武寶峰，秦綱

冠狀動(dòng)脈性心臟?。–HD，冠心?。?，是指由于冠狀動(dòng)脈（冠脈）發(fā)生粥樣硬化引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧或壞死而引起的心臟病[1]。2018年《中國心血管病報(bào)告》指出，目前因心血管病死亡的人數(shù)逐年增加，已占我國疾病總死亡原因首位，且其發(fā)病率和死亡率仍在不斷攀升[2]。Rajani等[3]研究顯示，與經(jīng)股動(dòng)脈路徑相比，經(jīng)橈動(dòng)脈可減少出血，并可降低特定亞組患者的死亡率。TRI術(shù)后具有止血容易、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，短時(shí)內(nèi)就可下床活動(dòng)，更易被患者接受[4]。

1 TRI術(shù)后止血方法的進(jìn)展

TRI術(shù)后最初采用彈力繃帶加壓包扎進(jìn)行止血，先將圓柱狀紗布沿橈動(dòng)脈走行置于穿刺處，拔除鞘管的同時(shí)加壓，在上面施以紗布、彈力繃帶，定時(shí)根據(jù)實(shí)際情況放松。采用繃帶止血的效果是肯定的，同時(shí)取材方便，價(jià)格實(shí)惠，但操作相對復(fù)雜且耗時(shí)，在止血同時(shí)易壓迫靜脈，引起回流受阻，造成患者術(shù)側(cè)肢體腫脹，耐受性較差。隨著冠心病診療的發(fā)展，橈動(dòng)脈專用的止血器逐漸進(jìn)入人們的視野。

2 橈動(dòng)脈壓迫止血器的發(fā)展及現(xiàn)狀

根據(jù)國家心血管疾病質(zhì)量控制中心的統(tǒng)計(jì)資料，2018年全國各級醫(yī)院累計(jì)完成PCI數(shù)量居世界首位。2010～2018年我國大陸地區(qū)冠心病患者在介入手術(shù)入路選擇上，經(jīng)橈動(dòng)脈入路由50%升至90%，而經(jīng)股動(dòng)脈入路由40%下降為8%。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，冠脈造影的人數(shù)是經(jīng)皮冠脈介入治療人數(shù)的近3倍，橈動(dòng)脈止血器在使用中并發(fā)癥不可避免，最常見的是穿刺部位出血、血腫、橈動(dòng)脈痙攣，其次為肢端腫脹、麻木等，甚至出現(xiàn)橈動(dòng)脈閉塞（RAO）。本文針對目前常見橈動(dòng)脈專用止血器進(jìn)行敘述。

2.1 加壓板壓迫型止血器由加壓板、膠墊和固定帶組成，根據(jù)加壓方式，分為旋壓式和彈力帶加壓式[4]。旋壓式止血器通過旋轉(zhuǎn)固定在加壓板上的加壓旋鈕對膠墊施加壓力，實(shí)現(xiàn)對穿刺部位的加壓止血。旋壓式止血器作用力集中，壓迫動(dòng)脈穿刺處不易移位，止血效果和舒適度優(yōu)于彈力繃帶加壓止血，但加壓板材質(zhì)堅(jiān)硬且面積較大、軟墊在穿刺部位受力面積較小，易引起壓強(qiáng)增大[5]。彈力帶加壓型止血器通過調(diào)整彈力帶的松緊來控制壓迫點(diǎn)壓力大小進(jìn)而實(shí)現(xiàn)止血，其操作簡單，調(diào)整壓力方便，但壓力的調(diào)整缺乏一個(gè)固定標(biāo)準(zhǔn)，需操作者具有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。

