張坤 王一婷 姚穎 吳章鑫 楊俊芳 韓勁松 郭紅燕

對于婦科疾病的手術治療，腹腔鏡技術微創(chuàng)、美觀、快速康復等優(yōu)勢逐步顯現，并被廣大患者所接受。單孔腹腔鏡技術(laparoendoscopic single site surgery，LESS)是腹腔鏡手術的衍生，是基于自然腔道內鏡手術(natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)的基本理念，即減少或隱藏手術瘢痕、減輕術后疼痛、促進術后康復而發(fā)展起來[1]。經臍部單一通道進入盆腹腔進行手術操作，相比于傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術，切口更少，保持腹壁無瘢痕，提升美觀效果。本研究回顧性比較經臍部單孔腹腔鏡手術與傳統(tǒng)腹腔鏡手術治療婦科常見疾病，旨在探討單孔腹腔鏡在婦科手術中的應用情況，現報道如下。

資料與方法

一、一般資料

選取本院2016年4月—2018年8月婦科良性疾病行經臍部單孔腹腔鏡手術66例作為單孔腹腔鏡組，其中輸卵管切除27例，卵巢囊腫剔除或附件切除術25例，全子宮、附件切除14例。選取同期采用傳統(tǒng)腹腔鏡手術治療的輸卵管切除27例，卵巢囊腫剔除或附件切除術25例，全子宮、附件切除14例共計66例作為傳統(tǒng)腹腔鏡組。

1.輸卵管切除患者基本情況：兩組54例輸卵管切除患者均為輸卵管妊娠，已婚或有性生活史，伴急性腹痛就診15例，陰道不規(guī)則出血就診32例，產檢早孕超聲發(fā)現7例，均有明確的停經史。經陰道超聲檢查未見宮腔內妊娠囊，有附件區(qū)包塊，12例子宮直腸窩積液。尿人絨膜促性腺激素(human chorionic gonadotropin，hCG)陽性，血hCG升高，且傳統(tǒng)腹腔鏡組高于單孔腹腔鏡組(P<0.05)。兩組均無腹部手術史。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

2. 卵巢囊腫剔除或附件切除患者基本情況：兩組50例卵巢囊腫患者均無自覺癥狀，查體發(fā)現附件區(qū)腫物。經陰道或經腹超聲檢查可見附件區(qū)囊性腫物，直徑5～8 cm，其中卵巢囊腫剔除者兩組各19例，輸卵管、卵巢切除者兩組各6例。兩組一般資料比較，單孔腹腔鏡組年齡小于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，BMI、囊腫直徑方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2。

3. 全子宮、附件切除患者基本情況：兩組28例子宮切除者中因體檢發(fā)現宮頸上皮內瘤變(CIN)Ⅲ級各5例，月經增多，查體子宮增大如孕10～12周，經陰道超聲檢查可見肌壁間邊界清楚的中等回聲，診斷為子宮肌瘤各9例，均為多發(fā)(3～5個，直徑1～4 cm)，肌瘤伴有月經量增多繼發(fā)輕度貧血者5例，膀胱刺激癥狀者1例，子宮增大如孕12周者3例。兩組比較，單孔腹腔鏡組的子宮直徑小于傳統(tǒng)腹腔鏡組(P<0.05)，其余一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，有可比性，見表3。

4.其他情況比較：所有患者的其他術前常規(guī)檢查無異常，手術指征明確，無手術禁忌證，無內科合并癥，既往無特殊病史。

表1 兩組輸卵管切除術患者一般資料比較Table 1 The characteristics of salpingectomy patients between the two groups

Note: Compared with conventional laparoscope group,*P<0.05

表2 兩組卵巢囊腫剔除或附件切除術患者一般資料比較Table 2 The characteristics of ovarian cystectomy or adnexectomy patients between the two groups

Note: Compared with conventional laparoscope group,*P<0.05

表3 兩組子宮切除術患者一般資料比較Table 3 The characteristics of hysterectomy patients between the two groups

Note:Compared with conventional laparoscope group,*P<0.05

5.研究對象的納入、排除標準：兩組病例的選擇標準包括①婦科良性疾患，手術指征明確；②無全身疾患，可耐受全身麻醉；③非炎癥性疾病急性期；④臍部無感染、畸形等影響臍部切口選擇的因素。排除標準：既往盆腹腔手術史，手術可能困難者。

