胡琴琴 柴可群 陳嘉斌 應(yīng)家樂 嚴(yán)楷蕾

胰腺癌為常見消化道惡性腫瘤之一，發(fā)病隱匿，早期診斷困難，且可較早發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，手術(shù)切除率低，預(yù)后極差。據(jù)最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，胰腺癌發(fā)病率與死亡率相近，其5 年生存率僅6%[1-2]。當(dāng)前胰腺癌的診療模式逐漸由外科優(yōu)先轉(zhuǎn)向以疾病為中心的多學(xué)科綜合治療協(xié)作模式[3]。既往研究證實(shí)，中藥在降低放化療毒副反應(yīng)，防治術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移及提高遠(yuǎn)期生存率等方面優(yōu)勢(shì)明顯[4-6]。通過多年臨床實(shí)踐及經(jīng)驗(yàn)累積，柴可群教授指出晚期胰腺癌基本病機(jī)不外乎“虛、痰、熱、毒、郁”，主張“因痰致瘤”“因虛致瘤”的觀點(diǎn)，指出臨診當(dāng)基于病證結(jié)合模式，以“扶正為本、祛邪有度、全程調(diào)神、隨證而治”為基本治則，運(yùn)用柴氏中醫(yī)辨治腫瘤四則四法，臨床療效肯定。筆者現(xiàn)將柴老師辨治晚期胰腺癌經(jīng)驗(yàn)整理如下，僅供同道參考。

1 病因病機(jī)

柴老師指出胰腺癌多因飲食不節(jié)，勞倦失度，七情怫郁，感受毒邪等而起病，病邪內(nèi)結(jié)，積聚漸成。針對(duì)晚期胰腺癌，則提出其以正氣虧耗，肝脾失和，痰毒內(nèi)生，郁而化熱為基本病機(jī)。病邪犯脾，正氣損耗，氣血不運(yùn)，內(nèi)生痰濕；在病情進(jìn)展過程中，易因脾胃羸弱、瘀血阻絡(luò)、情志失暢等而致肝脾失和，使得肝氣內(nèi)乘于脾，以致脾氣益虛，促進(jìn)灼津成痰，痰毒膠結(jié)為患，且癌毒源源不斷化生，流注周身，刻下頗為難治。柴老師提出，痰毒致病多兼夾，是晚期胰腺癌進(jìn)展的關(guān)鍵。受病經(jīng)久，邪氣愈固，則累及肝腎，精血不生，頑痰內(nèi)聚，正氣無以制約，以致變證百出，毒力強(qiáng)盛，得熱助而愈亢，得瘀阻則愈痼，最終病情進(jìn)展迅速，危及生命。

2 辨治原則

柴老師[7-8]認(rèn)為，晚期胰腺癌臨診當(dāng)以“扶正為本，祛邪有度，全程調(diào)神，隨證而治”為基本原則，注重健脾補(bǔ)腎以扶養(yǎng)正氣，尤倡化痰解毒以消除癌腫，活用疏肝解郁以調(diào)暢氣機(jī)，謹(jǐn)察機(jī)體氣血陰陽變化，予以溫陽通絡(luò)以消痼防變，辨主證、析兼證、抓變證，標(biāo)本兼顧，執(zhí)簡(jiǎn)馭繁以除癥安身。

3 辨治四法

3.1 健脾補(bǔ)腎 扶養(yǎng)正氣 柴老師指出健脾補(bǔ)腎之法，重在扶助正氣，其并非僅僅著眼于脾腎，亦可從肝論治，兼顧肝脾腎三臟，輕者健脾養(yǎng)肝，重者培補(bǔ)肝脾腎，滋先后天之本與元，扶正即是祛邪。脾乃氣血生化之源，肝以血為本，以氣為用，二者為相理之臟。病證輕者肝脾失和，土壅木郁以致濕聚痰凝，故治當(dāng)顧其氣與血。氣虛者，可予太子參、甘草等補(bǔ)養(yǎng)肝脾之氣以助健運(yùn)；血虛者，可予當(dāng)歸、雞血藤充養(yǎng)肝血，亦可予當(dāng)歸、白芍等化陰養(yǎng)血，陰血互化，肝脾得滋；氣血兩虛者，可予黃芪、當(dāng)歸，取意當(dāng)歸補(bǔ)血湯，可促氣血相生。顧其壅滯之弊，可適添柴胡、木香、佛手等調(diào)氣之品，補(bǔ)行并施。如此，氣血相須相得，脾運(yùn)肝和。腎乃先天之本，寓元陰元陽，病證重者肝脾腎俱虧，精血不生，相火必旺，治當(dāng)結(jié)合病程，顧其陽與陰，以平陰陽為要，可與六味地黃丸、左歸丸、右歸丸等加減?！吧蒲a(bǔ)陽者，于陰中求陽”，可重用熟地、枸杞子、桑寄生等藥品以存元陰，元陰盛而周身之陰血自盛；“善補(bǔ)陰者，于陽中求陰”，可添桂枝、菟絲子、仙靈脾、附子等品以挽元陽，元陽復(fù)則周身之陽氣自復(fù)，陰陽互生而源泉不竭，正氣漸復(fù)矣。

