廖 勇綜述， 吳碧華審校

癲癇(epilepsy)是大腦神經(jīng)元突發(fā)性異常放電，導(dǎo)致短暫的大腦功能障礙的一種慢性疾病，根據(jù)異常放電神經(jīng)元的位置不同而表現(xiàn)多樣。全球大約共有7000多萬癲癇患者，并且每年有高達(dá)240萬的新發(fā)病例[1]。而在我國(guó)癲癇疾病的總患病率為7‰，有近600萬活動(dòng)性癲癇患者，且每年以約40萬人次的速度增加，因此癲癇稱是我國(guó)神經(jīng)系統(tǒng)疾病中第二大常見疾病[2]。盡管大部分癲癇經(jīng)過藥物治療(antiepileptic drugs，AEDs)可以很好地控制其發(fā)生，但仍有近1/3 的患者不能得到很好的控制，這部分癲癇稱之為難治性癲癇(refractory epilepsy，RE)[3]。

目前的抗癲癇藥物都是控制癲癇癥狀卻不能從源頭上阻止或阻斷癲癇病理過程的發(fā)生。了解癲癇的發(fā)病機(jī)制是研發(fā)新藥治療癲癇的必由之路，但癲癇發(fā)病機(jī)制復(fù)雜多樣，其中腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的失衡學(xué)說是一個(gè)不可忽略的作用機(jī)制之一，引起了越來越多的學(xué)者關(guān)注。谷氨酸作為中樞興奮性神經(jīng)遞質(zhì)，在癲癇中起了重要作用，其興奮突觸后效應(yīng)由α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體(AMPA受體)、N-甲基-D-天冬氨酸受體(NMDAR)和海人酸型受體在內(nèi)的離子型谷氨酸受體(IGluRs)和代謝型谷氨酸受體(MGluRs)介導(dǎo)[4]。下文即對(duì)NMDAR和癲癇的關(guān)系進(jìn)行綜述，以期為癲癇診治提供新思路。

1 NMDAR的結(jié)構(gòu)及在中樞分布

NMDAR在中樞神經(jīng)系統(tǒng)中廣泛分布，參與神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育和調(diào)節(jié)突觸可塑性，與疼痛、學(xué)習(xí)、記憶等多種信號(hào)傳遞活動(dòng)密切相關(guān) 。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(CNS)的興奮性傳遞信息，絕大部分是由谷氨酸囊泡釋放介導(dǎo)的，谷氨酸可以激活NMDAR產(chǎn)生神經(jīng)興奮性，NMDAR屬于配體門控的陽離子通道，有7個(gè)相關(guān)基因編碼NMDAR亞基：一個(gè)GRIN1編碼NR1，4個(gè)GRIN2編碼NRA-D，2個(gè)GRIN3基因編碼NR3A-B。所有已知的NMDAR都是由各亞基組共同形成一個(gè)中心離子通道的異構(gòu)體[5]。其中NR1亞基是NRDA的必須的基本功能基團(tuán)，廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)[6]。NR2通過與NR1結(jié)合后，才能形成高效的NMDAR通道，而不同的NR2亞基決定了對(duì)Ca2+滲透性和Mg2+阻滯性等生理功能。NMDAR通道激活過程中需要甘氨酸與NR1亞基上的結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，通道激活后再輔助NMDAR形成[4,7]。NR2亞基中，NR2A和NR2B在主要表達(dá)在海馬和腦皮質(zhì)神經(jīng)元，NR2B在出生前表達(dá)及出生后2 w達(dá)到高峰后逐漸減少。NR2C主要表達(dá)于小腦，NR2D表達(dá)量少，主要表達(dá)于哺乳動(dòng)物腦干、前腦等處[8]。NR3亞基中，NR3A較NR3B分布廣泛，主要廣泛分布于大腦皮質(zhì)、中腦、海馬、等位置[9]。

