張瑋 劉浩 段紅梅 申昆玲

支氣管哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性呼吸系統(tǒng)疾病之一，具有病程長(zhǎng)，反復(fù)發(fā)作，不易控制等特點(diǎn)[1]。自1990年起世界范圍內(nèi)兒童哮喘患病率呈上升趨勢(shì)，全球范圍內(nèi)14%兒童有哮喘癥狀[2]，我國(guó)2010年14歲以下兒童的哮喘患病率較10年、20年前分別上升了43.4%和147.9%[3]。如哮喘持續(xù)控制不佳，喘息癥狀和肺功能損害可能延續(xù)到成年時(shí)期[4]。因此，對(duì)患兒進(jìn)行有效的評(píng)估、治療和監(jiān)測(cè)已經(jīng)成為提高兒童哮喘控制水平的關(guān)鍵。1991年美國(guó)國(guó)家心肺血液病研究所出版的指南首次提出哮喘人群應(yīng)該具有自我管理的能力，并且應(yīng)該給予患者相應(yīng)的書(shū)面哮喘行動(dòng)計(jì)劃(asthma action plan，AAP)[5]。全球哮喘防治創(chuàng)議(global initiative for asthma，GINA)指南也指出，應(yīng)為所有哮喘患者提供與其哮喘控制水平和文化程度相適應(yīng)的AAP[2]。AAP是根據(jù)哮喘患者的癥狀和/或峰流速值作為判斷病情嚴(yán)重程度和控制水平的依據(jù)，從而制定相應(yīng)的診療與管理計(jì)劃，是哮喘患者自我管理的重要工具，已在國(guó)外的哮喘患兒人群中進(jìn)行成熟的探索和規(guī)范化應(yīng)用。目前，我國(guó)申昆玲教授率先在國(guó)內(nèi)開(kāi)展了對(duì)哮喘兒童行動(dòng)計(jì)劃的探索與應(yīng)用，依托互聯(lián)網(wǎng)與物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為AAP賦予了新的內(nèi)涵。因此，本文結(jié)合文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法，對(duì)國(guó)外兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的研究現(xiàn)況和發(fā)展情況進(jìn)行分析和探討，以期為我國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的開(kāi)展提供借鑒。

資料與方法

一、數(shù)據(jù)源與檢索策略

檢索數(shù)據(jù)庫(kù)：Web of Science(SCI)數(shù)據(jù)庫(kù)(包含Web of Science核心合集和MEDLINE)，其收錄的文獻(xiàn)質(zhì)量高、數(shù)量多，涵蓋多個(gè)國(guó)家和地區(qū)及學(xué)科領(lǐng)域，有利于分析國(guó)外對(duì)于兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的開(kāi)展情況和研究方向；文獻(xiàn)收錄時(shí)間：1989年至2019年11月；主要檢索策略為：標(biāo)題、摘要或關(guān)鍵詞中含有child asthma action plan的英文期刊文獻(xiàn)；檢索式：TS= (child or children) AND TS=(asthma action plan)。檢索結(jié)果：經(jīng)檢索后共得到與兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)的期刊文獻(xiàn)601篇。

二、數(shù)據(jù)收集

對(duì)檢索到的文獻(xiàn)下載題錄信息和全文，并進(jìn)行逐篇閱讀，刪除與兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容無(wú)關(guān)或重復(fù)的文獻(xiàn)，最后共573篇與研究?jī)?nèi)容有關(guān)的期刊文獻(xiàn)納入本文的研究范圍。收集與記錄納入研究的573篇文獻(xiàn)信息，包括發(fā)表年份、文獻(xiàn)數(shù)量、地域分布、涉及的學(xué)科、研究領(lǐng)域和文獻(xiàn)主要內(nèi)容等，并進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析

將文獻(xiàn)信息錄入 Excel 2016 ，使用SPSS 22.0進(jìn)行題錄數(shù)據(jù)分析，采用描述性統(tǒng)計(jì)方法進(jìn)行描述和統(tǒng)計(jì)。

結(jié) 果

一、文獻(xiàn)發(fā)表時(shí)間與數(shù)量分析

Web of Science數(shù)據(jù)庫(kù)自1989年—2019年11月共刊載兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃內(nèi)容相關(guān)期刊文獻(xiàn)573篇。文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)(由于時(shí)間原因，2016年—2019年僅4年數(shù)據(jù)，但仍呈現(xiàn)出文獻(xiàn)量逐年上升趨勢(shì))，2000年以前兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少，2000年以后文獻(xiàn)數(shù)量呈快速上升趨勢(shì)，平均每年發(fā)文量為27.8篇。本文以5年為一個(gè)階段對(duì)哮喘兒童行動(dòng)計(jì)劃文獻(xiàn)發(fā)表數(shù)量趨勢(shì)進(jìn)行分析，見(jiàn)圖1。