2.2 氣囊加壓型止血器主要由腕帶、氣囊、支撐板、充氣注射器等組成，通過充氣注射器向氣囊注入空氣，使氣囊膨脹向手腕側(cè)產(chǎn)生壓力，壓迫橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)起到壓迫止血的效果。郭俊等[6]比較研究了旋壓式與氣囊式止血器的臨床使用效果，發(fā)現(xiàn)二者均可達(dá)到止血，但氣囊式止血器相對更為舒適且并發(fā)癥發(fā)生率更低。雖然氣囊型止血器被廣泛使用，患者個(gè)體化的差異使得所注入氣體的量隨之發(fā)生變化，Cubero等[7]研究發(fā)現(xiàn)在使用TR Band進(jìn)行止血時(shí)，以平均動(dòng)脈壓（MAP）為基礎(chǔ)的止血壓力與標(biāo)準(zhǔn)程序相比（氣囊注入空氣15 cm3）在實(shí)現(xiàn)有效止血效果的同時(shí)可減少橈動(dòng)脈閉塞率。

有學(xué)者研究采用了較收縮壓高20 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的壓力來進(jìn)行止血，結(jié)果明顯減輕了穿刺部位的不適感且未增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率，事實(shí)也證明在保證止血效果的同時(shí)壓力越小受益越多[8,9]。在控制止血時(shí)間上，仍較偏向臨床經(jīng)驗(yàn)及多中心試驗(yàn)分析的結(jié)果，很難有較為標(biāo)準(zhǔn)的止血時(shí)間，但術(shù)后的加速減壓（術(shù)后1 h放氣，2 ml/10 min）與目前標(biāo)準(zhǔn)方式（術(shù)后2 h開始規(guī)律減壓）相比，可縮短止血時(shí)間并提高患者舒適度，且未增加出血風(fēng)險(xiǎn)[10]。

3 橈動(dòng)脈止血器未來發(fā)展方向

隨著社會(huì)進(jìn)步和醫(yī)療水平的不斷提升，人們對于診療過程的要求不斷發(fā)生變化，以橈動(dòng)脈壓迫止血器為例，新型止血材料的使用不光在外科領(lǐng)域大放異彩，對于橈動(dòng)脈穿刺后的止血也發(fā)揮了很好的作用，以下就從止血材料和新型發(fā)明兩方面探究橈動(dòng)脈止血器的發(fā)展方向。

3.1 用于局部止血的生物材料

3.1.1 天然生物止血材料生物材料的使用一方面可以實(shí)現(xiàn)對傷口的覆蓋，吸收血液和滲出液，實(shí)現(xiàn)對傷口的保護(hù)，其次這些材料大都包含能促進(jìn)止血或從生物學(xué)角度防止細(xì)菌感染的特定成分，使止血效果得到較大提升。

3.1.1.1 殼聚糖止血敷料殼聚糖是從蝦蟹等海洋節(jié)肢動(dòng)物、昆蟲的甲殼等提取出的一種多糖，其反應(yīng)后能帶有一定量的正電荷，誘導(dǎo)血液中帶有負(fù)電荷的紅細(xì)胞和血小板發(fā)生聚集，從而較快實(shí)現(xiàn)止血；同時(shí)由于其具有組織粘附性，可粘附在受傷的血管上以密封傷口，進(jìn)一步防止失血并使穿刺點(diǎn)形成的血栓更加牢固[11]。Dai等[12]研究了分別使用TR Band和以殼聚糖為基礎(chǔ)的止血墊Anscare進(jìn)行治療的600例患者，發(fā)現(xiàn)Anscare顯示出更好的止血功效，并且RAO發(fā)生率更低。

3.1.1.2 止血用高嶺土止血用高嶺土是具有微孔的鋁硅酸鹽礦物，其一方面可通過其超吸收性來去除血液中的水分并濃縮凝血因子，其次還可激活血小板及凝血因子Ⅻ，進(jìn)而引發(fā)凝血級聯(lián)反應(yīng)[13,14]。Pawel等[15]進(jìn)行了一項(xiàng)QuikClot