2 NMDAR與癲癇

隨著人們對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的的深入研究和遺傳、檢驗(yàn)技術(shù)的提高，研究發(fā)現(xiàn)越來越多的癲癇患者與抗NMDAR腦炎和NMDAR基因突變有關(guān)，相應(yīng)NMDAR相關(guān)作用機(jī)制在癲癇中的作用越來越受到重視。

2.1 MNDAR腦炎 MNDAR腦炎是自身免疫性腦病中最常見的類型之一，患者表現(xiàn)為精神癥狀、腦病、癲癇、運(yùn)動(dòng)障礙和自主神經(jīng)不穩(wěn)定等癥狀，而其中幾乎所有的NMDAR腦炎患者都會(huì)出現(xiàn)癲癇癥狀[10]。NMDAR抗體與NMDAR的NR1亞基結(jié)合，掩蓋谷氨酸結(jié)合部位，使受體迅速失能，降低興奮性信號(hào)的傳導(dǎo)；而同時(shí)大量蓄積的谷氨酸可使NMDAR持續(xù)性過度激活，鈣內(nèi)流導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)鈣離子超載，早期為功能性損傷，但持續(xù)性損傷最終會(huì)引起神經(jīng)元死亡，表現(xiàn)為不可逆性神經(jīng)功能紊亂綜合征[11]。 有研究表明，NMDAR抗體陽性腦炎癲癇患者中，進(jìn)行免疫治療比單純的抗癲癇藥物治療、癲癇控制的速度、控制有效率均明顯提升，因此免疫治療腦炎被認(rèn)為是最關(guān)鍵的，而抗癲癇藥物治療是一種輔助治療[12]。免疫治療阻止有害抗NMDAR抗體的產(chǎn)生，從而達(dá)到比單純抗癲癇藥物更好的效果，對(duì)NMDAR受體的深入研究，可能會(huì)給癲癇治療帶來新的治療視野。

2.2 NMDAR的基因突變 癲癇病例中，70%～80%被認(rèn)為是由遺傳因素引起的。近年來，大量NMDAR的基因被鑒定為與癲癇有關(guān)。其中，NMDAR亞單位編碼基因所占比例較大，提示NMDAR在癲癇發(fā)病中起重要作用[7]。在胚胎發(fā)育過程中表達(dá)的GRIN1、GRIN2B、GRIN2D分別編碼NR1亞基、NR2B亞基、NR2D亞基，其中GRIN2B和GRIN2D突變比GRIN2A突變表現(xiàn)出更嚴(yán)重的臨床表型，包括嚴(yán)重的智能障礙和發(fā)育遲緩。NR1亞基是NMDAR的必須基團(tuán)，因此GRIN2突變將會(huì)對(duì)神經(jīng)元活動(dòng)產(chǎn)生重大影響[13]。最近研究發(fā)現(xiàn)GRIN1突變與嚴(yán)重的智力殘疾、皮質(zhì)視力障礙以及具有區(qū)別表型特征的眼球運(yùn)動(dòng)和運(yùn)動(dòng)障礙有關(guān)[14]。GRIN2A常見的突變會(huì)導(dǎo)致癲癇失語綜合征(EAS)、獲得性癲癇性失語癥(LKS)、慢波睡眠綜合征(CSWSS)、顳葉尖峰的良性癲癇(BECTS)、Landau-Kleffner綜合征(LKS)和癲癇性腦病等多種癲癇綜合征[15]。GRIN2B突變后可導(dǎo)致嚴(yán)重發(fā)育遲緩的West綜合征、兒童智力障礙伴有局灶性癲癇發(fā)作，并且GRIN2B突變與運(yùn)動(dòng)障礙、皮質(zhì)視力障礙和皮質(zhì)發(fā)育畸形等有密切關(guān)系[16]。突變的NMDAR亞基的功能改變可以是功能喪失、功能增強(qiáng)，或無改變，無論是功能增強(qiáng)、或是功能喪失的NMDAR均可產(chǎn)生過度性興奮刺激產(chǎn)生癲癇，其中以低NMDAR表現(xiàn)更為嚴(yán)重。其中一個(gè)重要原因GABA能神經(jīng)元核和抑制性突觸數(shù)目遠(yuǎn)少于谷氨酸能神經(jīng)元和興奮性[17]。