二、文獻(xiàn)國(guó)家與地區(qū)分布

分析結(jié)果顯示：兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)論文的國(guó)家分布相對(duì)集中，其中發(fā)文量排名前三位的國(guó)家分別是美國(guó)、澳大利亞和加拿大，見(jiàn)表1。其中美國(guó)的發(fā)文總量最多，為303篇，占發(fā)表文獻(xiàn)總數(shù)的52.8%，澳大利亞發(fā)文總量為54篇，占發(fā)表文獻(xiàn)總數(shù)的9.4%，加拿大發(fā)文總量為43篇，占發(fā)表文獻(xiàn)總數(shù)的7.5%。

三、文獻(xiàn)涉及的學(xué)科與研究領(lǐng)域

通過(guò)分析文獻(xiàn)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)，兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的相關(guān)文獻(xiàn)涉及學(xué)科和研究領(lǐng)域主要有以下7個(gè)：呼吸系統(tǒng)、過(guò)敏、健康護(hù)理、藥理學(xué)、免疫學(xué)、行為科學(xué)、心理學(xué)等。其中，主要的研究領(lǐng)域?yàn)楹粑到y(tǒng)、過(guò)敏和健康護(hù)理，其中呼吸系統(tǒng)文獻(xiàn)最多，占文獻(xiàn)總數(shù)的82.2%，見(jiàn)表2，圖2。

圖1 近30年國(guó)外兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃文獻(xiàn)數(shù)量Figure 1 The number of publications on children asthma action plan in recent 30 years

表1 主要國(guó)家發(fā)文數(shù)量與發(fā)文總量Table 1 The total number of articles published by countries

表2 文獻(xiàn)涉及的學(xué)科與研究領(lǐng)域分析Table 2 Analysis of the disciplines and research fields covered in the articles

圖2 文獻(xiàn)內(nèi)容涉及的學(xué)科和研究領(lǐng)域情況Figure 2 The subjects and research fields involved in the articles

討 論

Web of science數(shù)據(jù)庫(kù)收錄的文獻(xiàn)質(zhì)量高、數(shù)量多，涵蓋多個(gè)國(guó)家和地區(qū)及學(xué)科領(lǐng)域，但基于文獻(xiàn)的單獨(dú)閱讀無(wú)法提取和挖掘隱藏在文獻(xiàn)中的大量重要信息和研究領(lǐng)域總體發(fā)展情況，因此采用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)的方法對(duì)某專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的文獻(xiàn)進(jìn)行科學(xué)計(jì)量，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)信息的結(jié)構(gòu)分布、數(shù)量關(guān)系、變化規(guī)律等進(jìn)行分析，從而對(duì)該學(xué)科的研究方向和發(fā)展趨勢(shì)進(jìn)行探討與總結(jié)[6]。

本文擬通過(guò)對(duì)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)國(guó)外文獻(xiàn)進(jìn)行文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)分析，以了解兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的發(fā)展現(xiàn)狀及趨勢(shì)，為我國(guó)開(kāi)展相關(guān)研究提供經(jīng)驗(yàn)借鑒。

一、文獻(xiàn)數(shù)量逐年增多，2000年以后呈快速增長(zhǎng)趨勢(shì)

截止2019年11月，兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)文獻(xiàn)在發(fā)表數(shù)量總體呈上升趨勢(shì)，2000年以前兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)量較少，平均年文獻(xiàn)量在4篇左右，此時(shí)國(guó)外學(xué)者僅初步認(rèn)識(shí)到哮喘患者需要長(zhǎng)期規(guī)范化管理計(jì)劃[7]，直到1993年德國(guó)《醫(yī)學(xué)的進(jìn)步》雜志發(fā)表了一篇“兒童期哮喘-預(yù)防和遞進(jìn)性的治療計(jì)劃”中強(qiáng)調(diào)了哮喘藥物使用的個(gè)體化和哮喘計(jì)劃應(yīng)具有長(zhǎng)期性[8]，此時(shí)對(duì)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃開(kāi)始了初步探索，但相關(guān)研究尚處于起步期，文獻(xiàn)數(shù)量較少。2000年以后，隨著行動(dòng)計(jì)劃不斷的推廣并取得滿(mǎn)意的哮喘控制效果，該領(lǐng)域文獻(xiàn)數(shù)量呈快速上升趨勢(shì)，平均每年發(fā)文量為27.8篇，相關(guān)文獻(xiàn)在數(shù)量和質(zhì)量上都有大幅度提升。進(jìn)入21世紀(jì)之后文獻(xiàn)總數(shù)不斷增加，相關(guān)研究更加深入，產(chǎn)生多種AAP模式。

