潘雨婷 陳 夢 郭 勇

結(jié)直腸癌是常見的惡性腫瘤之一[1]。肝臟是結(jié)直腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，肝轉(zhuǎn)移是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因，15%～25%的結(jié)直腸患者在確診時即合并肝轉(zhuǎn)移，另有15%～25%的患者在結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中80%～90%的肝轉(zhuǎn)移灶初始無法獲得根治性切除[1]。郭勇教授是全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)經(jīng)驗傳承指導老師，浙江省名中醫(yī)，從事腫瘤治療逾四十載，應(yīng)用中醫(yī)藥治療惡性腫瘤經(jīng)驗豐富，筆者有幸跟師學習，就郭勇教授病證結(jié)合辨治結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機

大腸癌肝轉(zhuǎn)移在中醫(yī)文獻中并無對應(yīng)的病名，臨床可出現(xiàn)腹部腫塊、消瘦、惡病質(zhì)等癥狀，依據(jù)癥狀可歸入“消瘦”“癥瘕”“積聚”“鼓脹”等范疇。病理產(chǎn)物為瘀血、濕濁、癌毒等，主要涉及脾、肝、腎三臟?；蚱馓澨?，水濕內(nèi)蘊，或肝氣郁結(jié)，肝郁乘脾，或抗腫瘤治療后耗氣傷陰，或年老體弱肝腎虧虛，本虛標實，邪正膠著，進一步加重正虛。

2 辨治概要

郭老師首先提出“四階段”治療腫瘤，即圍手術(shù)期、輔助放化療期、隨訪觀察期、姑息治療期[2]。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者可分為兩種情況：結(jié)直腸癌確診時合并肝轉(zhuǎn)移，結(jié)直腸癌根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移[1]。晚期患者手術(shù)、新輔助及輔助治療后，若達到無疾病證據(jù)（NED）狀態(tài)，則以隨訪觀察期論，辨證為主，通過調(diào)節(jié)腫瘤生長環(huán)境減少復發(fā)，改善患者生存質(zhì)量。若患者不能達到NED 狀態(tài)，則以姑息治療期論，需辨證與辨病相結(jié)合，手術(shù)傷氣耗氣，化療多致脾虛，靶向多屬熱象，中藥健脾扶正或養(yǎng)陰清熱的同時，適當運用功伐之品解毒散結(jié)，配合西藥協(xié)同抗癌。同時務(wù)必兼顧患者體質(zhì)情況，勿用大辛大苦、大補大瀉之品，并時時顧護胃氣，陰平陽秘方能延長生存。

3 辨病論治

郭老師善用“加味三根方”辨病治療結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移，藥物如下：藤梨根、水楊梅根、虎杖根、貓爪草、貓人參各15g，干蟾皮6g。結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移直接病位在腸、肝，“藤梨根、水楊梅根、虎杖根”合稱“三根”，入大腸經(jīng)，具有清熱解毒功效，在患者體能良好的情況下，可以起到很好的攻伐作用，但若患者體虛不耐攻伐，則需減少藥味，或加用四君子湯達到扶正祛邪的目的。貓爪草、貓人參清熱散結(jié)養(yǎng)陰，臨床多用于肝臟病灶，干蟾皮亦可散結(jié)消癥。

根據(jù)臨床加減運用。對于擬行手術(shù)等治療可達到NED 狀態(tài)的患者，可減少解毒散結(jié)之品，重在調(diào)理體質(zhì)，為手術(shù)等治療保駕護航。對于不能達到NED狀態(tài)，即“帶瘤生存”者，若患者采取積極治療（化療、肝動脈灌注治療、靶向治療等），可加減本方協(xié)同抗癌，并用中藥減輕治療副作用；若臨床評價疾病進展，或患者暫時停用西藥抗腫瘤，評估患者整體后可加用此方，若患者素體脾虛，大便溏薄，須慎用“三根”。若患者無明顯復發(fā)征象，不宜加用此方。

郭老師主張用藥精簡，主證分明，在對患者體質(zhì)辨證的基礎(chǔ)上加用此方，藥味較多時“三根”常保留藤梨根清熱解毒。

4 辨證論治

根據(jù)臨床觀察，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者多存在脾虛，脾虛則水濕不化，日久有濕滯之象。臨床亦有患者肝氣郁滯，肝郁乘脾?；蝠鰺醿?nèi)蘊，或嗜好肥甘厚膩濕熱內(nèi)蘊，日久傷及氣陰?；蛞颥F(xiàn)代抗癌治療耗傷氣血，邪退正虛。常見證型如下：