3 NMDAR靶向藥物

由于NMDAR在神經(jīng)癲癇中起著重要的興奮作用，目前主要針對(duì)該機(jī)制的治療是運(yùn)用NMDAR阻斷劑。據(jù)NMDAR結(jié)構(gòu)藥理學(xué)上已發(fā)現(xiàn)5個(gè)不同的結(jié)合阻止位點(diǎn)包括：(1)離子通道孔，主要機(jī)制是：促進(jìn)Mg2+從細(xì)胞外進(jìn)入離子孔道從而阻止離子通道，常見阻滯劑有：PCP、MK-801、氯胺酮、美金胺、AZD6765等；(2)甘氨酸結(jié)合位點(diǎn)，拮抗劑有：GV150526、L-701、324、ACEA-1021、D-cycloserine、GLYX-13、NRX-10742等；(3)谷氨酸結(jié)合位點(diǎn)；(4)Zn2+結(jié)合位點(diǎn)， 位于NR2A 的 N 末端上；(5)多肽結(jié)合位點(diǎn)(位于NR2B的N末端)，有Ifenprodil、Ro25-6981、CP101-606、MK-0657等拮抗劑。NMDAR拮抗劑主要通過靶向上述位點(diǎn)調(diào)節(jié)興奮性傳遞為癲癇的治療提供了有效可行的藥物治療方案[18]。以下為3個(gè)臨床常用藥物在癲癇方面的臨床研究。

氯胺酮是FDA批準(zhǔn)用于人類治療的NMDAR非選擇性拮抗劑，氯胺酮的廣泛用于鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗抑郁等方面，而近年來氯胺酮治療癲癇成為熱點(diǎn)研究方向，尤其是對(duì)于難治性癲癇和癲癇持續(xù)狀態(tài)有獨(dú)特的效果。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，短期劑量氯胺酮對(duì)毛果蕓香堿致癲癇小鼠在急性期的癲癇癥狀有改善作用，以及對(duì)急性皮質(zhì)神經(jīng)元死亡有保護(hù)作用，推測(cè)氯胺酮有潛在的神經(jīng)保護(hù)作用，并可減輕神經(jīng)退行性疾病的嚴(yán)重程度[19]。另外最新一份關(guān)于氯胺酮治療兒童難治性和超難治癲癇回顧性研究報(bào)告中，發(fā)現(xiàn)負(fù)荷劑量和維持劑量的氯胺酮可以很好地控制兒童難治性癲癇和超難治癲癇，且無明顯副作用[20]。 氯胺酮治療難治性癲癇，短期效果好，但它的長(zhǎng)期效果還不太清楚，需要進(jìn)一步的研究[21]。

