韓要武，胡 敏，錢 琛，王亞東

（安徽中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合學(xué)院，安徽 合肥 230012）

循證醫(yī)學(xué)[1]這一概念是在20世紀(jì)90年代由加拿大流行病學(xué)家David L．Sackett提出的，是指審慎、客觀和明確地應(yīng)用當(dāng)前所獲得的最佳研究證據(jù)，利用臨床技能和既往經(jīng)驗，結(jié)合患者的意愿和價值觀，為疾病提供診療和預(yù)防方案[2]，是現(xiàn)代臨床醫(yī)療診治決策的科學(xué)方法學(xué)。循證醫(yī)學(xué)理念是將循證醫(yī)學(xué)和各個學(xué)科進(jìn)行有機(jī)整合的思維方式，它可以讓學(xué)生由單純記憶相關(guān)知識逐漸過渡到以問題為導(dǎo)向不斷思考和創(chuàng)新[3]。目前，研究生創(chuàng)新能力的培養(yǎng)是我國教育的一個重要目標(biāo)[4]。將循證醫(yī)學(xué)理念運(yùn)用到研究生醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域，是培養(yǎng)科研型、創(chuàng)新型人才的需要。本文通過具體舉例講解如何將循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于研究生病理生理學(xué)教學(xué)中，通過引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題、解決問題，不僅可以充分調(diào)動研究生學(xué)習(xí)病理生理學(xué)的積極性，還可以培養(yǎng)他們的循證思維和創(chuàng)新能力，為他們進(jìn)一步從事臨床或科研打下基礎(chǔ)。

1 循證醫(yī)學(xué)理念在研究生病理生理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的必要性

病理生理學(xué)是研究疾病發(fā)生、發(fā)展過程中功能和代謝變化規(guī)律及機(jī)制的學(xué)科[5]，是解釋疾病本質(zhì)的一門學(xué)科，它的理論性比較強(qiáng)。由于不同病理過程的復(fù)雜性，研究者實(shí)驗對象以及他們采取的研究方法的差異，同一致病因素對機(jī)體的影響可能不同甚至相反，很多有關(guān)病理機(jī)制研究到現(xiàn)在還沒有完全闡述清楚，而循證醫(yī)學(xué)是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，它是以證據(jù)為基礎(chǔ)，以實(shí)踐為核心的醫(yī)學(xué)[6]，因此在病理生理學(xué)教學(xué)中，適時引入循證醫(yī)學(xué)理念，引導(dǎo)學(xué)生對教科書上的一些理論敢于質(zhì)疑，提出自己的觀點(diǎn)后進(jìn)行驗證，這樣學(xué)生對一些病理生理過程或某一疾病的發(fā)病機(jī)制才會有更深入的理解。

現(xiàn)階段，研究生教學(xué)目標(biāo)是培養(yǎng)具有較高學(xué)術(shù)和科研水平的教學(xué)和科研人才，但很多研究生自主學(xué)習(xí)和創(chuàng)新能力嚴(yán)重不足，課題幾乎完全依賴導(dǎo)師指導(dǎo)。鑒于研究生在大學(xué)本科期間對醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論知識有比較系統(tǒng)的學(xué)習(xí)，再加上他們都具備一定的英語和計算機(jī)水平，具備開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的條件，引入循證醫(yī)學(xué)理念，可以提高研究生基本的科研思維、實(shí)驗技能和綜合分析能力，為他們下一步臨床或科研做準(zhǔn)備。

2 循證醫(yī)學(xué)理念在研究生病理生理學(xué)教學(xué)中的具體應(yīng)用

以肝性腦病為例，循證醫(yī)學(xué)理念在病理生理學(xué)教學(xué)中的應(yīng)用由以下步驟構(gòu)成。

2.1 對學(xué)生進(jìn)行分組

每5名學(xué)生分為1個學(xué)習(xí)小組，每組民主推選一名小組長，組長負(fù)責(zé)組織本組討論和記錄。

2.2 引導(dǎo)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題和提出問題

發(fā)現(xiàn)問題是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的第一步，也是關(guān)鍵一步。例如學(xué)到肝功能不全一章時，繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟病變會引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦功能障礙，也就是肝性腦病。肝性腦病的相關(guān)問題很多，例如肝性腦病的臨床表現(xiàn)、發(fā)病機(jī)制、臨床治療等。教師在上課前就應(yīng)該預(yù)見學(xué)生可能會提出哪些問題，并圍繞這些問題預(yù)先準(zhǔn)備好答案。臨床研究生有不同的知識基礎(chǔ)，不同的學(xué)習(xí)動機(jī)，來自不同的科室，他們提出的問題可能角度不一樣，難易程度也不同，大多數(shù)問題教師課堂上會解答，但有些問題，由于上課時間有限，或機(jī)制復(fù)雜一時間沒法解釋清楚，例如肝性腦病的發(fā)病機(jī)制，有學(xué)者認(rèn)為其發(fā)生與氨中毒有關(guān)，但臨床上有些肝性腦病患者血氨并不高，有些血氨高的患者并不是肝性腦病，有些肝性腦病患者用降血氨治療并沒有好轉(zhuǎn)等。遇到這類問題，就讓小組長把問題先暫時記錄下來。

