徐曉云，劉學(xué)青，杜宏偉，劉建華

河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，石家莊050000

遠(yuǎn)端膽管癌是指原發(fā)腫瘤起源自膽總管中下段的膽管惡性腫瘤,位于肝門(mén)區(qū)域以外的肝外膽管癌。遠(yuǎn)端膽管癌早期無(wú)典型癥狀，腹部超聲、CT、磁共振胰膽管造影(MRCP)等影像學(xué)檢查的表現(xiàn)不典型，當(dāng)患者出現(xiàn)梗阻性黃疸等癥狀，一般腫瘤已經(jīng)處于進(jìn)展期，遠(yuǎn)端膽管癌早期診斷較為困難。超聲內(nèi)鏡是將微型高頻超聲探頭安裝在內(nèi)鏡頂端，插入胃和十二指腸腔內(nèi)進(jìn)行實(shí)時(shí)超聲掃描，由于超聲內(nèi)鏡緊貼胃壁和十二指腸壁，不受腸道氣體的干擾，掃查胰頭和胰頸體尾部、主胰管和膽管全程、十二指腸乳頭，可以清晰顯示病變，對(duì)病變的大小、部位、內(nèi)部回聲、邊界與周圍關(guān)系等進(jìn)行全面觀察。超聲內(nèi)鏡分為環(huán)掃超聲內(nèi)鏡(REUS,超聲內(nèi)鏡的掃描平面與內(nèi)鏡長(zhǎng)軸垂直)和線陣超聲內(nèi)鏡(LEUS，超聲內(nèi)鏡的掃描平面與內(nèi)鏡長(zhǎng)軸平行)。REUS僅有內(nèi)鏡和超聲診斷功能，LEUS集內(nèi)鏡、超聲及穿刺活檢三重功能于一體。過(guò)去LEUS僅僅作為穿刺鏡應(yīng)用于臨床，隨著醫(yī)生對(duì)LEUS操控越來(lái)越熟練，其強(qiáng)大的診斷功能越來(lái)越明確。我們對(duì)56例擬行腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)的遠(yuǎn)端膽管癌患者于術(shù)前行LEUS檢查，進(jìn)行術(shù)前T分期，與術(shù)后病理T分期進(jìn)行一致性分析，評(píng)價(jià)LEUS檢查對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌術(shù)前T分期的準(zhǔn)確性?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2015年9月～2019年11月河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科收治的、經(jīng)腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)及術(shù)后病理檢查診斷為遠(yuǎn)端膽管癌的患者共56 例，男35例，女21例；年齡43～79歲，平均55.7歲。 術(shù)后病理檢查診斷：大體類型為硬化型25例、結(jié)節(jié)型31例，病理類型為高分化腺癌13例、中分化腺癌26例、低分化腺癌17例，術(shù)后病理T分期為T(mén)1期7例、T2期23例、T3期26例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患者有手術(shù)指征，同時(shí)滿足以下4個(gè)條件：①無(wú)腹腔或腹膜后手術(shù)史；②由經(jīng)驗(yàn)豐富內(nèi)鏡醫(yī)師完成標(biāo)準(zhǔn)的LEUS掃查；③手術(shù)后病理確診為遠(yuǎn)端膽管癌，且為T(mén)1、T2、T3期[1]④符合倫理學(xué)相關(guān)規(guī)定，所有檢查和治療告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)后簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：膽總管擴(kuò)張的患者經(jīng)腹腔鏡胰十二指腸切除證實(shí)為胰腺癌、壺腹部腫瘤、炎性狹窄、腫塊型胰腺炎等，術(shù)前內(nèi)鏡超聲引導(dǎo)下細(xì)針吸取細(xì)胞學(xué)檢查(EUS-FNA)穿刺獲得病理證實(shí)為遠(yuǎn)端膽管癌T4期不可手術(shù)患者。

