湯志兵　王振　周耀東　劉進(jìn)煉

[摘要] 目的 比較觀察空心拉力螺釘與后側(cè)支撐鋼板治療后踝骨折（均為三踝涉及后踝）的臨床療效。方法 回顧分析該院2013年6月—2018年6月采用空心拉力螺釘（36例）及后外側(cè)支撐鋼板（12例）治療的48例后踝骨折患者的臨床資料，采用Kellgren標(biāo)準(zhǔn)評估術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的情況，采用Olerud-Molander評分及AOFAS評分評估患者術(shù)后患者的臨床療效。結(jié)果 空心拉力螺釘組平均隨訪時間34.6月，后側(cè)支撐鋼板組平均隨訪時間為31.4月。后踝骨折塊占關(guān)節(jié)面（24.9±7.4 vs 25.3±5.9）%、平均術(shù)前等待時間（5.5±4.1 vs 5.6±3.9）d、平均手術(shù)時間（83.1±9.9 vs 84.6±8.4）min、手術(shù)平均出血量（321.23±20.14 vs 324.75±38.14）mL隨訪時間（34.6±12.7 vs 31.4±16.7）月等均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.441、0.170、0.074、0.412、0.470、0.741，P>0.05）。空心拉力螺旋釘組與后側(cè)支撐鋼板組男性患者（58.3% vs 29.4%）、高能量損傷患者（77.8% vs 83.3%）均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=1.007、0.000，P=0.316、1.000 >0.05）。兩組嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)患者（3例vs 1例）以及優(yōu)良率（27.77% vs 16.66%）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.000、0.148，P=1.000、0.700 >0.05）。兩組Olerud-Molander分（78.1±11.0 vs 79.6±12.3）分及AOFAS評分（78.3±10.1 vs 80.5±12.5）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（t=0.397、0.616，P=0.693、0.541 >0.05）。結(jié)論 對于三踝骨折中后踝骨折，采用后外側(cè)入路空心釘與支撐鋼板固定均能得到滿意的療效，兩者在影像學(xué)評估及臨床療效均無差別。

[關(guān)鍵詞] 后踝骨折;固定;空心釘;鋼板

[中圖分類號] R687 ? ? ? ? ?[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A ? ? ? ? ?[文章編號] 1674-0742（2020）11（a）-0018-04

The Clinical Effect of Posterolateral Approach Hollow Lag Screw and Steel Plate for Posterior Malleolus Fracture

TANG Zhi-bing， WANG Zhen， ZHOU Yao-dong， LIU Jin-lian

Department of Orthopedics， Suzhou Kowloon Hospital， Shanghai Jiaotong University School of Medicine， Suzhou，Jiangsu Province， 215028 China

[Abstract] Objective To compare and observe the clinical efficacy of hollow lag screw and posterior support plate in the treatment of posterior malleolus fractures （both three ankles involving posterior ankle）. Methods A retrospective analysis of the clinical data of 48 patients with posterior malleolus fractures treated with hollow lag screws （36 cases） and posterolateral support plates （12 cases） in the hospital from June 2013 to June 2018， and Kellgren criteria was used to evaluate postoperative emergence In the case of traumatic arthritis， Olerud-Molander score and AOFAS score were used to evaluate the clinical efficacy of patients after surgery. Results The average follow-up time of the hollow lag screw group was 34.6 months， and the average follow-up time of the posterior support plate group was 31.4 months. Posterior malleolus fractures occupy the articular surface （24.9±7.4 vs 25.3±5.9）%， the average preoperative waiting time （5.5±4.1 vs 5.6±3.9）d， the average operation time （83.1±9.9 vs 84.6±8.4）min， the arerage blood loss（321.23±20.14 vs 324.75±38.14）mL， and the follow-up time （34.6± 12.7 vs 31.4±16.7）points The equal mean difference was not statistically significant （t=0.441， 0.170， 0.074， 0.412， 0.470， 0.741， P>0.05）. There was no statistically significant difference between male patients （58.3% vs 29.4%） and patients with high energy injury （77.8% vs 83.3%） between the hollow tension screw screw group and the posterior support plate group （χ2=1.007， 0.000， P=0.316， 1.000 >0.05）. There was no statistically significant difference between the two groups of patients with severely traumatic joints （3 cases vs 1 case） and the excellent and good rate （27.77% vs 16.66%）（χ2=0.000，0.148，P=1.000， 0.700 >0.05）. There was no significant difference between the two groups of Olerud-Molander score（78.1±11.0 vs 79.6±12.3）points and AOFAS score （78.3±10.1 vs 80.5±12.5）points（t=0.397， 0.616， P=0.693， 0.541 >0.05）. Conclusion For the posterior malleolus fracture of the three malleolus fracture， the posterolateral approach can be used to fix the hollow nail and the support plate to obtain satisfactory results， and there is no difference in imaging evaluation and clinical efficacy between the two.

