王晨曲 邵迎盈 蔡嘉緣 瞿中潔 高祥福

我國成年人慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）患病率達10.8%[1]。慢性腎臟病礦物質(zhì)和骨異常（chronic kidney disease-mineral bone dis-order，CKD-MBD）是CKD 所致的礦物質(zhì)和骨代謝異常綜合征，表現(xiàn)為鈣、磷等礦物質(zhì)的紊亂，甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）或維生素D 代謝的異常，骨骼病變，血管及軟組織鈣化[2]，可造成骨質(zhì)疏松、骨關節(jié)疼痛、病理性骨折、心腦血管意外等損傷，對人體健康產(chǎn)生嚴重危害。改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）于2005 年將傳統(tǒng)的腎性骨病（ROD）、腎性骨營養(yǎng)不良的概念擴大，統(tǒng)一稱作CKD-MBD[3]。目前CKD-MBD 的中醫(yī)藥治療研究已有明顯成效，本文將對近年來的研究進展進行介紹。

1 CKD-MBD 的病因病機

1.1 骨與腎的關系 CKD-MBD 在中醫(yī)古籍中并無具體對應的病名，根據(jù)骨關節(jié)痛、骨骼畸形、肌肉乏力等臨床表現(xiàn)，現(xiàn)多數(shù)醫(yī)家將之歸類為“骨痹”“骨痿”范疇?！端貑枴り庩枒蟠笳摗吩疲骸澳I生骨髓?！闭f明骨的生長發(fā)育有賴于腎精的營養(yǎng)與充實，腎充則髓實，髓實則骨骼強健，腎精虧虛則髓少，髓少則骨骼不良[4]。

1.2 腎虛髓虧 肖相如[5]認為該病的病因病機是腎虛髓虧，骨不得養(yǎng)，加上濁瘀互結，風寒痹阻等，導致骨折或運動障礙。骨由腎所主，腎精虧虛，骨失所養(yǎng)，骨骼的生長發(fā)育和功能難以保證。

1.3 脾腎虧虛 姚迪與董志剛[6]認為該病的病因病機是腎病已久，脾腎俱虛，水液代謝失常，濕濁致血瘀，濁瘀停滯，骨失所養(yǎng)，脾腎虧虛為本，濁瘀阻滯為標。沈霖認為該病的基本病理特征為“本痿標痹”，疾病早期脾腎虛損，精血不足，此為“本痿”，晚期水濕內(nèi)停，濁毒痹阻關節(jié)，此為“標痹”[7]。陳晛等[8]將該病病因病機分為兩部分，一方面認為火邪是關鍵，機關不利，氣余成火，火邪犯骨，加速破骨，另一方面認為水土兩虛，成骨乏源。腎為先天之本，脾為后天之本，先天之本能夠資助和促進后天之本，而后天之本又不斷補充和培育先天之本，互為因果。同時脾主肌肉，協(xié)調(diào)骨的運動，故脾氣虛弱運化無源則不能滋養(yǎng)腎氣，脾腎兩虛多出現(xiàn)生長發(fā)育遲緩，肌肉痿軟，骨骼發(fā)育不良。

1.4 肝腎脾虧虛 馬曉燕提出當肝脾腎并重，脾腎虛弱，成骨乏源；肝脾虧虛，筋肉萎弱；瘀血停滯，筋骨不通；濁瘀互阻，傷腎蝕骨[9]。劉洪等[10]認為該病基本病機是“本虛標風”，以腎、脾、肝三臟虧虛為本，毒瘀互結，化生內(nèi)風，浮陽、毒、瘀、痰、濁等邪氣亢盛致風邪擾動為標?！案文I同源”，肝藏血而腎藏精，精血能夠相互資生，腎精能夠化為肝血，腎精也需要依賴肝血的滋養(yǎng)，同源互化。同時肝主筋，筋骨相連，故肝血不足可累及腎精，從而導致精血兩虛，筋不束骨，髓虧骨痿，或肝虛血瘀，發(fā)為骨痹。

綜上而言，各大醫(yī)家認為CKD-MBD 的基本病機是腎虛骨損，濁瘀互結。該病病位在骨，與腎、脾、肝三臟密切相關。

2 CKD-MBD 的辨證分型

孫瑞[11]對120 例長期維持性血液透析（MHD）治療的腎性骨病患者進行中醫(yī)證候特征分析，結果顯示，腎性骨病多見于本虛證，分為陰陽兩虛、陽虛濕盛、陰虛內(nèi)熱證，其中陰陽兩虛、痰瘀互阻證出現(xiàn)較多。劉洪等[12]對CKD3～5 期透析患者中醫(yī)證型的分布規(guī)律進行分析，本虛證分為脾腎兩虛證、肝腎陰虛證、氣血兩虛證，其中以脾腎兩虛證為主，標實證分為毒瘀證、水濕證、濕熱證，其中以毒瘀證為主，并且認為肝腎陰虛與早期動風有關，脾腎兩虛、毒瘀互結與中晚期動風有關。劉世巍等[13]對165 例腎性骨病患者進行了橫斷面調(diào)查，將腎性骨病的中醫(yī)證候分為肝腎陰虛證、水濕內(nèi)停證、腎陽虛衰證、瘀血阻絡證、濁毒內(nèi)蘊證5 個證型，反映了該病本虛標實、虛實夾雜的證候特點。由此可見，CKD-MBD 乃本虛標實之證，本虛者多見脾腎兩虛證、肝腎陰虛證，標實多見血瘀證。

