜為宜，不能穿到結(jié)節(jié)內(nèi)。若穿刺點(diǎn)位于后胸壁，則可讓患者暫時(shí)呈俯臥位或換側(cè)臥位后再行穿刺，定位原理同上。

1.2.2 手術(shù)方法 擺好手術(shù)體位，常規(guī)消毒、鋪巾，于患側(cè)腋前線第4或第5肋間作一3 cm左右長切口，逐層切開進(jìn)胸，置入胸腔鏡可觀察到肺組織表面有一出血點(diǎn)即為要找的結(jié)節(jié)附近胸膜位置。若肺表面穿刺出血點(diǎn)不明顯，必要時(shí)可在胸腔內(nèi)倒入適量0.9%氯化鈉溶液，囑麻醉醫(yī)師鼓肺，在肺表面漏氣處即為穿刺點(diǎn)。找到定位點(diǎn)后可用電鉤或電刀在相應(yīng)肺表面燒灼標(biāo)記。判斷需要切除肺部結(jié)節(jié)所在肺組織的范圍，使用腔鏡用直線型切割閉合器楔形切除病灶，保證切緣距離結(jié)節(jié)＞2 cm。切除后置入一次性標(biāo)本取物袋，取出切除的病變組織，并觀察結(jié)節(jié)離切緣的距離，送快速冷凍切片檢查。若病理報(bào)告為浸潤性癌，則加做肺葉切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃術(shù)。

2 結(jié)果

所有患者術(shù)中均一次性成功定位肺GGN并順利切除，其中有2例患者因首次切除的標(biāo)本切緣距結(jié)節(jié)均約1 cm，再予以擴(kuò)大楔形切除以保證切緣足夠距離。所有結(jié)節(jié)均獲得明確的病理學(xué)診斷，術(shù)后病理報(bào)告：不典型腺瘤樣增生5個(gè)，原位腺癌6個(gè)，微浸潤腺癌12個(gè)，浸潤性腺癌2個(gè)，炎性病變3個(gè)。所有患者均在胸腔鏡下順利完成手術(shù)，均無中轉(zhuǎn)開胸。穿刺定位中，所有患者均未出現(xiàn)肋間血管損傷和膈肌損傷，未傷及心臟和胸腔內(nèi)大血管。其中1例患者穿刺定位后氣管插管的管腔內(nèi)流出約20 ml血液，后經(jīng)切除肺GGN和吸盡管腔內(nèi)血液后未再出血，術(shù)后未出現(xiàn)咯血，影像學(xué)檢查未提示明顯肺部實(shí)變。所有患者術(shù)后恢復(fù)良好，無嚴(yán)重并發(fā)癥，均順利出院。

3 討論

電視胸腔鏡手術(shù)是治療肺GGN的主要方法。在沒有其他術(shù)前定位措施的幫助下，在胸腔鏡下結(jié)節(jié)的位置往往只能根據(jù)術(shù)前胸部CT檢查大致定位，因部分結(jié)節(jié)體積小、實(shí)性成分少、距離胸膜較遠(yuǎn)且單肺通氣后肺組織萎陷造成解剖位置改變，即使伸入手指觸摸協(xié)助探查亦難找到結(jié)節(jié)。對(duì)初次定位失敗的病例，不得不擴(kuò)大切除所在結(jié)節(jié)的肺組織，甚至改為肺葉切除可能，導(dǎo)致健康的肺組織切除過多、增加手術(shù)時(shí)間及手術(shù)費(fèi)用等后果。因此，精準(zhǔn)定位并切除結(jié)節(jié)在微創(chuàng)及外科快速康復(fù)[2]理念越來越重視的今天顯得尤為重要。