二、方法：兩組手術均由同一名醫(yī)師主導完成。采用靜脈聯合氣管插管復合麻醉。附件手術采用仰臥位，子宮切除術采用膀胱截石位，頭低臀/腳高位。

1.單孔腹腔鏡手術：臍部縱行切開30 mm，逐步切開全層達腹腔，放置單孔腹腔鏡杯托，建立氣腹維持14 mmHg。經臍部單通道放置腹腔鏡、2把操作器械(左手器械長33 cm，右手42 cm)。輸卵管切除手術雙極電凝輸卵管系膜及輸卵管峽部近宮角處，分別切斷；附件切除手術雙極電凝骨盆漏斗韌帶、輸卵管峽部近宮角處、卵巢固有韌帶，分別切斷；子宮切除者逐步電凝子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、主骶韌帶，超聲刀切斷，單極環(huán)切陰道穹隆后切下全子宮。附件手術切除標本，放置標本袋中，取下臍部單孔杯托后經臍部穿刺口取出。子宮切除手術標本經陰道取出標本，經陰或腹腔鏡下縫合陰道斷端。手術結束前提拉腹膜，0號可吸收線連續(xù)分層縫合關閉腹膜及筋膜，4-0可吸收線皮內縫合。

2.傳統(tǒng)腹腔鏡手術：臍部氣針穿刺，建立氣腹維持14 mmHg。臍部縱行切開皮膚10 mm，置入10 mm trocar，維持氣腹，于反麥氏點、左旁正中線做5 mm穿刺口，備選麥氏點5 mm穿刺口，分別置入5 mm trocar；經臍部10 mm切口放置腹腔鏡，另5 mm切口分別放置操作器械。具體操作同單孔腹腔鏡組。附件手術切除標本，放置標本袋中，經臍部10 mm穿刺口取出；子宮切除者經陰道取出標本，腹腔鏡下縫合陰道斷端。手術結束前，0號可吸收線皮內縫合關閉臍部10 mm穿刺口筋膜，其余5 mm穿刺口無須縫合。

3.觀察指標：手術時間(從切開皮膚到手術切口縫合完畢)、術中出血量(吸引量-沖洗量)、術后6 h切口疼痛評分(采用視覺模擬評分法，visual analogue scale/score，簡稱VAS評分)、術后排氣時間、術后住院時間(出院標準：術后無明顯不適，飲食恢復，體溫正常，活動良好，腹壁切口無感染)、并發(fā)癥，術后隨訪患者的主觀感受(非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意)[2]。

結 果

一、手術情況

手術均順利實施，無并發(fā)癥發(fā)生。單孔腹腔鏡組的在附件手術組、子宮切除組中，手術總時間、切口開關時間、手術操作時間均明顯長于傳統(tǒng)腹腔鏡組，術中出血量高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，術后6 h內切口疼痛VAS評分明顯高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，單孔腹腔鏡組附件手術術后住院時間長于傳統(tǒng)腹腔鏡組，差異有顯著性，而子宮切除組中兩組差異無顯著性，見表4。術前留置導尿，術后第1天上午拔除尿管，無術后尿潴留。

術后病理：輸卵管妊娠患者中所有輸卵管標本均可見絨毛組織；單孔腹腔鏡組的卵巢囊腫患者中卵巢成熟性畸胎瘤18例，卵巢單純囊腫4例，黏液性囊腺瘤3例，輸卵管系膜囊腫2例。傳統(tǒng)腹腔鏡組卵巢成熟性畸胎瘤15例，卵巢單純囊腫2例，黏液性囊腺瘤2例，卵巢巧克力囊腫5例，輸卵管系膜囊腫3例，無惡性或交界性腫瘤。子宮切除患者中，兩組術后病理與術前一致，均為宮頸病變，錐切后無病灶殘留，子宮平滑肌瘤。

二、術后隨訪患者的主觀評價

兩組術后均隨訪6個月，無臍疝、臍部感染等并發(fā)癥發(fā)生，研究組自我感覺非常滿意率72.7%(48/66)，滿意率27.3%(18/66)，優(yōu)于傳統(tǒng)腹腔鏡組59.1%(39/66)和37.9%(25/66)，見表5，但差異無統(tǒng)計學意義。主觀評價中年輕患者對術后腹壁無可見的皮膚切口非常滿意，傳統(tǒng)腹腔鏡組未見此類反饋。

表4 兩組患者術中、術后情況比較Table 4 The intraoperative and postoperative conditions between the two groups