3.2 化痰解毒 消除癌腫 晚期胰腺癌多病勢(shì)重，病情進(jìn)展迅速，非攻不能平，當(dāng)于健脾補(bǔ)腎基礎(chǔ)上重視化痰解毒之法以消除癌腫、延緩病情進(jìn)展[9]。根據(jù)晚期胰腺癌病機(jī)特點(diǎn)，辨清主次，除其滿，清其熱，消其積，削其堅(jiān)，解其毒，隨證加減，條分縷析[10]。若痰濕為患，癥見納差、脘腹脹滿、腹瀉者，可予茯苓、白術(shù)、陳皮等健脾祛濕；癥見腹水、肢體浮腫者，予車前草、豬苓、米仁、地骷髏等利水滲濕。若痰熱為患，癥見發(fā)熱、便秘者，可予黃芩、大黃、青礞石等清熱通腑；癥見身目俱黃者，可予茵陳、虎杖、龍膽草等泄熱退黃。若痰濁為患，癥見胃反、嘔吐者，可予旋覆花、代赭石等降逆化痰和胃；癥見積滯不下，可予姜半夏、雞內(nèi)金、僵蠶、牡蠣等化痰消積。若痰瘀為患，癥見脅下癥塊者，予血府逐瘀湯、抵當(dāng)湯活血消癥，推陳致新。若病進(jìn)迅猛，頑痰與癌毒膠痼，易化熱傷正，可重投半枝蓮、半邊蓮、蒲公英、蛇六谷之品清解癌毒以削其病勢(shì)。

3.3 疏肝解郁 調(diào)暢氣機(jī) 柴老師[7-8]指出，癌癥患者情緒易受疾病本身、社會(huì)-自然環(huán)境或治療等相關(guān)因素影響，多有默然或焦慮，欲行難行，欲臥難平，欲食難下等表現(xiàn)，氣機(jī)郁結(jié)，情志失暢，晚期患者尤甚，且與病程、病勢(shì)、患者心理等密切相關(guān)，治當(dāng)重視調(diào)暢情志，治以疏肝解郁，使得臟氣調(diào)和、氣血調(diào)順而志和神寧。正如《奉時(shí)旨要》中言“治木郁而諸郁皆開矣”。若木郁輕者，患者思慮負(fù)擔(dān)較重，時(shí)刻關(guān)注疾病變化，夜寐難安，考慮肝脾不和，此時(shí)多選用健脾調(diào)肝之品，可予逍遙散或柴胡疏肝散加減，或選用佛手、香櫞皮、玫瑰花等以疏肝解郁，斡旋臟腑之氣；若木郁重者，郁而化熱，躁郁不安，易焦易怒，可予礞石滾痰丸加減，或單投焦山梔、丹皮等以解郁除煩，宣暢氣血；若熱傷營陰，或予當(dāng)歸、白芍等養(yǎng)血益陰；若因郁而生瘀，當(dāng)顧及郁瘀相生[11]，可予丹參、柴胡、赤芍等化瘀解郁。臨診辨治過程中，柴老師強(qiáng)調(diào)綜合治療與心理疏導(dǎo)同等重要，需察患者之所慮，積極溝通引導(dǎo)，減輕患者心理負(fù)擔(dān)，進(jìn)而促進(jìn)身心功能恢復(fù)。

3.4 溫陽通絡(luò) 消痼防變 柴老師[12]指出，晚期胰腺癌患者多有疲乏、腰背酸痛、肢涼、顏面浮腫等癥狀，若運(yùn)用前法一段時(shí)間后，癥狀仍難以改善，顧其根本，多與脾腎陽虛相關(guān)，可予溫陽之法以復(fù)其陽，脾陽充足則化源不息，充養(yǎng)周身，腎陽充足則溫煦氣化有權(quán)，使痼痰漸消。其用法有輕重之別，當(dāng)謹(jǐn)守病機(jī)以探機(jī)體陰陽盈虛消長，不可妄用溫陽。輕者補(bǔ)陽助陽，旨在扶護(hù)正氣，消痼防變。晚期胰腺癌患者正氣耗傷，邪實(shí)愈盛而正氣愈虛，單予健脾補(bǔ)腎之法難以維持，可適投巴戟天、淫羊藿、菟絲子、鎖陽等溫平之劑以補(bǔ)助機(jī)體不足之陽氣，使氣血得溫而宣流，藥力得助而攻堅(jiān)行滯之強(qiáng)，以期養(yǎng)正消積之效。重者固陽回陽，此正氣虧耗嚴(yán)重，僅溫平之劑難及，當(dāng)投以仙茅、仙靈脾、仙鶴草、桂枝、附子等品溫固腎陽，起體內(nèi)沉疴之陰寒，固護(hù)一身之陽氣。若陰陽難相維系，元陽漸脫，當(dāng)重投附子、干姜、肉桂等品保元斂陰，取四逆湯溫陽固本、回陽救逆之意，效起則藥減。