目前國內(nèi)外對(duì)于肺GGN的定位報(bào)道較多、研究較為成熟的是術(shù)前在CT引導(dǎo)下行Hook-wire[3]和微彈簧圈[4]定位，其共同原理是術(shù)前先在CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁穿刺置入金屬標(biāo)志物于擬切除的肺GGN旁肺組織，術(shù)中根據(jù)標(biāo)志物的位置確定結(jié)節(jié)所在肺組織的切除范圍。此類定位方法操作相對(duì)簡(jiǎn)單、不依賴特殊設(shè)備及成功率較高，但存在一些缺點(diǎn)，如費(fèi)用大、術(shù)前準(zhǔn)備過程復(fù)雜、需要多部門的協(xié)調(diào)配合、耗費(fèi)時(shí)間長及需長時(shí)間暴露在放射線下等；另外標(biāo)志物移位脫落造成定位失敗率達(dá)3.5%～3.8%[5]，并且存在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)如氣胸、血胸、咯血、胸壁血腫等；更有甚者，若患者術(shù)前定位后在等待手術(shù)過程中出現(xiàn)心腦血管疾病等意外情況不宜馬上進(jìn)行手術(shù)者，只能暫時(shí)讓標(biāo)志物留于體內(nèi)，給臨床處理帶來困難，故此類定位技術(shù)的應(yīng)用受到一定的限制。其他定位技術(shù)如染料標(biāo)記、放射對(duì)比劑與放射核素、術(shù)中超聲定位、觸覺壓力感應(yīng)定位[6]及電磁導(dǎo)航支氣管鏡檢查[7]等，因?yàn)樾g(shù)前準(zhǔn)備復(fù)雜、設(shè)備要求高、失敗率較高等因素，均制約其進(jìn)一步應(yīng)用。

術(shù)中采用單純穿刺定位肺GGN，具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）不需影像科配合減少人力成本；（2）不增加患者痛苦及心理負(fù)擔(dān)；（3）避免多次CT檢查，減少放射線暴露；（4）減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；（5）避免術(shù)前穿刺定位引發(fā)的氣胸、血胸等并發(fā)癥；（6）可以對(duì)多處結(jié)節(jié)進(jìn)行定位；（7）操作相對(duì)簡(jiǎn)單、易行，定位耗時(shí)短，若術(shù)中穿刺定位過程中出現(xiàn)肋間血管損傷等可以及時(shí)處理。然而此種定位方法應(yīng)用過程中也存在以下可能的缺點(diǎn)及風(fēng)險(xiǎn)：（1）結(jié)節(jié)位置易受到呼吸、體位的影響導(dǎo)致定位偏差，本組病例中有2例患者切下的結(jié)節(jié)距離切緣不足2 cm系考慮受到體位或呼吸的影響；（2）對(duì)于一些特定部位，比如受到肩胛骨阻擋處、女性乳腺組織分布處、靠近膈肌附近、肺裂附近、心臟和大血管附近等部位，穿刺定位存在困難及有損傷臨近器官的風(fēng)險(xiǎn)。

筆者的體會(huì)是：此種定位方法適用于位于肺外周且未被肩胛骨等障礙物完全阻擋處，不太適用于一些完全被肩胛骨或乳腺所阻擋、過于靠近膈肌附近、肺裂處、跟心臟及大血管過近等部位的肺GGN。但是對(duì)于上述妨礙定位結(jié)節(jié)的情況，可以嘗試避開阻擋物及盡量遠(yuǎn)離心臟、大血管等重要組織，在結(jié)節(jié)相鄰的肺組織表面穿刺標(biāo)記協(xié)助定位；再根據(jù)術(shù)前胸部CT圖像計(jì)算出穿刺點(diǎn)與結(jié)節(jié)的相對(duì)距離及相對(duì)位置予以切除結(jié)節(jié)；另外對(duì)于臨近心臟及大血管附近的結(jié)節(jié)，其穿刺定位風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高，可以采用進(jìn)胸后在胸腔鏡直視下，根據(jù)術(shù)前定位先用注射器針頭緩慢進(jìn)針刺破壁層胸膜即停止前進(jìn)并稍退回針頭至壁層胸膜下方，然后囑麻醉醫(yī)師鼓肺至模擬患者行胸部CT檢查時(shí)的深吸氣動(dòng)作狀態(tài)，再進(jìn)針少許，刺破臟層胸膜即可定位。

目前已經(jīng)報(bào)道的各種肺GGN定位方法均存在一定的缺陷和不足，簡(jiǎn)便、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)的定位方法仍是胸外科醫(yī)師的研究熱點(diǎn)和探索方向。本文中的單純穿刺定位雖然存在一些特殊部位定位難度稍大，但其具有安全、定位準(zhǔn)確及經(jīng)濟(jì)等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床上廣泛推廣應(yīng)用。