[Key words] Fracture of posterior malleolus; Fixation; Cannulated nail; Plate

踝關(guān)節(jié)是人體的重要負(fù)重關(guān)節(jié)之一，發(fā)生骨折的概率相對較高，多累及后踝，此種骨折一般不單獨(dú)發(fā)生，大多數(shù)會伴有內(nèi)外踝骨折[1]。研究表明后踝屬于踝關(guān)節(jié)的重要組成部分，一旦發(fā)生骨折，復(fù)位效果較差，后踝骨折的早期典型癥狀有疼痛和骨性關(guān)節(jié)炎，會對患者的踝關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，因此后踝骨折復(fù)位滿意度，關(guān)乎著患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)情況和遠(yuǎn)期創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的預(yù)防情況[2]。但是目前臨床針對后踝骨折多采用空心釘或者后側(cè)支撐鋼板固定，但是哪種方法更加具有優(yōu)勢，尚無定論，為了探討兩種固定方法治療后踝骨折的臨床療效，方便選擇該院2013年6月—2018年6月48例后踝骨折患者作為研究對象進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料

回顧分析該院采用空心拉力螺釘及后外側(cè)支撐鋼板治療的48例后踝骨折患者的臨床資料。

根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)在該院骨科總共有50例三踝骨折患者，后踝分別采取空心拉力螺釘或后側(cè)支撐板固定。手術(shù)均由具有豐富經(jīng)驗(yàn)的骨科副主任醫(yī)師完成。在隨訪過程中，1例失訪，1例拒絕參與隨訪?？偣搽S訪到48例患者。

空心拉力螺釘內(nèi)固定治療組36例，其中男21例，女15例;年齡18～72歲，平均（45.8±16.7）歲;踝關(guān)節(jié)骨折病理分型，其中患有其他部分骨折并發(fā)癥的患者和開放性骨折分別有2例和1例，旋前外旋型Ⅳ和旋后外旋型Ⅳ分別為10例和26例。后踝骨塊關(guān)節(jié)面占比平均為24.9%。受傷至手術(shù)時間平均為（83.1±9.9）min，手術(shù)平均出血量（321.23±20.14）mL致傷原因：高能量損傷：車禍傷22例，運(yùn)動傷6例;低能量損傷：墜落或者滑到8例。

后側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定治療組12例，其中男5例，女7例;年齡17～68歲，平均（43.3±17.9）歲;根據(jù)踝關(guān)節(jié)骨折Lauge-Hansen分型：旋前外旋型Ⅳ度3例，旋后外旋型Ⅳ度9例。其中合并其他部位骨折共1例，開放性骨折1例;后踝骨塊關(guān)節(jié)面占比平均為25.3%，受傷至手術(shù)時間平均為（84.6±8.4）min，手術(shù)平均出血量（324.75±38.14）mL;致傷原因：致傷原因：高能量損傷：車禍傷8例，運(yùn)動傷2例;低能量損傷：墜落或者滑到2例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：新鮮骨折;年齡大于18歲;累及三踝的骨折，且后踝骨折塊占脛骨關(guān)節(jié)面大于等于25%，均采用空心拉力螺釘或者鋼板內(nèi)固定。

排除標(biāo)準(zhǔn)：患者為第2次行手術(shù)治療;患者患有高血壓、腦血管等疾病。

1.2 ?方法

空心拉力螺釘或者鋼板固定術(shù)聯(lián)合阻滯麻醉成功后，協(xié)助患者取仰臥位，由醫(yī)生選取手術(shù)切口，切口具體位置于患者腓骨后外側(cè)緣與跟腱外側(cè)緣交界處，手術(shù)切口呈縱形，做完手術(shù)切口逐層切開患者機(jī)體，切開的過程中需對患者的腓腸神經(jīng)和小隱靜脈進(jìn)行保護(hù)，顯露腓骨骨折斷端，清理骨折端嵌軟組織后復(fù)位，待復(fù)位狀況良好時，利用鋼板對復(fù)位部位進(jìn)行固定，隨后沿患者腓骨長肌與拇長屈肌間行手術(shù)操作，并將其脛骨遠(yuǎn)端后側(cè)骨切開，隨后讓患者后踝骨折塊充分顯露，將骨折端進(jìn)行清理，并利用2枚1.5 mm克氏針于復(fù)位直視下自后向前固定骨折塊，在利用C型臂X線機(jī)對患者骨折塊進(jìn)行透視，確保骨折塊對線良好，隨后利用空心釘或鋼板對骨折塊進(jìn)行固定。最后做內(nèi)踝弧形切口，復(fù)位內(nèi)踝骨折并予固定。（典型病例如圖1、圖2）。