Radial止血墊（新型止血裝置，它由高嶺土浸漬的無菌紗布卷和傷口加壓系統(tǒng)組成）與紗布繃帶加壓止血的對比性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不論經(jīng)尺動(dòng)脈或橈動(dòng)脈途徑使用該止血裝置雖在止血效果上略有下降，但卻提高了舒適度，在安全性上也未出現(xiàn)更多并發(fā)癥。經(jīng)股動(dòng)脈行CAG或PCI術(shù)后使用QuikClot Radial止血墊比標(biāo)準(zhǔn)手動(dòng)加壓更快地實(shí)現(xiàn)了股動(dòng)脈止血，并允許更早下床活動(dòng)和縮短住院時(shí)間[16]，但目前針對此材料在橈動(dòng)脈穿刺后的相關(guān)研究較少。

3.1.1.3 Ankaferd Blood Stopper（ABS）ABS是一種由多種草藥組成的混合物，其可影響內(nèi)皮細(xì)胞，進(jìn)而影響止血過程，同時(shí)ABS誘導(dǎo)形成囊狀膠囊蛋白網(wǎng)絡(luò)，而該網(wǎng)絡(luò)代表著重要的紅細(xì)胞聚集的靶點(diǎn)。在許多臨床環(huán)境中，ABS被證明可以有效地控制外部出血。Gorgulu等[17]進(jìn)行研究，比較了ABS與常規(guī)無菌紗布及TR band在止血效果及并發(fā)癥等方面的差異，結(jié)果發(fā)現(xiàn)ABS在用作經(jīng)橈動(dòng)脈穿刺后的止血材料時(shí)，短期或長期觀察均未發(fā)生RAO，且使用結(jié)束時(shí)再次出血的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低。

3.1.2 合成生物止血材料目前已經(jīng)對天然生物止血材料及衍生材料進(jìn)行了大量研究，通過對某些聚合物和多肽的研究發(fā)現(xiàn)其也具有一定止血作用。一些多肽例如堿性聚氨基酸（如聚賴氨酸，聚精氨酸等）會(huì)增加凝血酶和纖維蛋白的生成，并阻礙纖維蛋白溶解[18]；還有一些聚合物例如聚環(huán)氧烷（聚環(huán)氧乙烷、聚環(huán)氧丙烷）因其獨(dú)特的生物相容性被廣泛應(yīng)用于止血材料中；還有一類合成聚合物是聚氰基丙烯酸酯，因其可與組織發(fā)生相互作用而發(fā)揮出色的組織粘附性能，達(dá)到控制出血的目的。

3.2 新型橈動(dòng)脈壓迫止血器近年來，基于橈動(dòng)脈止血器的改進(jìn)層出不窮，但減少并發(fā)癥、改善患者舒適度、簡化操作是最終目的，以下將對新型發(fā)明做出的改進(jìn)設(shè)計(jì)分類加以介紹。

3.2.1 針對壓迫主體的改進(jìn)止血器的壓迫面積較大，一定程度上增加了并發(fā)癥的發(fā)生率，針對這個(gè)問題進(jìn)行了一定的設(shè)計(jì)改進(jìn)。例秦綱等[19]發(fā)明了一種新型橈動(dòng)脈彈力壓迫止血器，其止血主體采用了沿橈動(dòng)脈走行的壓迫棒，呈半透明，可更好地觀察穿刺部位情況，也能夠?qū)Υ┐厅c(diǎn)準(zhǔn)確定位，從而有效壓迫穿刺點(diǎn)達(dá)到止血目的，減輕對周圍組織的壓迫及對靜脈血液回流的影響。泰爾茂公司的改進(jìn)設(shè)計(jì)體現(xiàn)在壓迫球囊的選材上，例HAZAMA KENICHI[20]選用了兩種不同材料構(gòu)成了壓迫氣囊，內(nèi)層使用透氣性較好的熱固性彈性材料，外層使用透氣性較弱的熱塑性樹脂，內(nèi)外層可通過粘接實(shí)現(xiàn)部分固定，外層留有可供內(nèi)層材料充氣時(shí)凸出的空隙，由于兩種材料的氣體滲透系數(shù)不同，隨著時(shí)間延長氣體會(huì)從凸出空隙的內(nèi)層材料逐漸滲出，從而減小對壓迫點(diǎn)的壓力。