4.1 脾虛證 臨床表現(xiàn)：患者偶有腹脹，納少，口淡味乏，大便溏薄，少氣懶言，舌淡紅苔薄白，脈滑弱。治則：健脾扶正。遣方用藥：四君子湯加減（太子參15g，茯苓15g，白術(shù)、杭白芍、郁金各12g，預(yù)知子15g，炒麥芽9g）。有痰濕者可加用陳皮、半夏燥濕化痰，長夏濕滯明顯者加藿香、佩蘭芳香化濕，亦可加六一散（滑石6g、甘草1g）清暑利濕。腹瀉明顯者可加用炒扁豆、炒米仁、炒淮山，取參苓白術(shù)散補氣健脾利濕之意。此方郭老師常用于無明顯自覺不適的患者，著重于調(diào)養(yǎng)脾胃，固護后天之本。

4.2 肝郁脾虛 臨床表現(xiàn)：患者性情急躁，或善太息，腹脹納呆，大便或溏或結(jié)，脈弦滑。治則：疏肝健脾。遣方用藥：柴胡疏肝散加減（柴胡、郁金、炒麥芽各12g，預(yù)知子15g，陳皮、姜半夏、蒲公英9g，炒米仁、炒淮山各15g）。郭老師常以柴胡為君，郁金、預(yù)知子長于疏肝理氣，陳皮、半夏理氣行滯，米仁、山藥補益脾神，熱盛者亦可加用丹皮、赤芍清肝經(jīng)余熱，共奏疏肝健脾之效。

4.3 濕熱內(nèi)蘊 臨床表現(xiàn)：患者脘腹痞悶，納呆口黏，渴不多飲，大便粘滯不爽，舌質(zhì)偏紅苔黃膩，脈滑數(shù)。治則：清熱化濕。遣方用藥：自擬清熱方（蒲公英15g，青蒿12g，荷葉、淡竹葉各6g，炒黃芩9g，炒白芍12g，藤梨根15g，六神曲6g）。濕重于熱者，可加用虎杖根、水楊梅根清熱燥濕；熱重于濕者，可予玉竹、蘆根等養(yǎng)陰清熱。本方清利濕熱為主，郭老師用藥清熱化濕與養(yǎng)陰清熱并重，清熱而不傷陰。長夏可加藿香、佩蘭、六一散等，喜好煙酒者可配合八寶丹或片仔癀，口干明顯者亦可加用石斛等。

4.4 瘀熱互結(jié) 臨床表現(xiàn)：患者多面色晦暗，渴不欲飲，舌質(zhì)暗紅邊見瘀斑，脈弦或弱。治則：清熱化瘀。遣方用藥：加味三根方加減。此證患者常有多發(fā)轉(zhuǎn)移，最常見于結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移伴肺轉(zhuǎn)移患者，臨床可加用浙貝母、山慈菇等加強散結(jié)效果。氣滯血瘀的積聚亦可加用失笑粉（蒲黃、五靈脂等）行氣活血。平素脾氣虧虛者加用四君子湯，素體陰虛者加用生脈飲，年老肝腎不足者加用六味地黃丸。

4.5 陰虛內(nèi)熱 臨床表現(xiàn)：患者常形體消瘦，心煩口干，大便秘結(jié)，舌質(zhì)偏紅苔薄黃或苔少，脈細數(shù)。治則：養(yǎng)陰清熱。遣方用藥：沙參麥冬湯加減（南沙參、北沙參各15g，天冬、麥冬各12g，杭白芍15g，玉竹、蘆根各12g，藤梨根15g，炒二芽各12g）。此方常用于肺胃陰虛患者，熱盛者可加用黃芩、丹皮等。放療后患者常表現(xiàn)為陰虛內(nèi)熱證，合并糖尿病血糖控制不佳者尤甚，放療結(jié)束后證候可在一定程度上緩解，中藥干預(yù)有助于改善體質(zhì)偏頗，緩解不適癥狀。

4.6 氣陰兩虛 臨床表現(xiàn)：患者語聲低微，神疲乏力，面色少華，口渴咽干，舌質(zhì)淡紅苔薄或少，脈弱。治則：益氣養(yǎng)陰。遣方用藥：參麥飲加減（太子參15g，麥冬12g，五味子3g）。若患者化療后遺留肢端麻木，可加用雞血藤、絡(luò)石藤、海風藤活血通絡(luò)，紅花、當歸活血養(yǎng)血；若患者自覺乏力明顯，可加用紅景天益氣養(yǎng)血，或予黃芪、女貞子補氣填精；陰虛明顯加用沙參、天冬補肺陰，杭白芍、玉竹、蘆根、石斛補胃陰，生地、萸肉滋腎陰；化熱者可予荷葉、淡竹葉、丹皮、赤芍、黃芩等清臟腑之熱。