對于外踝固定后仍出現(xiàn)下脛腓分離現(xiàn)象，應(yīng)以1～2枚全羅偉皮質(zhì)骨拉力螺釘對下脛腓聯(lián)合近端1.0 cm處進(jìn)行固定，確保患者下脛腓聯(lián)合關(guān)節(jié)固定良好。

1.3 ?術(shù)后處理

患者術(shù)后3 d內(nèi)行石膏固定制動，加強(qiáng)患肢肌肉收縮，3 d后進(jìn)行主動功能鍛煉，術(shù)后6周開始進(jìn)行部分負(fù)重，術(shù)后12周逐步完全負(fù)重。

1.4 ?觀察指標(biāo)

術(shù)后對患者采用常規(guī)患肢攝片方式，主要攝片方式為通過X線及采用影像學(xué)檢查，對患者骨折愈合時間進(jìn)行評估。隨后記錄患者切口愈合狀況，以及并發(fā)癥出現(xiàn)概率，若患者出現(xiàn)切口不愈、骨不連等癥狀，則表示患者出現(xiàn)并發(fā)癥的概率較高。對患者術(shù)后出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)的情況進(jìn)行評估[3]，見表1。

隨訪過程中采用（the olerud and molander score）Olerud-Molander評分及美國足踝協(xié)會AOFAS評分進(jìn)行評定。

Olerud-Molande 評分：最高評分為100，相當(dāng)于正常功能，91～100分為優(yōu)，61～90分為良，31～60分為一般，0～29分為差[4-5]。

AOFAS評分主要通過觀察患者疼痛情況、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況及對線關(guān)節(jié)等指標(biāo)對其進(jìn)行評估，評估標(biāo)準(zhǔn)以50分為臨界值，若患者AOFAS評分在50分以上則表示此次評分較好;若患者AOFAS評分低于50分則為差[6]。

1.5 ?統(tǒng)計方法

利用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件對后踝關(guān)節(jié)治療方式調(diào)查數(shù)據(jù)進(jìn)行計算和統(tǒng)計，計量資料用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 ?結(jié)果

在空心拉力螺釘組平均隨訪時間（34.6±12.7）月，后側(cè)支撐鋼板組平均隨訪時間為（31.4±16.7）月。兩組患者的年齡、性別、骨折類型及比例等各項(xiàng)資料經(jīng)對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。空心拉力螺釘組中，1例出現(xiàn)后踝骨折移位，關(guān)節(jié)面臺階>2 mm;后側(cè)支撐鋼板組中，骨折無進(jìn)一步移位，1例開放骨折出現(xiàn)切口感染。

兩組高能量損傷、男性差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。末次隨訪Olerud-Molande和AOFAS評分及優(yōu)良率兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表4、表5。

3 ?討論

后踝又名為脛骨遠(yuǎn)端后結(jié)節(jié)，能夠降低脛距關(guān)節(jié)單位面積上壓力，位于Volkmann三角部位，屬于延伸部分，起到增大脛距關(guān)節(jié)接觸面積的作用，具有穩(wěn)定性特點(diǎn)，屬于踝關(guān)節(jié)的負(fù)重關(guān)節(jié)[6]。

踝關(guān)節(jié)骨折目前多采用Lauge-Hansen分型[7-8]，骨折累及后踝多屬于旋后外旋III度或者IV度及旋前外旋IV度。Fitzpatrick等生物力學(xué)研究表明，一旦患者出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)骨折，且伴有后踝骨塊等癥狀，會對患者脛骨遠(yuǎn)端和距骨關(guān)節(jié)面造成一定影響，若患者后踝骨塊越大，表明脛距關(guān)節(jié)的接觸面越小，從而造成創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，增加局部受到的軸向應(yīng)力，因此對此類癥狀需采用解剖方式對后踝骨塊進(jìn)行復(fù)位處理，必要時需采用手術(shù)固定方式對患者后踝骨塊進(jìn)行固定，但是在對后踝骨塊固定的過程中，是否需要對后踝骨折面積進(jìn)行分析，還沒有明確的概念。

