李宇璇 韋銘兒 盧曉東

帕金森病是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病。診斷帕金森病需具備運動遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強直兩項癥狀的1項[1]。其中肌強直癥狀表現(xiàn)為促動肌和拮抗肌張力均增高，可貫穿整個病程，常始于患者身體一側(cè)逐漸向另一側(cè)發(fā)展，最終表現(xiàn)為全身肌肉僵硬。肌強直導(dǎo)致患者長期臥床，影響生活質(zhì)量，給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)。在帕金森病初期，肌強直癥狀往往缺乏特征性表現(xiàn)；因此，早期的正確診斷及干預(yù)十分關(guān)鍵。臨床上可通過量表對帕金森病患者的肌強直程度進(jìn)行評估，雖然操作簡易，但主觀性較強。帕金森病患者的肌強直程度也可通過肌張力及肌肉硬度測量來間接反映，即通過表面肌電圖、運動傳感器、磁共振彈性成像和超聲彈性成像技術(shù)等方法來評估?，F(xiàn)對帕金森病肌強直的量化評估方式的研究進(jìn)展作一綜述。

1 發(fā)病機制

帕金森病運動癥狀中肌強直的發(fā)病機制尚不明確，從運動現(xiàn)象看類似于鏡像運動，其在帕金森病患者中非常普遍，尤其在有肌強直的患者。

鏡像運動是當(dāng)一側(cè)肢體做自主運動時可引起對側(cè)肢體同源性肌肉同時出現(xiàn)非自主動作，如同鏡像一般。Espay等[2]的試驗進(jìn)一步強調(diào)了鏡像運動可判斷作為早期帕金森病的一個可能有用的指標(biāo)，其中肌強直類似于鏡像運動。Chatterjee等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，鏡像運動在帕金森病患者中非常普遍，表明胼胝體和運動皮層內(nèi)部抑制環(huán)路活動減弱可能與鏡像運動發(fā)生機制有關(guān)。Espay等[4]認(rèn)為鏡像運動是輕型非對稱性帕金森患者的特征，尤其在以肌強直為主要表現(xiàn)的患者。近年來有學(xué)者采用MRI、表面肌電圖以及結(jié)合經(jīng)顱磁刺激方法，揭示了帕金森病病理改變?nèi)绾斡绊懮窠?jīng)系統(tǒng)執(zhí)行正常的單側(cè)運動[5-10]，但對于肌強直未作單獨的研究。侯鵬飛等[11]通過觀察早期帕金森病患者經(jīng)顱磁刺激運動誘發(fā)電位的變化，探討肌強直增強現(xiàn)象的發(fā)生機制。結(jié)果表明帕金森病患者運動誘發(fā)電位的易化效應(yīng)減弱可能與肌強直增強現(xiàn)象有一定關(guān)系。這一研究在一定程度上解釋了肌強直增強現(xiàn)象，有助于檢測出早期帕金森病患者的肌張力變化，但具體肌強直的發(fā)病機制仍不明確。

2 帕金森病肌強直的評估方法

帕金森病患者肌強直可表現(xiàn)為肌張力增高，且貫穿帕金森病全病程。通過觸診可觸得肌肉有堅硬感，關(guān)節(jié)被動運動時阻力增加，骨骼肌肉在收縮后難以放松，但在連續(xù)收縮后強直癥狀可緩解或消失?？赏ㄟ^肌張力和肌肉硬度的測量評估，進(jìn)一步了解肌強直程度。目前評估方法有觸診、量表、電生理、影像檢查等手段[12]。

2.1 觸診及量表評估 肌強直可通過肌張力增高及肌肉硬度增加而表現(xiàn)出來。觸診是最簡單的方法，可對被檢測者的肌肉硬度進(jìn)行直接觸診，以及感受屈伸肢體所得到的阻力來反映肌張力的大小。而量表則是在觸診基礎(chǔ)上借助的量化工具。在臨床上可用量表來評估肌肉狀態(tài)。目前肌強直相關(guān)量表包括改良Ashworth評定量表、臨床痙攣指數(shù)量表以及統(tǒng)一帕金森評分量表（unified Parkinson's disease rating scale,UPDRS）等[13]。改良Ashworth評定量表可直接評定肌張力的等級，一般分0～4級，應(yīng)用廣泛。有研究用臨床痙攣指數(shù)量表來評估帕金森病患者的肌強直癥狀在康復(fù)訓(xùn)練后的改善情況，得出臨床痙攣指數(shù)量表可用來評估治療前后肌強直改善情況[14]。UPDRS則是目前公認(rèn)的帕金森病臨床評估的標(biāo)準(zhǔn)工具。目前國內(nèi)外大部分實驗均由此量表來評估運動癥狀以及療效。江文婷等[15]研究后認(rèn)為，帕金森病的臨床療效可用UPDRS評分的前后差距百分比來評估，得到中頻脈沖電治療方案對于帕金森病震顫及肌強直癥狀的改善具有明顯作用。