1.2 術(shù)前LEUS檢查方法與判斷標(biāo)準(zhǔn) 患者LEUS檢查禁食10 h，操作前口服丁卡因膠漿10 mL及15～20 mL西甲硅油進(jìn)行胃內(nèi)祛泡及咽部麻醉，插鏡先進(jìn)行常規(guī)胃內(nèi)檢查，后將超聲內(nèi)鏡送至檢查部位，抽盡胃內(nèi)空氣后注入無(wú)氣水 300～500 mL，保證病灶和超聲探頭均浸于水中，將超聲內(nèi)鏡繼續(xù)插入十二指腸降部后，可分別于十二指腸和胃后壁掃查胰頭和胰頸體尾部、主胰管和膽管全程、十二指腸乳頭。遠(yuǎn)端膽管癌超聲內(nèi)鏡圖像特點(diǎn)[2]：擴(kuò)張的膽總管遠(yuǎn)端顯示呈低回聲軟組織影，向膽總管腔內(nèi)隆起，邊緣不整，侵犯破壞膽總管管壁。擴(kuò)張的膽總管遠(yuǎn)端突然截?cái)嗷颡M窄，晚期病灶可侵犯至膽總管壁之外，呈不規(guī)則低回聲團(tuán)塊，少數(shù)病例沿膽管生長(zhǎng)。腫瘤有時(shí)侵犯十二指腸、胰腺、周圍大血管和有局部淋巴轉(zhuǎn)移。

內(nèi)鏡超聲T分期標(biāo)準(zhǔn)：T1期 擴(kuò)張的膽總管遠(yuǎn)端局限在膽總管管壁內(nèi)黏膜層或肌層的低回聲軟組織影，可向膽總管腔內(nèi)隆起；T2期低回聲腫塊向膽總管壁侵犯，膽總管壁外膜呈鋸齒樣或蟹足樣改變；T3期膽總管內(nèi)低回聲腫塊突破膽總管壁，侵犯膽囊或胰腺或十二指腸，但腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈走行清晰未受侵犯；T4低回聲腫塊侵犯腹腔干和腸系膜上動(dòng)脈。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件。LEUS檢查對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌診斷T分期的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度計(jì)算方法：靈敏度=LEUS檢查診斷遠(yuǎn)端膽管癌T分期的例數(shù)/經(jīng)術(shù)后病理診斷的遠(yuǎn)端膽管癌該T分期的例數(shù)×100%；特異度=LEUS檢查診斷遠(yuǎn)端膽管癌非該T分期的例數(shù)/經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)的遠(yuǎn)端膽管癌非該T分期的病例數(shù)×100%，準(zhǔn)確度=(經(jīng)LEUS檢查和術(shù)后病理均診斷為膽管癌T分期的例數(shù) +LEUS檢查和術(shù)后病理診斷為非該T分期的例數(shù))/總例數(shù)×100%。 對(duì)LEUS檢查術(shù)前T分期結(jié)果與術(shù)后病理T分期結(jié)果作一致性檢驗(yàn)即Kappa 檢驗(yàn)，計(jì)算Kappa 值。

2 結(jié)果

56例遠(yuǎn)端膽管癌LEUS檢查術(shù)前T分期分別為T(mén)1期6例、T2期23例、T3期27例。

LEUS檢查對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌術(shù)前T分期診斷的靈敏度：T1期為85.7%，T2期為87.0%，T3期為92.3%；特異度：T1期為100.00%，T2期為90.9%，T3期為90.0%；準(zhǔn)確度：T1期為98.2%，T2期為89.3%，T3期為91.1%。LEUS檢查術(shù)前T分期結(jié)果與術(shù)后病理T分期結(jié)果Kappa 檢驗(yàn)的Kappa值(Kappa值>0.8為一致性極高，Kappa值0.8->0.6為一致性較高)：T1期0.913，T2期0.779，T3期0.821。

