王葉奎　王兆浩　王靜　張恩勝　馬慶波

[摘要] 目的 探究并分析影響可調(diào)壓分流管在腦室腹腔分流術(shù)術(shù)前壓力設(shè)定及術(shù)后反復(fù)調(diào)壓的因素。方法 回顧性分析2017年6月—2019年6月期間山東省千佛山醫(yī)院、山東省婦幼保健院、北大醫(yī)療魯中醫(yī)院腦室腹腔引流（使用可調(diào)壓分流管）患者21例，聯(lián)合患者臨床一般資料，對(duì)術(shù)前壓力設(shè)定的依據(jù)及影響術(shù)后反復(fù)調(diào)壓的因素進(jìn)行分析，并總結(jié)調(diào)壓效果。結(jié)果 21例患者中，未再調(diào)壓者為2例，調(diào)壓者為19例，分析兩組一般資料得出，腦積水發(fā)病時(shí)間、腦積水程度、腰穿測(cè)壓是否規(guī)范、是否存在影響腦脊液分泌因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.526、4.421、4.203、7.074，P<0.05），將上述差異項(xiàng)目帶入Logistic回歸方程計(jì)算，發(fā)現(xiàn)以上因素均為導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)調(diào)壓的影響因素。結(jié)論 影響患者分流管術(shù)前壓力設(shè)定及術(shù)后反復(fù)調(diào)壓的因素包括腦積水發(fā)病時(shí)間、腦積水程度、腰穿測(cè)壓是否規(guī)范、是否存在影響腦脊液分泌因素，要求臨床醫(yī)師重視并設(shè)法規(guī)避上述因素，以減少術(shù)后調(diào)壓次數(shù)。

[關(guān)鍵詞] 可調(diào)壓分流管;腦室腹腔分流術(shù);壓力設(shè)定;反復(fù)調(diào)壓

[中圖分類(lèi)號(hào)] R65 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A ? ? ? ? ?[文章編號(hào)] 1674-0742（2020）11（a）-0008-04

Analysis of Factors Influencing Pressure Setting of Adjustable Pressure Shunt before Ventricular-abdominal Shunt Operation and Repeated Pressure Adjustment after Operation

WANG Ye-kui1， WANG Zhao-hao1， WANG Jing2， ZHANG En-sheng3， MA Qing-bo1

1.Department of Neurosurgery， Luzhong Hospital of Peking University， Zibo， Shandong Province， 255000 China; 2.Department of Urology， Qianfoshan Hospital， Jinan， Shandong Province， 250000 China; 3.Department of Pediatrics， Shandong Maternal and Child Health Hospital， Jinan， Shandong Province， 250000 China

[Abstract] Objective To explore and analyze the factors that affect the preoperative pressure setting of the ventricular-abdominal shunt and repeated pressure adjustment after the operation. Methods A retrospective analysis of 21 cases of intraventricular abdominal drainage （using adjustable pressure shunt） in Shandong Qianfoshan Hospital， Shandong Maternal and Child Health Hospital， and Peking University Medical Luzhong Hospital from June 2017 to June 2019. The combined patients were clinically common data， analyze the basis of preoperative pressure setting and the factors affecting repeated pressure adjustment after operation， and summarize the effect of pressure adjustment. Results Among the 21 patients， there were 2 patients who did not adjust the pressure again， and 19 patients who did adjust the pressure. The general data of the two groups were analyzed. The onset time of hydrocephalus， the degree of hydrocephalus， whether the lumbar puncture measurement was standardized and accurate， and whether there were factors affecting the secretion of cerebrospinal fluid. There were statistically significant differences（χ2=5.526，4.421，4.203，7.074，P<0.05）. The above difference items were brought into the Logistic regression equation to calculate. It was found that the above factors were all influencing factors that led to repeated postoperative blood pressure adjustment. Conclusion The factors that affect the pressure setting of the patient's shunt before operation and repeated pressure adjustment after the operation include the onset time of hydrocephalus， the degree of hydrocephalus， whether the lumbar puncture measurement was standardized， and whether there were factors affecting the secretion of cerebrospinal fluid. Set rules to avoid the above factors to reduce the number of postoperative pressure adjustments.