3.2.2 充氣及排氣方式的改變目前氣囊型壓迫止血器以泰爾茂公司的產(chǎn)品為代表，氣囊的充氣與排氣通過配套的專用注射器來實(shí)現(xiàn)，可以從簡化充放氣途徑來考慮改進(jìn)裝置的一體性。HAYASHI TEPPEI設(shè)計(jì)了一種由轉(zhuǎn)子和定子構(gòu)成的充氣裝置，轉(zhuǎn)子外部設(shè)置有不等距的凸起部，通過其在定子內(nèi)沿著軸線做偏心運(yùn)動(dòng)，從而將外部空氣注入氣囊中，通過側(cè)面滑輪的反方向旋轉(zhuǎn)帶動(dòng)轉(zhuǎn)子反方向運(yùn)動(dòng)即可實(shí)現(xiàn)排氣。該發(fā)明新穎性強(qiáng)，充放氣通過一個(gè)構(gòu)件得以實(shí)現(xiàn)，大大簡化了止血裝置。美國研究者Sergio等[21]發(fā)明了一種由泵、壓力控制裝置和壓力囊主體構(gòu)成的新型手動(dòng)壓縮裝置。泵與壓力囊直接連接，中間是可單向通過氣體的閥門，通過拇指和食指在側(cè)面之間有效地?cái)D壓該彈性泵可使得氣體經(jīng)由單向閥門進(jìn)入氣囊中；壓力囊與壓力控制裝置連通，通過壓力控制裝置可實(shí)現(xiàn)壓力囊的放氣，從而減輕氣囊壓力。

3.2.3 精確調(diào)控壓力的改進(jìn)減少并發(fā)癥的另一個(gè)重要的方面就是控制壓迫的力度和時(shí)間，隨著電子科技的發(fā)展，一些設(shè)計(jì)發(fā)明采用了新型的電子組合裝置，例如鄭鵬翔等[22]發(fā)明的橈動(dòng)脈壓迫止血裝置，添加了電學(xué)單元，不僅通過壓力傳感器對止血處的壓力進(jìn)行監(jiān)測，同時(shí)壓力過大時(shí)可提供報(bào)警，實(shí)現(xiàn)了對壓力的精準(zhǔn)控制。楊湘英等[22]發(fā)明了一種橈動(dòng)脈壓迫器，其壓迫核心為定時(shí)壓迫系統(tǒng)，利用計(jì)時(shí)模塊對滑塊的位置進(jìn)行控制，當(dāng)達(dá)到預(yù)設(shè)時(shí)間時(shí)，壓迫裝置的驅(qū)動(dòng)器可控制滑塊與鎖定塊分離，滑塊可自動(dòng)向上彈起，從而減輕壓板對動(dòng)脈的壓迫力度，實(shí)現(xiàn)了自動(dòng)控制。這些裝置的應(yīng)用使得止血的壓力得到量化，止血時(shí)間的控制也更加精確，提供了更加直觀的研究數(shù)據(jù)。

4 小結(jié)

隨著經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠脈診療技術(shù)的不斷發(fā)展，術(shù)后止血方式也不斷發(fā)生改變，由最初的紗布繃帶到后來的專用止血器，再到目前止血材料與止血器的聯(lián)合使用。國外相關(guān)研究表明止血材料與止血器的聯(lián)合使用受益頗多，而目前國內(nèi)這方面的研究相對較少。關(guān)于橈動(dòng)脈止血器的新發(fā)明則體現(xiàn)了未來壓迫器將朝著智能化和自動(dòng)化的方向發(fā)展，而橈動(dòng)脈止血器作為一種一次性使用耗材，市場需求巨大。因此，在對現(xiàn)有止血器深入研究的同時(shí)，還應(yīng)加大對新材料、新技術(shù)的探索，為今后橈動(dòng)脈止血器的發(fā)展提供更加有價(jià)值的參考。