陳宇鋒 耿筱虹 謝愛(ài)蘭 周小堅(jiān) 周伶俐 趙軍招

患者女，31歲。初潮14歲，月經(jīng)周期28～30 d，經(jīng)期4 d，規(guī)律。生育史：孕3產(chǎn)0，2009年人工流產(chǎn)1次，2012年因“左側(cè)輸卵管妊娠”行左側(cè)輸卵管切除術(shù)，2018年3月因“右側(cè)輸卵管妊娠”行右側(cè)輸卵管切除術(shù)，既往體健，無(wú)性生活出血史。2018年4月24日患者于溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院體檢查宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢測(cè)示非典型腺細(xì)胞，后行宮頸活檢病理結(jié)果提示宮頸鱗狀細(xì)胞癌。盆腔MRI檢查提示宮頸異常信號(hào)，提示宮頸癌?；颊呶瓷?，已切除雙側(cè)輸卵管無(wú)法自然受孕，但有強(qiáng)烈的生育意愿，要求行生育力保存。本院婦科、產(chǎn)科、生殖內(nèi)分泌科、影像科、病理科就該患者的癌癥治療和生殖結(jié)局進(jìn)行深入討論，且與患者反復(fù)溝通、商榷后制定了最終的診療方案，即結(jié)合患者的生育需求及腫瘤病情，需先盡快獲取相對(duì)多的優(yōu)質(zhì)胚胎，再盡快進(jìn)行保留生育能力的手術(shù)。2018年7月2日患者先至本院生殖中心就診，進(jìn)行黃體期促排卵方案促排卵治療，最終獲得5枚優(yōu)質(zhì)胚胎，予以冷凍保存。8月9日入住婦科，結(jié)合患者盆腔MRI及病檢結(jié)果，診斷為子宮頸癌ⅠB1期。8月13日行經(jīng)腹廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+宮頸環(huán)扎術(shù)，術(shù)中清掃左右兩側(cè)髂總淋巴結(jié)、髂內(nèi)外淋巴結(jié)、腹股溝深淋巴結(jié)及閉孔淋巴結(jié)，術(shù)中冷凍快速切片檢查結(jié)果均未見(jiàn)鱗狀細(xì)胞癌轉(zhuǎn)移。術(shù)后病理診斷：宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級(jí)（cervical intraepithelial neoplasia Ⅲ，CIN Ⅲ）累及腺體伴原位腺癌。3塊宮頸組織中見(jiàn)浸潤(rùn)灶，其中2塊見(jiàn)微小浸潤(rùn)性鱗狀細(xì)胞癌，鏡下最大浸潤(rùn)灶浸潤(rùn)深度1 mm，浸潤(rùn)寬度4 mm；2塊見(jiàn)微小浸潤(rùn)性腺癌，鏡下最大浸潤(rùn)灶浸潤(rùn)深度2 mm，浸潤(rùn)寬度4 mm，未見(jiàn)神經(jīng)及脈管侵犯；陰道壁切緣及雙側(cè)宮旁組織均未見(jiàn)癌累及；宮頸管切緣未見(jiàn)癌累及。免疫病理：微小浸潤(rùn)性腺癌區(qū)：p16陽(yáng)性，細(xì)胞增殖核抗原 -67（Ki-67）呈 90%陽(yáng)性，細(xì)胞角蛋白（CK）-L陽(yáng)性，CK-H弱陽(yáng)性，CK7陽(yáng)性，p40陰性，MOC-31弱陽(yáng)性。術(shù)后診斷：宮頸組織CIN Ⅲ累及腺體伴原位腺癌，子宮頸鱗癌ⅠB1期，子宮頸微偏腺癌ⅠA1期?；颊咝g(shù)后住院20 d，創(chuàng)口愈合、恢復(fù)良好出院。術(shù)后隨訪(fǎng)6個(gè)月，各項(xiàng)指標(biāo)未見(jiàn)異常，腫瘤亦無(wú)復(fù)發(fā)，于2019年4月1日在本院生殖中心移植D5凍胚1枚，移植后第14天血清β-人絨毛膜促性腺激素為1 146.6 IU/ml，孕期在本院定期產(chǎn)檢。10月9日（孕30周）孕婦因陰道流血（約250 ml），考慮胎盤(pán)邊緣血竇破裂，在本院行子宮體下段剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)過(guò)程順利，獲得一女?huà)?，? 400 g，新生兒1 min和5 min Apgar評(píng)分均為9分，系早產(chǎn)、極低出生體重兒，立即轉(zhuǎn)至新生兒科進(jìn)一步觀(guān)察與診治。剖宮產(chǎn)術(shù)后9d，產(chǎn)婦恢復(fù)良好，無(wú)特殊不適，予出院，定期至婦科隨訪(fǎng)腫瘤情況。新生兒出生后有氣促，伴呻吟不安，予吸痰、吸氧后仍有氣促，轉(zhuǎn)至NICU。初步診斷：（1）新生兒呼吸窘迫綜合征；（2）適于胎齡早產(chǎn)兒；（3）極低出生體重兒。入院后置早產(chǎn)兒暖箱保暖，予氣管內(nèi)滴注固爾蘇240 mg，保持呼吸道通暢，先后予氣管插管機(jī)械通氣、經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣等輔助呼吸，維生素K1針預(yù)防新生兒出血，枸櫞酸咖啡因興奮呼吸中樞，靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，鼻飼早產(chǎn)兒奶，并逐漸增加奶量等治療。期間患兒精神、反應(yīng)可，于生后27 d，糾正胎齡34周，停止呼吸機(jī)輔助呼吸治療?；純鹤≡?1 d，糾正胎齡36周，體重增加到2 230 g，日奶量超過(guò)360 ml，一般情況可，各項(xiàng)生命體征正常，遂出院。