[Key words] Adjustable pressure shunt; Ventricular-abdominal shunt; Pressure setting; Repeated pressure adjustment

腦積水是指腦脊液分泌、循環(huán)及吸收障礙所引起腦室增大為特征表現(xiàn)的疾病，為神經(jīng)外科常見(jiàn)疾病。對(duì)腦積水發(fā)病病因分析常見(jiàn)有：先天畸形、神經(jīng)系統(tǒng)感染、腫瘤及創(chuàng)傷等[1]。因內(nèi)科治療效果不佳，外科手術(shù)常為首選干預(yù)措施。目前常用術(shù)式為腦室腹腔分流術(shù)（VPS）。而近20年以來(lái)，可調(diào)壓分流管（CPV）成為臨床廣泛應(yīng)用的醫(yī)療器材，其可依據(jù)患者顱內(nèi)壓及病情變化多次調(diào)節(jié)閥門(mén)壓力，防止分流過(guò)度及不足，避免術(shù)后顱內(nèi)壓劇烈變化甚至腦疝等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，并一定程度避免硬膜下積液及血腫的發(fā)生[2]。但往往手術(shù)操作前，需通過(guò)腰穿穿刺測(cè)定腦脊液壓力值，設(shè)定分流閥壓力。部分患者需反復(fù)穿刺，或術(shù)后反復(fù)調(diào)壓，為患者造成痛苦，增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。該文就2017年6月—2019年6月期間山東省千佛山醫(yī)院、山東省婦幼保健院、北大醫(yī)療魯中醫(yī)院腦室腹腔引流（使用可調(diào)壓分流管）患者21例作為觀察對(duì)象，將影響術(shù)前、術(shù)后分流閥壓力設(shè)置的因素進(jìn)行歸納、總結(jié)、分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧性分析山東省千佛山醫(yī)院、山東省婦幼保健院、北大醫(yī)療魯中醫(yī)院腦室腹腔引流（使用可調(diào)壓分流管）患者21例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有納入對(duì)象均為交通性腦積水，有腦積水典型臨床表現(xiàn)，伴有進(jìn)行性加重智力障礙、步態(tài)障礙、尿失禁;②納入對(duì)象經(jīng)頭部CT、MRI檢查確診為腦積水，腦室系統(tǒng)伴有不同程度擴(kuò)大;③患者術(shù)前均做腰穿測(cè)壓及腦脊液釋放試驗(yàn)，腦脊液釋放試驗(yàn)后癥狀均有不同程度改善;④該次研究經(jīng)患者及家屬知情同意，并簽訂知情同意書(shū)。其中，顱腦手術(shù)后顱骨缺損患者，需為完成顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后又發(fā)生腦積水。術(shù)后連續(xù)觀察、隨訪(fǎng)1年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)法達(dá)到1年有效隨訪(fǎng)的脫落患者;②1年內(nèi)出現(xiàn)引流器材故障、堵塞、感染、穿刺并發(fā)癥者。其中男13例，女8例;年齡16～68歲，平均（41.3±12.1）歲。

1.2 ?方法

1.2.1 分流管選擇 統(tǒng)一采用Medtronic公司（型號(hào)42866+41101+43103）可調(diào)壓腦室腹腔分流管系統(tǒng)，包括0.5、1.0、1.5、2.0、2.5 5個(gè)不同的壓力設(shè)置檔，相對(duì)應(yīng)的壓力調(diào)節(jié)范圍30～50 mmH2O、50～70 mmH2O、85～105 mmH2O、120～140 mmH2O、147～167 mmH2O。術(shù)前根據(jù)腰穿壓力來(lái)設(shè)定分流管閥門(mén)的壓力，術(shù)后使用特定磁場(chǎng)編碼體外調(diào)壓器對(duì)分流管閥門(mén)進(jìn)行壓力調(diào)節(jié)。

1.2.2 ?腰椎穿刺術(shù) ?為確保術(shù)前壓力設(shè)定的統(tǒng)一性，所有患者均完成2～3次腰穿。穿刺時(shí)要求保持患者安靜，血壓相對(duì)平穩(wěn)，左（或右）側(cè)臥位;穿刺中患者頭部墊薄枕使脊柱與矢狀竇相對(duì)同一平面，穿刺位置相對(duì)統(tǒng)一（均位于L3/4或L4/5）;穿刺前2 h內(nèi)未應(yīng)用脫水藥物，穿刺前2 h內(nèi)未進(jìn)食。該研究均以術(shù)前腰穿作為壓力設(shè)定主要依據(jù)，根據(jù)腰穿壓力的高值初步設(shè)定分流壓。