一般觀點(diǎn)認(rèn)為后踝骨折累及關(guān)節(jié)面>25%以上應(yīng)該行復(fù)位內(nèi)固定，而對于骨折較小且關(guān)節(jié)面臺階小于2 mm的后踝骨折可選擇保守治療，其認(rèn)為手術(shù)和保守治療之間療效沒有差別也有研究認(rèn)為<25%的后骨踝折可影響脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)應(yīng)力分布，如不及時給良好復(fù)位及固定，將損傷關(guān)節(jié)面，從而繼發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)疼痛[9]。Miller等研究表明，后踝骨折即使輕度移位，也會改變距骨與換關(guān)節(jié)之間的匹配度，將會導(dǎo)致創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。在對后踝骨折塊進(jìn)行固定過程中，目前常見的固定方式為鋼板固定或者拉力螺釘固定，此種固定方式的優(yōu)勢是具有良好的加壓效果，可維持患者下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。

相關(guān)研究報道，生物力學(xué)具有較好的穩(wěn)定性，可利用此種方式對后踝骨折進(jìn)行鋼板固定，能夠取得良好的治療效果，且有助于一些粉碎的后踝骨折可以直視下復(fù)位固定，優(yōu)勢明顯。但對于兩者固定方法療效的對比的文獻(xiàn)報道較少。其中Huber等報道：后踝骨折采用鋼板固定，解剖復(fù)位的比例為83%，而采用間接復(fù)位螺釘固定的比例僅僅為27%。Oconer等發(fā)現(xiàn)后側(cè)鋼板固定較空心釘固定療效更滿意。上海新華醫(yī)院Zhou等研究報道，對34例后踝骨折患者采用后側(cè)入路空心釘治療方式或采用鋼板固定方式，均可獲得顯著的臨床效果。

該研究通過回顧性分析該院治療的后踝骨折病例，發(fā)現(xiàn)采用后外側(cè)入路，通過空心釘與鋼板固定后踝骨折均能達(dá)到滿意的臨床療效。后外側(cè)入路可一個切口同時處理后踝及外踝骨折，且可直視下復(fù)位固定后踝骨折塊，叫閉合復(fù)位更加牢靠穩(wěn)定，且對于延期固定的骨折端可進(jìn)行有效清理，利于達(dá)到解剖復(fù)位;對于骨折塊較小的后踝骨折亦可達(dá)到堅強(qiáng)固定。且術(shù)中可以仔細(xì)解剖，可以保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。

該次研究表明，空心拉力螺釘內(nèi)固定治療組和后側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定治療組平均年齡、 后踝骨折塊占關(guān)節(jié)面比例、平均術(shù)前等待時間、平均手術(shù)時間、手術(shù)平均出血量隨訪時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），且男性患者、高能量損傷數(shù)據(jù)對比差異也不顯著以及嚴(yán)重創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、優(yōu)良率、Oleander -Molande評分、AOFAS 評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。由此可見對于后踝骨折而言，采用空心拉力螺釘與后側(cè)支撐鋼板治療均可取得顯著的治療效果[8]。

周華喬等[10]學(xué)者表示25例患者均獲得隨訪，時間6～24個月，平均12個月。切口及挫擦傷組織無感染壞死及不愈合，鋼板螺釘無外露。關(guān)節(jié)面骨折復(fù)位質(zhì)量根據(jù)Burwell-Charnley標(biāo)準(zhǔn)：解剖復(fù)位22例，不滿意2例，差1例。X線片骨折表示全部愈合，關(guān)節(jié)面平衡，無明顯塌陷或骨性游離體形成。采用美國足踝外科協(xié)會AOFAS踝-足評分系統(tǒng)評定療效，其中疼痛（35.5±2.4）分，功能（44.1±3.6）分，對線（8.7±1.8）分，總分（90.2±7.5）分。該組優(yōu)20例，良3例，可2例。

對于三踝骨折中的后踝骨折，應(yīng)用目前適用于后踝骨折的治療技術(shù)均可取得滿意的治療效果，雖然該次研究不是利用隨機(jī)分組方式對不同治療方式進(jìn)行對照研究，但是經(jīng)過兩種治療方式的比較結(jié)果顯示，可初步判定空心拉力螺釘與后側(cè)支撐鋼板治療后踝骨折均可達(dá)到較好的臨床療效。由于該組病例較少，未能對影響療效的多種因素進(jìn)行綜合分析，并且隨訪時間不夠長，因此，二者的優(yōu)缺點(diǎn)還于將來大樣本的隨機(jī)對照研究證實(shí)。

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（收稿日期：2020-08-07）

[基金項(xiàng)目] 蘇州市課題（SYS201511）。

[作者簡介] 湯志兵（1985-），男，碩士，主治醫(yī)師，研究方向?yàn)楣强苿?chuàng)傷。

[通信作者] 劉進(jìn)練（1962-），男，碩士，主任醫(yī)師 ?，研究方向?yàn)楣强苹A(chǔ)與臨床，E-mail：bigsuzhou@163.com。