觸診和大部分量表均簡單、經(jīng)濟、有效，但劣勢在于不同檢測者經(jīng)驗往往不同，包括其對量表理解程度的差異，易導(dǎo)致評估結(jié)果主觀性較強。同時有些量表項目多、時間成本高、個體差異大、準(zhǔn)確性低，導(dǎo)致評價結(jié)果和實際病情偏差較大。說明觸診及量表評估未來前景不佳，難以創(chuàng)新。

2.2 表面肌電圖 表面肌電圖在康復(fù)醫(yī)學(xué)中應(yīng)用廣泛，能無創(chuàng)簡便地測定肌肉疲勞、癱瘓及功能恢復(fù)轉(zhuǎn)歸等情況。目前表面肌電圖可通過采集和分析肌肉運動單位的電活動信號，定量評估肌肉功能狀態(tài)變化[16]。

帕金森病患者靜息時肌電圖的平均肌電值水平明顯高于健康者的水平，表現(xiàn)為肌肉暴發(fā)放電現(xiàn)象增多，振幅增高。Lukhanina等[17]對表面肌電圖數(shù)據(jù)和UPDRS與其子項（上肢強直以及全身運動部分）評分進(jìn)行相關(guān)性研究，得到帕金森病患者癥狀重的一側(cè)肌肉靜息肌電值以及其肌強直程度與UPDRS第Ⅲ部分（運動功能）評分呈正相關(guān)，表明可采用表面肌電圖技術(shù)來客觀評估帕金森病肌強直程度。有研究報道，在被動活動狀態(tài)下可通過表面肌電圖記錄肌電活動，反映被測肌肉肌張力的高低[18]。也有研究通過利用表面肌電圖比較多系統(tǒng)萎縮與帕金森病患者被動活動狀態(tài)下伸屈肌肉的肌電活動，得出帕金森病患者主要以屈肌肌張力增高為主要表現(xiàn)[19]。

綜上所述，表面肌電圖評估肌肉活動具有實時、客觀、可量化、無相對禁忌證等優(yōu)點，但此方法同其他電生理方法類似，容易形成偽跡，不夠直觀，對肌強直程度評價僅能作一個參考，臨床推廣應(yīng)用價值不大。

2.3 微機電系統(tǒng)運動傳感技術(shù) 近些年有學(xué)者基于微機電系統(tǒng)運動傳感技術(shù)對帕金森病運動癥狀進(jìn)行大量量化評估研究，但大多集中在震顫和運動遲緩癥狀的量化評估。由于這種方法需對患者的關(guān)節(jié)做被動運動，通過可穿戴傳感器對受檢者手臂運動信息進(jìn)行準(zhǔn)確監(jiān)測，并獲得特征性參數(shù)進(jìn)行量化分析，并需應(yīng)用復(fù)雜和精密的裝置,因此目前針對帕金森病肌強直癥狀的量化評估研究報道較少[20]。一些研究者使用此方法得出了結(jié)論：Sepehri等[21]得到機械測得相關(guān)數(shù)值與UPDRS中肌強直癥狀評分分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)r=0.74；Tabbal等[22]得到機械阻抗值與UPDRS中肌強直癥狀評分分?jǐn)?shù)的相關(guān)系數(shù)r=0.61；Park等[23]得到不同模型和不同階段的彈簧常數(shù)與肌強直評分相關(guān)系數(shù)r=0.68～0.73；Kwon等[24]得到機械測量值與肌強直臨床評分之間的相關(guān)系數(shù)r=0.51～0.77、熊永生[25]得到肘關(guān)節(jié)被動運動時的機械阻抗值與肌強直癥狀評分的相關(guān)系數(shù)r=0.872。這些研究利用微機電系統(tǒng)運動傳感技術(shù)，對帕金森病患者重復(fù)執(zhí)行彎曲伸展動作，并同步采集運動信息，得多個肌強直量化的特征參數(shù)，同時與UPDRS中的肌強直癥狀評分進(jìn)行相關(guān)性分析研究，以此尋找優(yōu)選的量化參數(shù)。

Xia 等[26-27]、Patrick 等[28]多項研究表明，基于運動傳感器的機械阻抗測量數(shù)值和帕金森病肌強直臨床評估結(jié)果的相關(guān)性較高，優(yōu)于表面肌電圖的測量數(shù)值[29-30]，因此運動傳感技術(shù)評估肌肉強直優(yōu)于表面肌電圖，可作為輔助帕金森病運動癥狀的評估標(biāo)準(zhǔn)。

