趙 陽 于秀蕾 邱小偉 司馬斌 倪文彬

肺內(nèi)淋巴結(jié)（intrapulmonary lymph node，IPLN）是一種良性病變，通常位于支氣管旁，四級(jí)支氣管分叉平面以下，少數(shù)可位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi)[1]。臨床目前對(duì)于IPLN 的認(rèn)識(shí)尚有不足，部分IPLN 會(huì)被誤當(dāng)作早期腫瘤或由于和腫瘤伴發(fā)而被誤診為臨近轉(zhuǎn)移，容易造成過度治療，不僅對(duì)患者身體造成一定傷害，也對(duì)其心理造成一定影響，同時(shí)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2]。本文擬通過CT影像組學(xué)對(duì)比分析44例IPLN 的影像學(xué)特征表現(xiàn)，以提高IPLN 的術(shù)前診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014 年1 月—2020 年12 月浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬杭州市胸科醫(yī)院影像系統(tǒng)中的44例IPLN 患者臨床資料。其中因腫瘤術(shù)后伴發(fā)28例腫瘤組，因感染性疾病伴發(fā)16例感染組。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過，審批號(hào)：[2021]快審（214）號(hào)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有病理結(jié)果證實(shí)的因微浸潤或浸潤性肺腺癌、部分因感染性疾?。ㄈ缃Y(jié)核、真菌等）術(shù)后，病灶旁或臨近胸膜下伴發(fā)的IPLN 患者；（2）IPLN 術(shù)后病理結(jié)果與CT影像相匹配者；（3）有完整的影像學(xué)資料，包括術(shù)前薄層螺旋CT 掃描及重建圖像。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整者；（2）兩肺彌漫性疾病如塵肺等患者；（3）單純可疑IPLN，無肺內(nèi)基礎(chǔ)病史者。

1.3 檢查方法 44例患者均行薄層螺旋CT 掃描（HRCT），設(shè)備采用飛利浦256 螺旋CT 機(jī)。掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下，患者常規(guī)仰臥位，吸氣后屏氣。掃描參數(shù)：管電壓120kV，自動(dòng)管電流，層厚1.0mm，層間隔1.0mm，矩陣512×512，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.5s/r，螺距0.938，掃描視野300mm×300mm。圖像重建：掃描結(jié)束后均行MPR 重建，從矢狀面及冠狀面觀察病灶的立體形態(tài)，肺窗窗寬1600HU，窗位-600HU，縱隔窗寬350HU，窗位40HU。在同一條件下測量病灶長徑、短徑，并觀察病灶周圍肺葉情況。

1.4 CT 圖像分析 調(diào)取44例IPLN 患者院內(nèi)PACS 系統(tǒng)數(shù)據(jù)的HRCT 圖像，由2 名主治醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)的測量，量變數(shù)據(jù)取平均值，并由1 名副主任醫(yī)師進(jìn)行數(shù)據(jù)審核。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 收集的數(shù)據(jù)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 腫瘤組男22例，女6例，年齡（63.14±9.54）歲，吸煙21例，不吸煙7例。感染組男7例，女9例，年齡（47.75±7.51）歲，吸煙7例，不吸煙9例。兩組性別、年齡、吸煙史比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 CT影像組學(xué)及病理表現(xiàn)（1）腫瘤組病灶長徑（7.68±1.84）mm，短徑（6.58±1.21）mm，3例伴有鈣化，位于氣管隆突以上1例，位于隆突以下27例，類圓形21例，三角形5例，不規(guī)則形2例，結(jié)節(jié)周圍有細(xì)線征23例。（2）感染組病灶長徑（7.66±1.79）mm，短徑（6.51±1.45）mm，1例伴有鈣化，位于氣管隆突以上3例，位于隆突以下13例，類圓形12例，三角形3例，不規(guī)則型1例，結(jié)節(jié)周圍有細(xì)線征11例。（3）兩組病灶暈征、毛刺、樹芽征、胸膜凹陷征、空泡征均未見。（4）所有病灶均未見轉(zhuǎn)移，細(xì)胞內(nèi)有碳沫沉著及淋巴組織增生等征象。兩組病灶影像學(xué)征象及病理特征比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1、圖1。

圖1 典型IPLN 病理學(xué)及CT 圖像

表1 腫瘤組與感染組IPLN 一般資料及CT影像組學(xué)特征比較

3 討論

本研究結(jié)果顯示，不同基礎(chǔ)疾病伴發(fā)的IPLN 在影像學(xué)征象方面，如大小、位置、形態(tài)、周圍征象中無顯著差異（P>0.05），腫瘤組IPLN 均未見轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，感染組IPLN 病理亦未見因結(jié)核、真菌等感染而形成的證據(jù)。而兩組病灶在影像學(xué)及病理征象方面存在較多共性。說明IPLN 的形成或后期影像學(xué)征象不會(huì)受肺內(nèi)基礎(chǔ)疾病影響而有不同表現(xiàn)，與部分文獻(xiàn)指出IPLN 是后天長期吸煙或人體吸入空氣中的粉塵顆粒物后，巨噬細(xì)胞對(duì)吸入物進(jìn)行吞噬分解，并釋放多種細(xì)胞因子，在肺間質(zhì)局部形成炎癥和免疫反應(yīng)，從而淋巴結(jié)形成相符合[3-4]。另有文獻(xiàn)報(bào)道，ILPN表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)，密度較為均勻，無明顯鈣化[5-6]。而本組病例有少部分出現(xiàn)了鈣化，可能由于機(jī)體免疫力不同，當(dāng)淋巴細(xì)胞浸潤增生，進(jìn)而發(fā)展為纖維組織增生，形成碳沫沉著伴纖維化以及鈣化，故筆者認(rèn)為ILPN 可以有鈣化形成。碳沫沉著是IPLN 的重要病理特征性表現(xiàn)[5]。其次由于氣管隆突下比隆突上肺內(nèi)通氣高，淋巴引流多，胸膜下區(qū)及肺淋巴管網(wǎng)豐富，碳沫容易沉著，本組中有40例IPLN 位于氣管隆突水平以下，占比達(dá)90.9%，與Takenaka 等[6]研究結(jié)果相符。有關(guān)于IPLN 的形態(tài)與邊界，本組病例中形態(tài)規(guī)則者較多，類圓形占比最高（75%），邊界清楚者占絕大多數(shù)（95.5%），均與Wang 等[7]研究結(jié)果一致；但也有學(xué)者認(rèn)為ILPN 主要以多角形為主[5]，分析可能與納入病例數(shù)及標(biāo)準(zhǔn)不同相關(guān)。國內(nèi)研究指出，中老年男性是IPLN 的高發(fā)群體，煙齡較長、職業(yè)因素等可能是導(dǎo)致IPLN 的原因[8]。本次入組的44例患者中，有自主吸煙史人數(shù)為28例（63.6%），年齡在（59.29±9.03）歲，男女比例25∶3，與研究結(jié)果相符。

本研究有一定的局限性：（1）本研究為回顧性分析，兩組患者的樣本數(shù)量存在一定偏差，相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異有待進(jìn)一步證實(shí)。（2）樣本量偏少，今后將增加病例數(shù)繼續(xù)研究。（3）IPLN與其他肺內(nèi)惡性結(jié)節(jié)[9]的鑒別診斷沒有提及。