3 CKD-MBD 的臨床治療

3.1 治則治法

3.1.1 補腎壯骨法 張英強與李帆[14]觀察腎衰壯骨方的臨床療效，選取64 例辨證為腎精不足證的腎性骨病患者，隨機數(shù)字表法分為蓋三淳治療的對照組和對照組基礎上加服腎衰壯骨方的治療組。治療3個月后發(fā)現(xiàn)治療組在降低血肌酐、尿素氮、血磷及甲狀旁腺激素，升高腎小球濾過率、血鈣方面效果優(yōu)于對照組。楊金風[15]將南通市符合臨床關于血液透析致腎性骨病診斷標準的80 例患者分為兩組，對照組給予常規(guī)西藥（骨化三醇丸、碳酸鈣片）治療，治療組在常規(guī)西藥基礎上加用服補腎壯骨湯，藥物組成為熟地黃、牛膝、狗脊、生龍骨、補骨脂、淫羊藿等。6 個月后觀察補腎壯骨湯對維持性血液透析患者腎性骨病的效果，結果顯示，與對照組相比，治療組的血鈣水平顯著升高，血磷和血清甲狀旁腺激素、血肌酐、尿素氮水平明顯降低，且治療組優(yōu)于常規(guī)西藥組（P<0.05）。治療組總有效率91.43%，也高于對照組的71.43%。許奇峰[16]觀察補腎健骨方改善患者鈣磷代謝紊亂與生存質(zhì)量的影響，選取60 例患者分為研究組和參照組，兩組均予常規(guī)治療，在基礎上參照組予骨化三醇丸，研究組予煅牡蠣、懷牛膝、鹽杜仲、土鱉蟲、熟大黃、鹽杜仲等組成的補腎健骨方。結果表明，研究組腎功能明顯好轉(zhuǎn)，生存質(zhì)量評分升高，并且優(yōu)于參照組，差異具有統(tǒng)計學意義。

補腎壯骨法通過補腎生髓而壯骨，對延緩慢性腎衰竭，提高患者生存治量有較好影響，適用于腎衰髓虧，骨質(zhì)疏松，常易骨折的患者。

3.1.2 補腎健脾法 張卿[17]選擇60 例符合CKD3～4期骨病脾虛濕濁型的患者，分為對照組和治療組。對照組予常規(guī)西藥（碳酸鈣D3 片、骨化三醇膠丸），治療組在對照組治療基礎上加服健脾化濕中藥（主要組成為黨參、黃芪、炒白術、炒山藥、茯苓、蒼術、薏苡仁、陳皮、木瓜等）。兩組治療3 個月后，治療總有效率相比，治療組（93.3%）優(yōu)于對照組（83.3%）（P<0.05），而治療組的癥狀評分也低于對照組。伍曉輝[18]采取切除5/6 腎臟并給予高磷飲水的方法制造腎性骨病的大鼠模型，研究中藥復方腎衰營養(yǎng)膠囊（黨參、白術、茯苓、甘草、杜仲、黃芪、當歸、大黃、春砂仁）對大鼠的干預作用。結果顯示，與模型組和骨化三醇組相比，給予干預后的腎衰營養(yǎng)膠囊組大鼠血尿素氮、肌酐、血磷、血清全段甲狀旁腺激素水平明顯降低，血鈣水平升高，說明腎衰營養(yǎng)膠囊能夠延緩大鼠腎功能惡化，改善鈣磷代謝紊亂。張寧等[19]認為健脾益腎、生精化血是黑地黃丸治療腎性骨病的機制。黑地黃丸的由蒼術、熟地黃、川姜、棗肉組成，具有健脾補腎之功效。研究表明，熟地黃、蒼術可以治療骨質(zhì)疏松，鮮姜能夠保護骨關節(jié)和結締組織的生理功能，大棗中的抗氧化成分和維生素C、E 可維持鈣穩(wěn)態(tài)。

補腎健脾法治療CKD-MBD 患者，主以健脾益腎，脾健則濕去，水液代謝功能正常，氣血得以充盛，從而充養(yǎng)腎精而保護骨骼，四肢筋脈也得以濡養(yǎng)，適用于肌肉痿軟，肢體酸楚沉重的患者。