Note: Compared with conventional laparoscope group,*P<0.05; △operation：operation time, excluding incision open and close time

表5 術后患者整體滿意度情況Table 5 Overall patient satisfaction between the two groups

討 論

經臍單孔腹腔鏡手術將傳統(tǒng)腹腔鏡手術的三或四通道集中于臍部，瘢痕隱藏于臍部，對于良性疾病的年輕女性患者，保留腹壁的完好無痕，充分發(fā)揮微創(chuàng)手術的美觀優(yōu)勢[3-5]。單孔腹腔鏡手術與傳統(tǒng)腹腔鏡的手術技巧及操作不同，對適應證的把控及術前評估，要求更加嚴謹。本研究單孔腹腔鏡手術選擇以良性疾病，相對手術難度低的病例為主，同時選擇傳統(tǒng)腹腔鏡病例為對照，兩組病例選擇的疾病診斷一致、手術范圍相同、手術難度類似、治療效果相同的前提下對手術相關指標進行比較。單孔腹腔鏡手術操作過程中，器械操作間的相互影響，手術難度相對增加，適應證存在一定的局限性[6]。本研究相同術者實施相同手術，單孔腹腔鏡組手術時間顯著長于傳統(tǒng)腹腔鏡組，主要原因還是單孔操作難度的增加所致。

開展單孔腹腔鏡手術主要出發(fā)點是切口隱蔽，術后除臍部外其他腹壁無創(chuàng)口，將攝像、光纖、氣腹、操作孔集中于臍部，所有器械均由一個切口進入腹腔，不可避免出現手術器械及光學攝像系統(tǒng)的相互干擾，位于體外操作的器械手柄和攝像尾端相互干擾，在腹壁通路中相互交錯，在腹腔內難于展開，形成“筷子效應”；手術區(qū)域相同、經腹壁位置相同，無法像傳統(tǒng)腹腔鏡操作一樣存在距離和夾角，基于這種需求，手術器械也有了不同的變化，包括加長、成角、多關節(jié)等。單孔腹腔鏡組前期采用成角器械配合、后期采用加長(42 cm)與普通器械(33 cm)配合，均能實現單孔手術順利實施的目的。相對而言，加長與普通器械的長短結合，操作起來更加流暢順利，值得進一步提倡推廣。單孔腹腔鏡手術，攝像頭鏡面無法完全顯示操作器械末端，影響術者對深度和距離的判斷；操作手術器械的動作，牽連至腹壁通路，最終會導致攝像不穩(wěn)定，增加手術難度，這些均是單孔腹腔鏡開展中無法回避的困難所在。國外學者將機器人腹腔鏡與單孔腹腔鏡相結合，借助機械臂在進入腹腔內的形態(tài)變換來克服以上不利因素，也許會是單孔腹腔鏡應用的另一個契機[7-8]。

單孔腹腔鏡手術中，對于臍部切口的選擇并無定式，可采用經臍縱切口、臍緣弧形切口。本研究采用臍部縱行直切口、單通道，全層切開臍部皮膚、筋膜、腹膜到達腹腔內，放置單孔通路。手術后，均需要進行臍部成形，在保證美觀的同時，避免臍部切口愈合不良、切口疝的發(fā)生[9]。相對于傳統(tǒng)腹腔鏡手術10 mm切口，單孔腹腔鏡臍部切口較大，術后疼痛VAS評分高于傳統(tǒng)腹腔鏡組，后期單孔腹腔鏡手術常規(guī)加用局部浸潤麻醉，患者體驗明顯改善。

單孔腹腔鏡手術除了手術過程相對耗時，對于臍部切口的切開和縫合，也會明顯增加手術總時長。本研究手術時間包括手術切口的切開和縫合時間，單孔腹腔鏡組需要將臍部逐層切開至腹腔內，再放置單孔腹腔鏡杯托，手術結束后再將臍部切口關閉和成形，手術切口的建立和縫合時間，均長于傳統(tǒng)腹腔鏡臍部(10 mm切口)的切口穿刺和縫合過程。由于單孔腹腔鏡組僅在臍部存在手術瘢痕，不影響手術后腹壁外觀的完整性，患者總體滿意度較高，非常滿意占72.7%，顯著高于傳統(tǒng)腹腔鏡組59.1%。

綜上所述，單孔腹腔鏡對于婦科附件手術及子宮切除手術，盡管手術時間、操作難度增加，但切口美觀隱匿，患者治療滿意度增加，在婦科疾病的治療中有一定的應用價值。