患者宮頸癌術(shù)后隨訪(fǎng)至今，各項(xiàng)檢查均無(wú)明顯異常，未發(fā)現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，宮頸癌手術(shù)前后月經(jīng)量無(wú)明顯變化，月經(jīng)周期無(wú)明顯改變?；颊咝g(shù)后工作、生活能力未受明顯影響，目前從事正常行政工作。糾正胎齡40周后，幼兒目前1周歲8個(gè)月，可獨(dú)立完成包括抬頭、翻身、坐、爬行和行走等動(dòng)作。

討論宮頸癌是全世界女性第4大常見(jiàn)惡性腫瘤[1]。隨著宮頸癌篩查技術(shù)的改善及廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的年輕女性在宮頸癌病程的早期被診斷出來(lái)[2]。根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（international federation of gynecology and obstetrics，F(xiàn)IGO）2018 宮頸癌分期系統(tǒng)[3]，早期宮頸癌定義為FIGO Ⅰ A2期、ⅠB1期（腫瘤直徑＜20 mm）和ⅠB2期（20 mm≤腫瘤直徑＜40 mm）。早期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案是根治性子宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)[3]。子宮切除術(shù)和放射治療在治療宮頸癌時(shí)常常造成不可逆的損傷，嚴(yán)重影響腫瘤患者的生育力。

2005 年，Woodruff[4]首次提出“癌癥與生育能力保存”這個(gè)全新的概念。生育力保存包括卵巢組織、卵母細(xì)胞或胚胎的冷凍保存等[5]。輔助生殖技術(shù)使年輕的腫瘤女性患者受孕成為可能。在臨床應(yīng)用中，黃體期促排卵方案可縮短患者的助孕時(shí)間，幫助患者盡快獲得一定數(shù)量的優(yōu)質(zhì)胚胎[6]。此外，黃體期促排卵方案與傳統(tǒng)的促排卵方案相比，不會(huì)出現(xiàn)自發(fā)的促黃體生成素峰，不需要使用防止卵子早排的藥物[7]。本例患者術(shù)前診斷為子宮頸癌ⅠB1期，選擇相對(duì)靈活的黃體期促排卵方案，獲得5枚優(yōu)質(zhì)胚胎，并予以冷凍保存，之后移植1枚凍胚，成功助孕，最終獲得一女?huà)搿?/p>

癌癥患者在進(jìn)行生育力保存后，開(kāi)展有效的保育手術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者的治療具有重要意義。自從Dargent等[8]1990年報(bào)道以來(lái)，廣泛性宮頸切除術(shù)+淋巴結(jié)清掃已經(jīng)成為有生育需求的早期宮頸癌患者的標(biāo)準(zhǔn)治療選擇，該術(shù)式保留了生育的可能性。目前認(rèn)為年輕宮頸癌患者保留生育功能手術(shù)適應(yīng)證[9]有以下幾點(diǎn)：（1）有強(qiáng)烈的生育需求；（2）年齡≤45 歲；（3）FIGO 2018 分期在ⅠA2～ⅠB1（腫瘤≤2 cm）；（4）局限在宮頸。本例患者31歲，系孕3產(chǎn)0，術(shù)前診斷為子宮頸癌ⅠB1期，雖然保育手術(shù)未全面普及和推廣，但患者有生育要求，因此本例患者行廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，該術(shù)式保留了患者的生育能力，為日后妊娠創(chuàng)造了條件。目前研究尚未發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌患者開(kāi)展保留生育能力的手術(shù)后影響其腫瘤預(yù)后的相關(guān)證據(jù)。但需要注意的是術(shù)前及術(shù)中充分的知情同意極其重要，其可避免不必要的醫(yī)療糾紛。

盡管保留生育能力手術(shù)治療有很好的前景，但手術(shù)相關(guān)的不良反應(yīng)一直困擾著患者。廣泛性宮頸切除術(shù)后可引起胎膜早破和低出生體質(zhì)量?jī)旱?，可能由于手術(shù)切除宮頸組織，造成宮頸管腺體部分丟失，使分泌含抑菌物質(zhì)的宮頸黏液量減少，病原菌和微生物更容易入侵宮頸，引起感染，從而使流產(chǎn)、早產(chǎn)及胎膜早破的風(fēng)險(xiǎn)提高[10]。另外切除宮頸組織，宮頸的機(jī)械支撐作用隨之降低，宮頸的伸縮功能受到抑制，從而增加了晚期流產(chǎn)和早產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)[11-12]。本例患者進(jìn)行了廣泛性宮頸切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，雖然術(shù)中同時(shí)進(jìn)行了預(yù)防性宮頸環(huán)扎術(shù)，但術(shù)中切除宮頸范圍較大，造成宮頸管腺體部分丟失及宮頸支撐作用降低，使患者宮頸功能下降，從而間接造成患者早產(chǎn)。

綜上所述，輔助生殖技術(shù)的生育力保存及保留生育能力手術(shù)對(duì)早期宮頸癌患者至關(guān)重要，兩者為年輕癌癥患者帶來(lái)了希望。今后工作和研究的方向是進(jìn)一步探索和完善保留生育能力的方法，并長(zhǎng)期嚴(yán)密隨訪(fǎng)實(shí)行保留生育能力手術(shù)患者的生存結(jié)局，以預(yù)防癌癥復(fù)發(fā)。