4 驗(yàn)案舉隅

顧某，女，76 歲。2019 年4 月12 日首診。主訴：胰腺癌術(shù)后3 個(gè)月?；颊咭蝮w檢發(fā)現(xiàn)胰腺占位，后至浙江省紹興市某醫(yī)院就診，查腹部CT 提示：胰腺頸體部占位，胰腺癌考慮，伴胰腺尾部萎縮，胰管擴(kuò)張。行胰體尾癌根治術(shù)+脾切除。術(shù)后病理示：胰腺中分化導(dǎo)管腺癌（3.5cm×3.0cm×2.0cm）。術(shù)后未行放化療。2019 年3 月29 日患者復(fù)查CT 提示殘胰旁腫塊，提示復(fù)發(fā)可能，CEA 78.82ng/mL，予替吉奧口服化療?？滔掳Y見乏力甚，語聲低弱，胃納極差，不欲飲食，脘腹脹滿不適，夜寐欠佳，排便困難。舌淡暗苔偏白膩，脈沉。證屬樞機(jī)不利。擬方：太子參45g，當(dāng)歸30g，柴胡、半夏、黃芩、枳殼各12g，生大黃21g，虎杖、玉米須各18g，五味子9g，巴戟天30g，炙甘草12g。14 劑，水煎溫服。其后患者每2 周門診復(fù)診，守前方，隨證、癥化裁，隨診半年余，患者前訴不適癥狀明顯緩解，胃納改善，可行簡(jiǎn)單體力活動(dòng)。2019 年12 月6 日復(fù)查CEA 25.64ng/mL。隨訪至2020 年10 月1 日，患者納差、乏力、腹脹等癥狀明顯改善，納眠正常，復(fù)查腹部CT 示復(fù)發(fā)病灶穩(wěn)定，現(xiàn)患者可行簡(jiǎn)單體力活動(dòng)，整體生活質(zhì)量顯著提高。

按：患者胰腺癌術(shù)后復(fù)發(fā)，邪實(shí)正盛，正氣虧虛，樞機(jī)不利，此時(shí)不可過克攻伐，當(dāng)標(biāo)本兼顧，故柴老師治以頑痰與癌毒膠痼、化熱傷正為切入點(diǎn)，擬予大柴胡湯加減條達(dá)樞機(jī)、推陳致新，方中以柴胡為君，配黃芩以清解癌毒，伍姜半夏和胃化痰解毒，更添枳殼增強(qiáng)疏利氣機(jī)之效，方中生大黃、虎杖疏肝利膽、通腑化痰以攻里，玉米須泄利濕濁；攻邪之時(shí)，不忘固護(hù)正氣，予太子參、當(dāng)歸補(bǔ)養(yǎng)氣血以建中土，巴戟天、五味子二者兼顧腎中陰陽，予炙甘草意在益氣調(diào)和，諸法合用使內(nèi)外陽氣協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)樞而邪盛漸緩，其癥漸消。此案扶正與祛邪并重，少予溫平之劑，兼顧肝脾腎三臟，抑制癌腫發(fā)展延緩病情，改善患者生存質(zhì)量，療效顯著。

5 小 結(jié)

柴可群教授認(rèn)為晚期胰腺癌以正氣內(nèi)耗，肝脾失和為基礎(chǔ)，痰毒內(nèi)生，郁而化熱而致病情進(jìn)展迅速，結(jié)合患者不同主訴癥狀，辨析病機(jī)變化，明確病情輕重緩急，病證結(jié)合，隨癥、隨證、隨病而治，充分運(yùn)用中醫(yī)藥多層次、多靶點(diǎn)的優(yōu)勢(shì)，扶正與祛邪并重，施“健脾補(bǔ)腎、化痰解毒、疏肝解郁、溫陽通絡(luò)”四法以消痼疾，治求陰陽平衡，內(nèi)外和諧，以期達(dá)到消痼防變，延緩病情進(jìn)展的效果。