徐鑫陵 陳 偉 許寶才

急性胃腸炎是由多種不同原因（如細(xì)菌感染、毒素作用、化學(xué)物質(zhì)刺激等）引起的胃腸黏膜急性炎癥，為常見急癥之一，其臨床表現(xiàn)以腹瀉為主，可伴有腹痛、惡心、嘔吐、乏力等，重者可出現(xiàn)解腹瀉如水樣，日十余次，持續(xù)數(shù)日。其發(fā)病前多有受寒受涼或不潔飲食等。目前西醫(yī)治療上多采取抗感染及止瀉對癥治療，但癥狀改善時(shí)間較長。該病多屬于中醫(yī)“泄瀉”“痢疾”范疇，其證型以寒濕、濕熱證為主。雷豐為清末著名醫(yī)家，以《黃帝內(nèi)經(jīng)》為基礎(chǔ)，撰《時(shí)病論》，辨治泄痢共十三法，見解獨(dú)到，筆者取其暖培卑監(jiān)法治療寒濕型急性胃腸炎，頗有捷效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病因病機(jī)

泄瀉之病，其本虛，其標(biāo)實(shí)，病理因素多為寒、濕，病位多在脾胃、大腸、小腸，寒濕二邪客于脾胃、大小腸是寒濕型急性腹瀉的基本病機(jī)。

1.1 寒邪客居 對于寒邪致病，雷氏認(rèn)為其病雖發(fā)于夏秋之交，其實(shí)受寒為多，如張景岳云：“炎熱者，之常令，當(dāng)熱不熱，必為反災(zāi)。因熱貪涼，人之常事，過食生冷，所以致痢?！笨梢姾爸聻a致痢，實(shí)因炎熱貪涼或過食生冷，寒氣內(nèi)襲于脾，脾胃受寒則陽虛，虛則不司運(yùn)用，清陽之氣，不主上升，反下陷而為便瀉，故所下澄澈清冷，儼如鴨糞，腹中綿痛，小便清白。寒性凝滯，大腸有寒，失于傳導(dǎo)，則水谷雜下，小腸有寒，失于分清，則腹痛后重，瀉下稀清，脈遲苔白。

1.2 濕邪留滯 《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“濕勝則濡瀉?！薄峨y經(jīng)》曰：“濕多成五泄?！崩资峡肌段迨唠y》，認(rèn)為五泄即胃、脾、大腸、小腸、大瘕也。泄瀉之病，屬濕為多。濕侵于脾，脾失健運(yùn)，不能滲化，致闌門不克泌清別濁，水谷并入大腸而成泄瀉矣，腹痛而后墜，胸痞悶而不渴，不思谷食，小便清白，脈緩近遲之象。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，急性胃腸炎患者，尤其是使用抗生素者，多因寒致濕，常表現(xiàn)為寒濕型泄瀉[1]，腹瀉遷延不愈。誠如張景岳所言，寒邪客居，飲食不節(jié)，脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降而瀉作利矣。此類患者常常腹瀉驟起且日久，伴肢體酸脹困重，納呆明顯，舌苔多膩甚至厚膩，脈濡滑或遲滑。

2 辨證論治

審其因，辨其證，論其治。雷氏以《黃帝內(nèi)經(jīng)》“春傷于風(fēng)，邪氣留連，乃為洞泄”為綱，于《時(shí)病論》中詳細(xì)論述瀉痢諸病及其治法。如洞泄擬培中瀉木法，濕瀉擬通利州都法，食瀉擬楂曲平胃法等。其中，對于寒濕型急性腹瀉，雷氏主張予暖培卑監(jiān)法，首去其寒，暖培脾土，佐以化濕。《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“土不及曰卑監(jiān)?！崩资洗朔ㄒ运木侠碇腥h參，共用白術(shù)、茯苓、炮姜，暖培其脾土。因脾喜燥佐以蒼術(shù)，喜溫佐以葛根，喜甘佐以粳米；若痞滿則佐木香，若納呆則佐山楂炭，若濕盛則佐車前子、通草、滑石。