二、文獻(xiàn)地域分布不均，以發(fā)達(dá)國(guó)家發(fā)文為主

研究成果通常以論文的形式表現(xiàn)出來(lái)，在無(wú)法進(jìn)行實(shí)地調(diào)研的情況下可以對(duì)于論文進(jìn)行二次分析，發(fā)表論文數(shù)越多代表相關(guān)研究越深入。通過(guò)分析文獻(xiàn)發(fā)表集中的國(guó)家和地區(qū)，能夠了解不同地區(qū)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的研究現(xiàn)狀和進(jìn)展情況。兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃相關(guān)論文的國(guó)家分布相對(duì)集中，如表1 所示發(fā)文量排名前三位的國(guó)家分別是美國(guó)303篇，澳大利亞54篇，加拿大43篇，其中美國(guó)的發(fā)文總量最多，占發(fā)表文獻(xiàn)總數(shù)的52%，同時(shí)美國(guó)也是哮喘行動(dòng)計(jì)劃研究開(kāi)展最早，研究最深入的國(guó)家，多種模式的哮喘行動(dòng)計(jì)劃日臻成熟，并且進(jìn)行了大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)證實(shí)行動(dòng)計(jì)劃在兒童哮喘管理中發(fā)揮了重要作用[9-10]。由表1所示，可以看出美國(guó)論文發(fā)表數(shù)量的趨勢(shì)與全總論文發(fā)表的趨勢(shì)緊密相關(guān)，對(duì)其他國(guó)家行動(dòng)計(jì)劃的開(kāi)展產(chǎn)生了重要的影響。

三、文獻(xiàn)涉及多個(gè)學(xué)科領(lǐng)域，呈現(xiàn)多元化研究趨勢(shì)

本文通過(guò)對(duì)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃涉及的學(xué)科領(lǐng)域分析后發(fā)現(xiàn)，主要有以下7個(gè)學(xué)科領(lǐng)域：呼吸系統(tǒng)、過(guò)敏、健康護(hù)理、藥理學(xué)、免疫學(xué)、行為科學(xué)、心理學(xué)等。其中，呼吸系統(tǒng)、過(guò)敏和健康護(hù)理是行動(dòng)計(jì)劃的主要涉及的學(xué)科領(lǐng)域。說(shuō)明兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的研究中除了重視對(duì)病因和發(fā)病機(jī)制的研究之外，對(duì)于哮喘兒童的健康護(hù)理也是哮喘行動(dòng)計(jì)劃研究側(cè)重的一個(gè)方面，缺乏優(yōu)質(zhì)的健康護(hù)理是導(dǎo)致哮喘反復(fù)發(fā)作的重要原因之一。健康護(hù)理包括行動(dòng)計(jì)劃使用者對(duì)癥狀的準(zhǔn)確評(píng)估，正確使用吸入激素藥物裝置和峰流速儀，以及對(duì)環(huán)境和兒童健康狀態(tài)的評(píng)估等[11]。這表明哮喘行動(dòng)計(jì)劃已經(jīng)從簡(jiǎn)單的用藥指導(dǎo)逐漸向以?xún)和膊橹行?，?duì)哮喘兒童進(jìn)行綜合化的健康護(hù)理轉(zhuǎn)變。