3 討論

膽管癌是指膽管上皮內(nèi)的惡性腫瘤，可分為肝內(nèi)膽管癌(ICC)和肝外膽管癌(ECC)兩大類[1,3]。ECC又以膽囊管與肝總管匯合點(diǎn)為界線分為肝門(mén)部膽管癌和遠(yuǎn)端膽管癌[4]。遠(yuǎn)端膽管癌是較為少見(jiàn)的一種惡性腫瘤，惡性程度較高[5]，治療困難，預(yù)后差。在一定程度上，遠(yuǎn)端膽管癌預(yù)后不良是由于其在確診時(shí)大多已處于晚期階段。欲改善其治療結(jié)果，只能通過(guò)更好的診斷方式以早期確診來(lái)實(shí)現(xiàn)。由于膽管癌發(fā)病隱匿，臨床癥狀不明顯、不典型，早期診斷較困難[6,7]。 目前膽管癌的術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)檢查，強(qiáng)化CT檢查一直以來(lái)也是診斷遠(yuǎn)端膽管癌的重要影像學(xué)方法，其可以評(píng)估膽管癌的部位、長(zhǎng)度，以及局部擴(kuò)散、血管浸潤(rùn)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等。Dickson等[8]研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化CT檢查對(duì)于膽管癌的診斷符合率約為85.7%，但對(duì)于早期膽管癌的診斷不夠敏感。近年來(lái)，超聲內(nèi)鏡已成為診斷肝外膽管病變的新工具[9]。LEUS可分別于十二指腸和胃后壁掃查胰頭和胰頸體尾部、主胰管和膽管全程、十二指腸乳頭。LEUS具有內(nèi)鏡、超聲和穿刺活檢三重功能，不僅可獲得腫瘤的侵犯層次精確判斷，同時(shí)對(duì)腫瘤鄰近淋巴轉(zhuǎn)移也有診斷價(jià)值，還可行EUS-FNA獲得病理資料。Mohamadnejad等[10]研究發(fā)現(xiàn)，EUS和EUS-FNA對(duì)診斷肝外膽管癌的敏感性很高，而且對(duì)于遠(yuǎn)端膽管癌比近端膽管癌有更高的診斷敏感性，對(duì)肝外膽管癌的診斷符合率為94%，而其中對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌的診斷符合率達(dá)100%。遠(yuǎn)端膽管腫瘤病變一般呈硬化型和彌漫型，沿膽管壁縱行生長(zhǎng)，因?yàn)長(zhǎng)EUS分辨率更高，緊貼胃壁和十二指腸壁可以獲得清晰的遠(yuǎn)端膽管癌的圖像，可以更好地對(duì)其進(jìn)行T分期[11]，有利于早期診斷，改善預(yù)后。

胰十二指腸切除術(shù)是治療遠(yuǎn)端膽管癌的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[12]，河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院肝膽外科自2013年開(kāi)展腹腔鏡胰十二切除術(shù)[13]，本研究共納入經(jīng)術(shù)后病理檢查診斷為遠(yuǎn)端膽管癌的T1～T3期患者 56 例，術(shù)前用LEUS對(duì)其進(jìn)行T分期。研究結(jié)果顯示，LEUS檢查對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌術(shù)前T3期的診斷靈敏度最高，為92.3%，LEUS檢查診斷T3期真陽(yáng)性率最高；LEUS檢查對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌術(shù)前T1期的診斷特異度最高，為100%，LEUS檢查診斷T1期的真陰性率最高，LEUS術(shù)前診斷T1期的準(zhǔn)確度為98.2%，提示LEUS檢查對(duì)早期遠(yuǎn)端膽管癌診斷有優(yōu)勢(shì)。

本組56例患者LEUS檢查術(shù)前T分期結(jié)果與術(shù)后病理T分期結(jié)果Kappa 檢驗(yàn)顯示，Kappa值T1期為0.913最高，二者一致性極高；T2期為0.799最低，也有較高的一致性。但是有7例術(shù)前LEUS檢查分期不準(zhǔn)確：在術(shù)后病理分期為T(mén)1期的7例患者中，有1例LEUS術(shù)前診斷分期為T(mén)2期；在術(shù)后病理分期為T(mén)2期的23例患者，有3例LEUS術(shù)前診斷分期為T(mén)3期；在術(shù)后病理分期T3期的26例患者中，有2例LEUS術(shù)前診斷為T(mén)2期。出現(xiàn)術(shù)前LEUS檢查分期不準(zhǔn)確的原因可能有以下幾方面：①鄰近癌組織的纖維化、炎癥反應(yīng)和周圍瘢痕組織在超聲圖像中呈現(xiàn)低回聲腫塊，使得難以識(shí)別腫瘤邊界；②超聲探頭的聲速不能垂直于病變部位，病變層次不清楚。

總之，遠(yuǎn)端膽管癌的早期診斷仍是一個(gè)難題。LEUS技術(shù)為遠(yuǎn)端膽管癌的診斷提供了新的方法，有利于早期發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端膽管癌，改善患者預(yù)后。LEUS對(duì)遠(yuǎn)端膽管癌的術(shù)前T分期與術(shù)后病理有高度的一致性，所以LEUS可以作為遠(yuǎn)端膽管癌術(shù)前診斷和術(shù)前T分期的有效手段。