1.2.3 ?腦室腹腔分流術(shù) 所有患者均行側(cè)腦室-腹腔分流術(shù)。常規(guī)全麻，取枕角穿刺。顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后患者需取顱骨缺損對(duì)側(cè)的枕角穿刺。應(yīng)用抗生素浸泡并沖洗分流管，預(yù)防術(shù)后感染[4]。依據(jù)頭顱大小確定穿刺點(diǎn)，為枕外粗隆上約5～7 cm，中線(xiàn)旁側(cè)2.5～3.0 cm。硬腦膜切開(kāi)一小孔，分流管從側(cè)腦室枕角插入同側(cè)腦室額角內(nèi)，深度距離顱骨11.0～12.0 cm，腦脊液流出通暢后，引流管腦室端立即接測(cè)壓管測(cè)定顱壓，記錄測(cè)得的顱壓值作為術(shù)后分析研究使用。劍突下取側(cè)旁正中切口，經(jīng)皮下隧道引導(dǎo)腹腔端分流管至枕部切口，連接可調(diào)壓式閥門(mén)并固定。腹腔分流管游離段置入腹腔髂窩方向。腹腔游離段保留長(zhǎng)度約35 cm。術(shù)后用體外調(diào)壓器重新確認(rèn)預(yù)置的調(diào)壓閥門(mén)壓力。

1.3 ?術(shù)后調(diào)整分流閥壓力的指征

術(shù)后依據(jù)頭顱CT或MRI腦室擴(kuò)大程度，以及患者癥狀改善情況，調(diào)節(jié)分流閥門(mén)壓力。術(shù)后3 d復(fù)查頭顱CT，對(duì)比觀察術(shù)前及術(shù)后腦溝回變化，溝回不明顯者應(yīng)用體外調(diào)壓器重新調(diào)整閥門(mén)壓力。術(shù)后1周或出院前再次復(fù)查頭顱CT，依據(jù)大腦溝回變化，聯(lián)合患者癥狀，確定是否調(diào)整閥門(mén)壓力。出院后每3、6、12個(gè)月復(fù)查頭顱CT或MRI。

1.4 ?觀察指標(biāo)

收集患者一般資料，依據(jù)文獻(xiàn)調(diào)查術(shù)后反復(fù)調(diào)壓因素，自設(shè)調(diào)查問(wèn)卷，其相關(guān)內(nèi)容包括性別、年齡、腦積水發(fā)病時(shí)間、腦積水程度、腰穿測(cè)壓是否規(guī)范、是否存在影響腦脊液分泌因素、分流管選擇等。最終對(duì)腦室腹腔分流術(shù)患者是否出現(xiàn)術(shù)后反復(fù)調(diào)壓進(jìn)行分組，對(duì)比兩組一般資料，將差異項(xiàng)目采用Logistic回歸進(jìn)行計(jì)算，分析引起術(shù)后反復(fù)調(diào)壓因素。

1.5 ?統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)和百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用Logistic回歸方程計(jì)算，以是否術(shù)后反復(fù)調(diào)壓為因變量，患者一般資料為自變量，α=0.05為逐步篩選變量的標(biāo)準(zhǔn)。

2 ?結(jié)果

2.1 ?術(shù)后反復(fù)調(diào)壓與術(shù)后未反復(fù)調(diào)壓患者一般資料

21例患者中，未再調(diào)壓者為2例，調(diào)壓者為19例，分析兩組一般資料得出，腦積水發(fā)病時(shí)間、腦積水程度、腰穿測(cè)量是否規(guī)范、是否存在影響腦脊液分泌因素差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 ?引起術(shù)后反復(fù)調(diào)壓相關(guān)危險(xiǎn)因素

將上述差異項(xiàng)目帶入Logistic回歸方程計(jì)算，發(fā)現(xiàn)腦積水發(fā)病時(shí)間、腦積水程度、腰穿測(cè)量是否規(guī)范、是否存在影響腦脊液分泌因素均為導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)調(diào)壓危險(xiǎn)因素，見(jiàn)表2。

3 ?討論

目前臨床對(duì)腦積水治療首選措施為腦室腹腔分流術(shù)，其分流術(shù)成功關(guān)鍵為分流泵的選擇及分流壓的設(shè)定，若選擇、設(shè)置不當(dāng)會(huì)引起分流過(guò)度及分流不足等情況[5]。如何讓患者維持在合適顱內(nèi)壓作為腦積水及腦積水術(shù)后需解決的難題。目前多為神經(jīng)外科醫(yī)師依據(jù)術(shù)前腰穿腦脊液壓力設(shè)定分流壓，術(shù)后患者以復(fù)查顱內(nèi)CT的結(jié)果及臨床癥狀改善情況，作為判斷分流過(guò)度或分流不佳的依據(jù)[6]。分流術(shù)后腦部組織及間質(zhì)水腫改善能促使術(shù)后腦脊液吸收，術(shù)前選擇或設(shè)定分流泵壓力數(shù)值不適應(yīng)分流需要，為分流不足及分流過(guò)度主要因素。