3.1.3 補腎活血法 石玥等[20]選擇60 例符合納入標準的腎性骨病患者隨機分為補腎活血組和單純治療組各30 例，單純治療組采用基礎對癥治療，補腎活血組在單純治療組基礎上給予補腎活血中藥顆粒，如續(xù)斷、制狗脊、補骨脂、丹參、當歸、制大黃等，觀察周期為3 個月。結果顯示，治療后補腎活血組血清甲狀旁腺激素、血清骨特異性堿性磷酸酶含量明顯下降，而單純治療組沒有統(tǒng)計學差異，補腎活血組治療的總有效率36.67%，而單純治療組僅3.33%，推測可能與補腎活血藥物中某些成分能改善CKD-MBD 患者鈣磷代謝紊亂、抑制血清甲狀旁腺激素分泌過度有關。舒航[21]觀察益腎活血法的療效，將40 例符合CKD-BMD 診斷的患者分為治療組合對照組，每組各20 例，對照組予西醫(yī)常規(guī)治療，治療組在對照組基礎上加予益腎活血協(xié)定方。治療后，兩組相比，治療組對中醫(yī)癥狀療效評估的治療組有效率95%，對照組為90%，說明補腎活血法對于CKD-MBD 具有良好療效。三角草是生長于兩廣地區(qū)的草藥，具有清熱解毒，散瘀止血的功效。有研究表明三角草具有改善微循環(huán)的藥理作用[22]。劉琳娜等[23]行5/6 腎臟切除聯(lián)合高P 飲水法建立腎性骨病的大鼠模型，將大鼠隨機分為模型對照組、假手術對照組、阿法骨化醇對照組、三角草高劑量組、三角草低劑量組5 組，結果提示，三角草高劑量組能較好改善骨性骨病模型大鼠受損的腎功能、低血鈣、血清全段甲狀旁腺激素水平，能有效增加骨密度值，改善腎臟被膜增厚等病變，但未能改善高磷血癥。

補腎活血之法能在補益腎精的同時活血化瘀，推動氣血流暢運行，緩解阻滯關節(jié)的瘀塊，肢體得以健行，適用于瘀毒痹阻關節(jié)，骨痛難忍及伴有心腦血管損傷的患者。

3.2 中成藥研究 仙靈骨葆膠囊是一種以淫羊藿為主的藥物合劑，已有研究表明仙靈骨葆膠囊能夠增加骨密度，具有成骨的功效。楊海俊等[24]在探討仙靈骨葆膠囊對肝腎虧虛證腎性骨病的影響時，對對照組予一般常規(guī)治療，治療組予一般常規(guī)治療加仙靈骨葆膠囊，發(fā)現(xiàn)服藥后同期比較，治療組疼痛積分明顯低于對照組，治療組的總有效率明顯高于對照組。

強骨膠囊由具有補腎強骨功效的中藥骨碎補加工而成，其主要提取成分是總黃酮。許妙慧等[25]通過臨床觀察，認為與低鈣透析液治療的對照組相比，低鈣透析液加強骨膠囊治療的治療組能明顯提升血Ca2＋的水平，顯著降低血P3-、IPTH 的水平，且差異具有統(tǒng)計學意義。

珍牡腎骨膠囊是以珍珠母、牡蠣為主要成分的中藥制劑，可以促進血鈣的吸收，維持骨骼和肌肉的活動。張麗蓉[26]在對60 例符合MHD 合并腎性骨病的患者進行臨床療效觀察時發(fā)現(xiàn)，對照組（常規(guī)治療加鈣爾奇D、羅蓋全）和治療組（對照組基礎上加珍牡腎骨膠囊）相比，治療組更能改善MHD 合并腎性骨病患者的血鈣、血磷、血清全段甲狀旁腺激素和骨特異性堿性磷酸酶水平。

綜上所述，CKD-MBD 的中醫(yī)藥治療以腎為主，在補腎的基礎上根據(jù)不同的證候特點，分別行壯骨、健脾、活血之法。

4 展望與不足

CKD-MBD 是CKD 最常見的并發(fā)癥，由于其病程較長，病情發(fā)展隱匿，易被忽略，早期干預并防治是關鍵。目前西醫(yī)的CKD-MBD 治療主要是降低血磷、糾正低鈣血癥、改善甲狀旁腺功能亢進及手術治療，使用西藥治療存在一定的毒副作用。中醫(yī)藥治療CKD-MBD 不僅能改善臨床癥狀，還能緩解西藥的不良反應，延緩病情的進展。但目前臨床對于CKDMBD 的治療還存在許多難點，中醫(yī)藥主要成分的作用機制尚未闡明，中西醫(yī)結合將實現(xiàn)療效最優(yōu)化。