美金剛是另外一常用的NMDAR非選擇性拮抗劑，美國(guó)FDA已批準(zhǔn)含有金剛緩釋劑和多奈哌齊的每日一次固定劑量組合，用于中至重度阿爾茨海默癥(AD)患者。一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲、安慰劑對(duì)照的平行試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)每天一次美金剛(10 mg)治療可顯著改善輕度至中度認(rèn)知障礙癲癇患者的認(rèn)知、記憶和生活質(zhì)量，并具有良好的安全性[22]。而在另外一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲平行試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)相較于安慰劑組美金剛10 mg 每天兩次，對(duì)癲癇導(dǎo)致的認(rèn)知功能障礙沒有顯著影響，但在語言記憶、額葉執(zhí)行功能和與記憶有關(guān)的生活質(zhì)量方面明顯優(yōu)于基線表現(xiàn)。但是這些改進(jìn)可能是由于實(shí)踐效果而引起的，需謹(jǐn)慎考慮最終用藥結(jié)果[23]。有案列報(bào)道新的反復(fù)雜合性錯(cuò)義突變-C.1999G>A(p.Val667Ile)在2名無血緣關(guān)系的癲癇腦病兒童中，GRIN2D突變導(dǎo)致難治性癲癇，對(duì)傳統(tǒng)抗癲癇藥物無效，經(jīng)過NMDAR拮抗劑評(píng)估后，予以口服美金剛治療，結(jié)果是癲癇負(fù)荷和發(fā)育有輕度至中度改變，提示NMDAR拮抗劑可在患有GRIN2D功能獲得性突變的個(gè)體中用作癲癇治療[24]?？偟膩碚f，對(duì)于美金剛治療癲癇及癲癇相關(guān)認(rèn)知障礙的確切療效，還需要深入探索機(jī)制及大量的臨床試驗(yàn)結(jié)果[25]。鑒于美金胺結(jié)合NMDAR后可迅速解離的可逆性拮抗劑，有著良好的安全性和有效性，在癲癇治療方面有著良好的臨床應(yīng)用前景[26]。

愛芬洛地爾(Ifenprodil)及其衍生物是NMDAR選擇性拮抗劑，因其具選擇性作用于NR2B，在達(dá)到防治認(rèn)知、記憶障礙目的時(shí)副作用更小，更安全[11]。NR2B參與機(jī)體多種疾病的發(fā)生發(fā)展，如抑郁、神經(jīng)損傷、神經(jīng)退行性疾病等多種疾病[27]。在癲癇方面治療方面，最新一份研究提示愛芬洛地爾可以降低癲癇和皮質(zhì)發(fā)育異?；颊叩男缕べ|(zhì)椎體神經(jīng)元的神經(jīng)興奮性，提示艾芬洛地爾可能是皮質(zhì)發(fā)育畸形引起難治性癲癇的潛在特異性治療方法[28]。另外一份關(guān)于嬰兒高熱驚厥研究中發(fā)現(xiàn)，GluN2B拮抗劑艾芬地爾可以逆轉(zhuǎn)嬰兒高熱驚厥導(dǎo)致癲癇發(fā)作易感性的提高，暗示含GluN2B的NMDAR是一種新的潛在藥物靶標(biāo)，在嬰兒高熱驚厥的患者中可防止癲癇發(fā)作[29]?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)NMDAR拮抗劑數(shù)目很多，且還有很多未知未發(fā)現(xiàn)的拮抗劑，在癲癇治療方面具有巨大的潛力，但大部分拮抗劑的研究都只是停留在實(shí)驗(yàn)階段，需要進(jìn)一步研究并進(jìn)行相應(yīng)臨床試驗(yàn)，為發(fā)現(xiàn)治療癲癇的有效藥物提供新方向。

4 展望和結(jié)語

癲癇是一種以無端反復(fù)癲癇發(fā)作為特征的腦部疾病，雖然目前對(duì)其研究有了一定進(jìn)展，同時(shí)也有很多新的抗癲癇藥品的問世，但癲癇病的控制仍然只是止步于其癥狀控制，病因控制不理想，有時(shí)可能需要聯(lián)合用藥。這樣不僅增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也有可能產(chǎn)生許多副作用，因此抗癲癇藥品的研制還任重而道遠(yuǎn)。NMDAR是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)主要的抑制性受體之一，因其分布廣泛、亞型和基因表達(dá)復(fù)雜多樣，使其在表型上發(fā)作多樣與癲癇發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，靶向作用NMDAR的藥物具有潛在的治療癲癇的價(jià)值，并且為難治性癲癇提供了新思路，但目前大部分研究處于實(shí)驗(yàn)探索階段，需要對(duì)NMDAR拮抗劑進(jìn)行生理、藥理方面的進(jìn)一步探查，以便篩選出治療癲癇安全有效的藥物，在不久的將來，一定會(huì)研制出療效更佳、副作用更小的抗癲癇藥，這必將為廣大癲癇患者的治療帶來福音。