這類微機電系統(tǒng)運動傳感技術(shù)配套的可穿戴設(shè)備可實時跟蹤帕金森病患者自主運動的動作信息，可實時監(jiān)測運動癥狀并做客觀的量化評估。這項技術(shù)結(jié)合物理學(xué)、生物學(xué)等多學(xué)科綜合對帕金森病肌強直癥狀進(jìn)行的量化研究，在臨床上還暫未取得較好的結(jié)果。近幾十年來，隨著科技的迅速發(fā)展，對人類運動控制和運動障礙的定量監(jiān)測研究不斷步入新的高度[31]，微機電系統(tǒng)運動傳感技術(shù)在未來會有更好的發(fā)展前景。

2.4 磁共振彈性成像 磁共振彈性成像是肌肉成像領(lǐng)域公認(rèn)的金標(biāo)準(zhǔn)，可探測組織中微小幅度的剪切波傳播情況，反映肌肉緊張程度。有相關(guān)文獻(xiàn)利用MRI對頸部肌肉硬度進(jìn)行評估[32]，但與帕金森病肌強直或肌肉硬度評估相關(guān)文獻(xiàn)較少。該方法受到干擾因素小，在肌肉組織穿透深度上限制小，而且分辨率高。但磁共振彈性成像成本高，價格相對昂貴，數(shù)據(jù)采集時間長（1～3 min左右），限制了其在測量高收縮水平下肌肉硬度中的應(yīng)用，臨床上應(yīng)用并不廣泛。

2.5 剪切波彈性成像 目前在肌肉疾病診斷中，剪切波彈性成像技術(shù)相對成熟，在各種肌肉占位、炎性及萎縮性疾病等都有較廣的應(yīng)用。有研究發(fā)現(xiàn)，通過剪切波彈性成像技術(shù)測量肌肉結(jié)構(gòu)參數(shù)，可以評估腦梗死、腦癱等患者的肌肉功能情況，反映肌肉損傷的量化信息[33]。其原理為基于換能器產(chǎn)生的聚焦超聲脈沖對組織施加振動，在組織內(nèi)產(chǎn)生垂直于聲波的剪切波，可用于評估組織軟硬度[34-35]。國內(nèi)研究帕金森病患者四肢肌肉長軸的彈性值特征，探討實時剪切波彈性成像評估帕金森病患者肌肉硬度狀態(tài)及肌張力增加情況的應(yīng)用價值，得出剪切波彈性成像可檢測帕金森病患者較大骨骼肌彈性值的差異[36]。這為評估帕金森病患者肌肉狀態(tài)提供了一種新的方法，基于此可以進(jìn)一步探討肌強直的程度。

剪切波彈性成像具有實時性，獲得與軟組織損傷和修復(fù)過程的生物力學(xué)定量信息，在彈性超聲下可較精密顯示肌肉細(xì)微結(jié)構(gòu)，如韌帶、肌腱、血管等。其優(yōu)點在于實時、簡便、無創(chuàng)、有效、經(jīng)濟、接受度高等。然而其局限性在于超聲存在深度衰減，需要使用凝膠墊來彌補劣勢，部位較深的組織容易產(chǎn)生較大誤差。

3 小結(jié)

帕金森病診治的標(biāo)準(zhǔn)化管理中運動癥狀評估和有效的治療反饋非常關(guān)鍵，因此對于帕金森病的評估有著一定的要求。隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展的日新月異，帕金森病癥狀評估方法也在逐漸完善和發(fā)展。目前帕金森病運動癥狀量化檢測方法尚存在一系列待解決的難題。一般此類研究單純對于震顫、肌強直、姿勢步態(tài)異常、異動癥的量化評估較少。目前，帕金森病肌強直癥狀的量化評估方法主要有上述幾種，各有利弊，并仍在不斷更新中。這些方法評估時未考慮患者的癥狀波動對測量結(jié)果的影響，結(jié)論的可靠性及方法的實用性也有待進(jìn)一步探討。目前尚未見將多個帕金森病患者的肌強直量化評估方法進(jìn)行對比分析的報道，值得今后進(jìn)一步研究。此外，除了運動癥狀外，帕金森病的其他非運動癥狀目前尚無很好的評估手段，需要改進(jìn)評估方法的完整性。今后可以將臨床試驗與機器學(xué)習(xí)結(jié)合，并借助大數(shù)據(jù)分析或者人工智能，將帕金森病的運動癥狀及非運動癥狀的定量評估數(shù)字化、精準(zhǔn)化、智能化，從而對患者的疾病診斷和治療療效評估提供幫助。