四、國(guó)外哮喘行動(dòng)計(jì)劃開(kāi)展模式及對(duì)我國(guó)的啟示

行動(dòng)計(jì)劃旨在為哮喘患者提供全方位、優(yōu)質(zhì)的自我管理方法與策略。研究顯示兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的開(kāi)展應(yīng)該是多方位、多維度、多層次的，包含兒童哮喘患者的疾病治療、健康教育和行為心理等多方面內(nèi)容[12]。多方位是指醫(yī)院、社區(qū)、家庭和學(xué)校應(yīng)提供完備的行動(dòng)計(jì)劃支持[13-14]；多維度是指由醫(yī)生、護(hù)士、藥劑師、社會(huì)工作者和心理學(xué)家共同組成多學(xué)科團(tuán)隊(duì)提供相應(yīng)專(zhuān)科的指導(dǎo)[15]，其中醫(yī)生和藥劑師負(fù)責(zé)制定不同哮喘病情所需使用的藥物類(lèi)型、名稱(chēng)、用法用量與療程等[16]，護(hù)士應(yīng)對(duì)哮喘兒童及家長(zhǎng)進(jìn)行健康教育，提供哮喘相關(guān)知識(shí)，指導(dǎo)正確藥物吸入方法和家庭峰流速測(cè)試等[17]；多層次是指除了紙質(zhì)版哮喘行動(dòng)計(jì)劃外還要依托互聯(lián)網(wǎng)以及其他技術(shù)手段對(duì)行動(dòng)計(jì)劃進(jìn)行支持[18]。通過(guò)醫(yī)務(wù)人員之間的合作，建立醫(yī)務(wù)人員團(tuán)隊(duì)-患者之間的伙伴關(guān)系，有利于更好的執(zhí)行哮喘行動(dòng)計(jì)劃[19-20]。

我國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃由申昆玲教授發(fā)起，國(guó)家呼吸系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心、中華醫(yī)學(xué)會(huì)兒科學(xué)分會(huì)呼吸學(xué)組、中國(guó)醫(yī)藥教育協(xié)會(huì)兒科專(zhuān)業(yè)委員會(huì)等專(zhuān)業(yè)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)機(jī)構(gòu)共同制定[21]，于2017年2月19日在京發(fā)布紙質(zhì)版中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃(China children asthma action plan, CCAAP)、基于手機(jī)移動(dòng)端的CCAAP及悠然呼吸哮喘管理平臺(tái)。中國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃是在借鑒國(guó)外AAP開(kāi)展模式的基礎(chǔ)上進(jìn)行探索，以哮喘兒童為中心的哮喘管理模式，突破了傳統(tǒng)的單一用藥指導(dǎo)的行動(dòng)計(jì)劃，將疾病監(jiān)測(cè)、用藥管理、健康教育和病情隨訪等通過(guò)物聯(lián)網(wǎng)理念和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有效的結(jié)合起來(lái)。這種創(chuàng)新的物聯(lián)網(wǎng)醫(yī)學(xué)模式[22]在一定程度上提高了CCAAP臨床使用的可及性與地域覆蓋性，符合我國(guó)《中國(guó)兒童發(fā)展綱要》的總體要求[23]，便于哮喘兒童的病情監(jiān)測(cè)與管理，也為醫(yī)生動(dòng)態(tài)管理患者，優(yōu)化治療方案提供依據(jù)。

綜上所述，兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃在減少哮喘復(fù)發(fā)率、提高哮喘兒童生活質(zhì)量和自我管理能力等方面已經(jīng)過(guò)多年臨床實(shí)踐驗(yàn)證有效。國(guó)外的兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃開(kāi)展的比較早，相關(guān)研究數(shù)量逐年增多，主要集中在美國(guó)、澳大利亞和加拿大等發(fā)達(dá)國(guó)家。兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃涉及呼吸系統(tǒng)、過(guò)敏和健康護(hù)理多個(gè)學(xué)科和研究領(lǐng)域，不僅僅是單純用藥指導(dǎo)，而是多方位、多維度、多層次的，包含兒童哮喘患者的疾病治療、健康教育和行為心理等多方面內(nèi)容的管理方案。目前，我國(guó)兒童哮喘行動(dòng)計(jì)劃的研究剛剛起步，研究者應(yīng)在借鑒國(guó)外AAP開(kāi)展模式的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況制定相應(yīng)的管理計(jì)劃，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)對(duì)哮喘兒童及其家長(zhǎng)的健康教育，完成后續(xù)規(guī)范化管理。國(guó)家層面應(yīng)大力宣傳并支持行動(dòng)計(jì)劃研究開(kāi)展與臨床使用，讓“中國(guó)每一個(gè)哮喘兒童都有自己的哮喘行動(dòng)計(jì)劃”，最終實(shí)現(xiàn)減少哮喘急性發(fā)作與非計(jì)劃就醫(yī)次數(shù)，提高患兒哮喘控制水平和生命質(zhì)量的目標(biāo)。