該文的研究結(jié)果，對(duì)納入的21例腦室腹腔分流術(shù)患者臨床一般資料分析可見(jiàn)，21例患者中，未再調(diào)壓者為2例，調(diào)壓者為19例。分析患者臨床一般資料，結(jié)果得出，腦積水的發(fā)病時(shí)間、腦積水程度、腰穿測(cè)量是否規(guī)范準(zhǔn)確、是否存在影響腦脊液分泌因素，均為導(dǎo)致術(shù)后反復(fù)調(diào)壓危險(xiǎn)因素。畢永峰等[7]研究指出，對(duì)腦室腹腔分流術(shù)患者術(shù)后反復(fù)調(diào)壓危險(xiǎn)因素分析結(jié)果得出，45例患者中，調(diào)壓者40例中常見(jiàn)因素包括腦積水發(fā)病時(shí)間、程度及腰穿是否符合標(biāo)準(zhǔn)，與該文結(jié)果一致。具體分析如下：①腦積水發(fā)病時(shí)間：患者發(fā)病時(shí)間越短，就診時(shí)間越早，其病情程度越輕，同時(shí)予以合理應(yīng)對(duì)措施干預(yù)，可顯著改善預(yù)后。②腦積水程度：高顱內(nèi)壓性腦積水是指發(fā)病后2～3周，病情好轉(zhuǎn)基礎(chǔ)上伴有頭痛、嘔吐癥狀，患者癥狀進(jìn)一步加重。對(duì)上述患者而言，整體預(yù)后效果較差，且伴有上述癥狀需及時(shí)開(kāi)展手術(shù)治療。③腰穿測(cè)量是否規(guī)范準(zhǔn)確：腰穿結(jié)果往往與腰穿時(shí)體位、合作程度以及穿刺人員操作能力變化而變化[8]。因此，一旦伴有上述因素影響，無(wú)法精準(zhǔn)得出顱內(nèi)壓情況，影響術(shù)前壓力設(shè)定，進(jìn)一步導(dǎo)致了術(shù)后反復(fù)調(diào)壓現(xiàn)象的發(fā)生。④是否存在影響腦脊液分泌因素：腦脊液回流及吸收往往與顱內(nèi)靜脈壓、腦脊液壓力差以及血腦屏障之間有效膠體滲透壓密切相關(guān)。腦積水時(shí)腦和脊髓血管、神經(jīng)周?chē)g隙以及室管膜同樣參與到腦脊液吸收[9]。此時(shí)一旦出現(xiàn)顱內(nèi)壓變化，往往對(duì)腦脊液吸收及回流受到影響。該研究中反復(fù)調(diào)壓的患者中，16例患者存在影響腦脊液分泌的因素，其中大多數(shù)（14例）為蛛網(wǎng)膜下腔出血后繼發(fā)的交通性腦積水，因分流術(shù)后顱內(nèi)壓力相對(duì)降低，對(duì)腦脊液分泌的抑制減小，相應(yīng)的腦脊液分泌增加，往往需要術(shù)后多次調(diào)整分流壓以適應(yīng)新的腦脊液平衡[10]。綜上，術(shù)前如何設(shè)定壓力預(yù)設(shè)值成為目前關(guān)注及研究重點(diǎn)。減少術(shù)后反復(fù)調(diào)壓的次數(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生成為患者術(shù)后康復(fù)的重點(diǎn)[11-12]。由于該文研究納入患者數(shù)較少，研究隨訪(fǎng)時(shí)間尚短，后續(xù)仍需加大樣本量、研究時(shí)間以深入探討。

綜上所述，影響可調(diào)壓分流管在腦積水患者腦室腹腔分流術(shù)術(shù)前壓力設(shè)定及術(shù)后反復(fù)調(diào)壓因素，包括腦積水發(fā)病時(shí)間、腦積水程度、腰穿測(cè)量是否規(guī)范、是否存在影響腦脊液分泌因素等，要求臨床醫(yī)師術(shù)前測(cè)壓前充分考慮上述因素，合理規(guī)避，以減少術(shù)后調(diào)壓次數(shù)，減少患者痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，加快術(shù)后康復(fù)，改善最終預(yù)后。

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（收稿日期：2020-08-03）

[基金項(xiàng)目] 2017年度山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展計(jì)劃：影響可調(diào)壓分流管術(shù)前壓力設(shè)定及術(shù)后反復(fù)調(diào)壓因素的分析（2017WS865）;2016年度山東省醫(yī)藥衛(wèi)生科技發(fā)展：應(yīng)用員工援助計(jì)劃緩解護(hù)士職業(yè)壓力構(gòu)建人文護(hù)理的研究（2016WS0496）。

[作者簡(jiǎn)介] 王葉奎（1986-），男，本科，主治醫(yī)師，主要從事神經(jīng)外科工作。

[通信作者] 馬慶波（1978-），男，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向?yàn)樯窠?jīng)外科，E-mail：maqingbo2010@sina.com。