分析雷氏此法用藥特點(diǎn)有二：一為早逐邪，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“邪氣留連，乃為洞泄?！扁感?、洞泄之為病，多由風(fēng)、寒、濕、熱、食所致，為醫(yī)者當(dāng)遵“客邪貴乎早逐”，以舌脈細(xì)辨其寒熱，及早明確并驅(qū)逐客邪，截?cái)嗖∫?，防其傳變。對于寒濕型急性腹瀉，此法先以炮姜炭、煨木香、炒白術(shù)溫中散寒，再佐茯苓、車前子、飛滑石等甘淡滲濕，諸藥共行，散寒化濕并舉，故寒濕可逐，雖處卑監(jiān)，不憂巨浸。二為重培土，《黃帝內(nèi)經(jīng)》又有言：“正氣內(nèi)存，則邪不可干。”寒濕客居，脾胃必?fù)p，其司不運(yùn)，升降失常則為病。是故祛邪當(dāng)先，扶正亦必，不可犯虛虛實(shí)實(shí)之戒。雷氏采四君合理中，以甘溫之黨參益氣健脾，補(bǔ)虛助陽，佐苦燥之蒼白術(shù)，既能健脾補(bǔ)虛，又燥濕運(yùn)脾以助生化，諸藥共用，可溫中陽，補(bǔ)脾氣，達(dá)到祛邪不傷正，扶正不留邪。

3 驗(yàn)案舉隅

案例1姜某，男，48 歲，2020 年8 月25 日初診。主訴：腹瀉伴惡心嘔吐2 天?；颊唢嬘帽【坪蟪霈F(xiàn)腹瀉，每天7～8 次，初尚成形，后為黃色水樣便，伴惡心嘔吐，納差明顯，四肢困重乏力。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院予“奧美拉唑針、左氧氟沙星針”治療2 天后惡心嘔吐好轉(zhuǎn)，但仍有腹瀉不止。舌淡苔厚白膩，脈遲滑。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎。中醫(yī)診斷：泄瀉病-寒濕困脾。治擬健脾化濕、升清化濁。擬方：煨葛根30g，茯苓、炒白術(shù)各15g，蒼術(shù)10g，石菖蒲9g，澤瀉、車前子（后下）各10g，炮姜炭6g，煨木香9g，砂仁（包煎）3g，炙甘草6g。5 劑，每天1 劑，分早晚兩次溫服。囑其清淡飲食，忌辛辣油膩生冷。2020 年8 月30 日復(fù)診，患者自訴腹瀉好轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，但仍感身重體乏、納呆，膩苔較前大為消退。予減石菖蒲、車前子，葛根減量至15g，加炒黨參、炒山藥、炒白扁豆、焦山楂各15g，共7 劑。囑門診隨訪。

案例2徐某，女，59 歲，2020 年10 月4 日初診。主訴：腹瀉1 天?；颊咭归g受涼后出現(xiàn)腹瀉，解水樣便4 次左右，伴惡心，無嘔吐。自服“黃連素片”后，腹瀉未止，且感乏力頭昏明顯，胃納差，舌紅苔白膩，脈滑。西醫(yī)診斷：急性胃腸炎；中醫(yī)診斷：泄瀉病-寒濕困脾證。治擬散寒化濕，暖培脾土。擬方：煨葛根15g，茯苓12g，蒼術(shù)9g，炒白術(shù)15g，炮姜炭6g，煨木香10g，焦山楂15g，炒薏苡仁20g，炙甘草6g。共3劑，每天1 劑，分早晚兩次溫服。2020 年10 月8 日復(fù)診，患者腹瀉明顯好轉(zhuǎn)，偶感乏力、胃納欠佳。予減葛根、薏苡仁、炮姜，加炒黨參、炒麥芽、炒山藥、益智仁各15g，共7 劑。囑其門診隨診，清淡飲食，勿過勞。

按：上述兩例病患，一為過食生冷，二為因熱貪涼，而后均出現(xiàn)急性腹瀉，便溏直下，甚如水樣，伴惡心納差、肢困體乏等癥狀，其苔均膩，脈皆滑，中醫(yī)辨病辨證屬泄瀉病-寒濕困脾，西醫(yī)診斷為急性胃腸炎。其病因病機(jī)實(shí)因過食生冷或炎熱貪涼后，寒氣內(nèi)侵臟腑，加之抗生素之寒涼傷脾，脾胃有礙，則水谷不能及時(shí)受納，精微不能及時(shí)運(yùn)化，反內(nèi)停成濕，脾虛濕盛，且夾寒邪，愈加困遏脾土，以致脾胃失司，清濁不分，水谷混雜而下，甚至下如鴨糞。其中焦升降失常，則可胃脘食少、惡心嘔吐；濕性重濁，黏滯機(jī)體，則四肢困重，頭重如裹；脾虛不運(yùn)，后天失養(yǎng)，則乏力少氣。故初診時(shí)筆者予雷氏暖培卑監(jiān)法，首去其寒，暖培脾土，佐以化濕。其中葛根升清降濁，蒼術(shù)、白術(shù)、木香、黨參、炮姜培土暖中、健脾化濕，茯苓、澤瀉、車前子等通利州都、滲濕止瀉，諸藥隨證加減。復(fù)診時(shí)，上述兩患均處寒濕大減，中焦待暖之時(shí)，故可減散寒化濕諸藥，而以益氣健脾，培土暖中為主。