5 典型案例

沈某某，女，60 歲。2020 年9 月17 日初診?；颊?019 年2 月底因腹痛伴便血至浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院就診，檢查發(fā)現(xiàn)直腸占位伴肝轉(zhuǎn)移，予mFOLFOX6×3 周期，mFOLFOX6＋安維汀×3 周期，病灶略有退縮，2019 年6 月10 日行Dixon 手術(shù)＋肝轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)，病理：（直腸）潰瘍型中分化腺癌,侵及漿膜下，LN0/18，pMMR；右肝病灶轉(zhuǎn)移病灶（2 枚）。術(shù)后mFOLFOX6×2 周期，mFOLFOX6＋安維汀×4 周期，后口服單藥希羅達×3 周期（末次2019 年12 月18日）。2020 年2 月發(fā)現(xiàn)腹腔繼發(fā)惡性腫瘤，Bev ＋FLOFIRI 16 周期（末次2020 年9 月7 日）。輔檢：2020 年8 月19 日腹部CT：腹膜、網(wǎng)膜、系膜多發(fā)結(jié)節(jié)較前相仿，肝多發(fā)轉(zhuǎn)移灶較前相仿，肝臟大者位于第8 段 1.1cm。2020 年9 月7 日CEA 4.50ng/mL，CA199 19.95μ/mL，CA125 45.90μ/mL。西醫(yī)診斷：（1）直腸惡性腫瘤，（2）肝部繼發(fā)性惡性腫瘤，（3）盆腔繼發(fā)惡性腫瘤。

刻診：患者便溏，5～6 次/日，伴腸鳴，舌質(zhì)淡紅苔薄白，脈弦滑。辨證屬本虛標實，癌毒內(nèi)蘊，兼見脾氣虧虛，氣不固攝，治宜健脾益氣，消癥散結(jié)，四君子湯加減。方藥如下：太子參15g，白術(shù)12g，茯苓、炒白芍各15g，郁金、預(yù)知子各12g，炒米仁、炒山藥、貓爪草各15g，干蟾皮、雞內(nèi)金各6g。14 劑，水煎100mL，早晚溫服。2020 年10 月7 日二診：患者訴仍有便溏，7～8 次/日，伴腸鳴，有睡眠障礙（夢擾易醒），平素乏力，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈滑。考慮陰虛有熱，兼有氣虛，遂改用生脈飲益氣養(yǎng)陰，方藥如下：太子參15g，麥冬12g，五味子3g，炒白芍、炒米仁、炒淮山、芡實、藤梨根、貓爪草各15g，山慈菇10g，補骨脂12g，雞內(nèi)金6g，14 劑，水煎100mL，早晚溫服。2020年10 月22 日三診：2020 年10 月6 日腹部CT 示：腹膜網(wǎng)膜系膜病灶較前相仿。殘肝見多發(fā)小圓形低密度灶，大者1.3cm?；颊叻胺胶蟊沅缇徑?，1 天2～4 次，伴腸鳴，夜間夢擾稍緩解，舌質(zhì)暗紅苔薄白，脈滑。繼續(xù)前方加減，方藥如下：太子參15g，麥冬12g，五味子5g，炒白芍12g，藤梨根30g，虎杖根12g，水楊梅根、貓爪草各15g，干蟾皮、雞內(nèi)金各6g，14 劑，水煎100mL，早晚溫服。

按：患者就診時直腸癌并發(fā)肝轉(zhuǎn)移，后轉(zhuǎn)移至腹腔。從證候看，該患者素有脾氣虧虛，初診時有便次增多，5～6 次/日，便溏，以四君子湯健脾益氣。二診時患者便次7～8 次/日，考慮前方藥性過涼，易干蟾皮為山慈菇散結(jié)，且患者有睡眠障礙，夢擾易醒，考慮陰虛內(nèi)熱，疾病已傷及氣陰，改用生脈飲益氣養(yǎng)陰，并加用米仁、山藥、芡實等健脾止瀉。三診時患者便次明顯減少，復查腹部CT 示病灶稍增大，此時患者正氣尚存，重在祛邪，故在生脈飲基礎(chǔ)上加用三根（藤梨根、虎杖根、水楊梅根）清熱解毒，續(xù)用貓爪草、干蟾皮解毒散結(jié)?；颊唛T診隨訪中。