2.3 指導(dǎo)學(xué)生尋找解決問題的最佳答案

將小組長記錄的問題引導(dǎo)學(xué)生尋找當(dāng)前能解釋問題的最佳證據(jù)答案。這是循證的具體實(shí)踐過程，醫(yī)學(xué)生在成長為醫(yī)生的道路上需要不斷進(jìn)行循證實(shí)踐[7]。由于醫(yī)學(xué)學(xué)科發(fā)展速度很快，醫(yī)學(xué)知識更新速度也越來越快，傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教材更新速度往往滯后于學(xué)科發(fā)展速度，所以大多數(shù)教科書上的知識已不能提供當(dāng)前問題的最佳答案，這時研究生可以充分發(fā)揮自己在檢索、專業(yè)英語等方面的優(yōu)勢，利用互聯(lián)網(wǎng)檢索專業(yè)文獻(xiàn)，另外，相關(guān)的會議記錄、專著等也是檢索對象。教師除了給予學(xué)生充分的自主學(xué)習(xí)時間外，還得提供必要的指導(dǎo)，以幫助他們制訂全面合理的檢索策略，及時獲取國內(nèi)外當(dāng)前最佳醫(yī)學(xué)研究成果。例如圍繞肝性腦病與氨中毒的關(guān)系進(jìn)行檢索，當(dāng)然由一個或幾個主題詞檢索的信息量肯定很多，這時可以先從瀏覽摘要開始，先找到相關(guān)文章，再進(jìn)一步閱讀全文。各組檢索的結(jié)論由小組長負(fù)責(zé)詳細(xì)記錄。

2.4 指導(dǎo)學(xué)生對證據(jù)進(jìn)行驗證

對于病理生理學(xué)而言，由于研究者研究時間不同、技術(shù)手段改進(jìn)，再加上機(jī)制本身的高度復(fù)雜性，研究某一病理改變對機(jī)體的影響，可能檢索到不同甚至完全相反的結(jié)論。這時作為教師，要引導(dǎo)學(xué)生在課堂上對檢索到的最新研究成果進(jìn)行交流討論，然后指導(dǎo)學(xué)生對最佳證據(jù)答案進(jìn)行驗證。例如，上面提到氨中毒與肝性腦病的關(guān)系，有些報道氨中毒會導(dǎo)致肝性腦病，有些報道肝性腦病血氨并不高等，面對不同的研究結(jié)論，教師可以讓學(xué)生先分組討論，反復(fù)比較文獻(xiàn)中的實(shí)驗設(shè)計是否合理，證據(jù)是否可信，然后自己制訂詳盡可行的實(shí)驗方案來對證據(jù)加以驗證?？梢杂眉彝米鰧?shí)驗，復(fù)制肝功能不全模型，觀察氨中毒是否會出現(xiàn)肝性腦??；血氨不同劑量下，肝功能不全動物具體有哪些表現(xiàn)；血氨計量達(dá)到多少時出現(xiàn)昏迷等。一邊操作，一邊把實(shí)驗數(shù)據(jù)、觀察項目詳細(xì)記錄下來。

2.5 要求學(xué)生及時總結(jié)

實(shí)驗結(jié)束及時總結(jié)很重要，與預(yù)期的研究答案比較，相同或不同都要分析原因，哪些地方還可以進(jìn)一步完善。教師在這一環(huán)節(jié)要適時用相關(guān)理論知識幫助學(xué)生答疑解惑，唯有這樣，學(xué)生對肝性腦病與氨中毒的關(guān)系才會有更深入的理解。最后要求他們按照論文格式書寫實(shí)驗報告，把自己的研究成果用論文形式呈現(xiàn)出來。

3 循證醫(yī)學(xué)理念在研究生病理生理學(xué)教學(xué)中應(yīng)用的意義

3.1 能提高研究生學(xué)習(xí)的積極性

目前，大多數(shù)醫(yī)科院校本科階段主要還采用傳統(tǒng)的以授課為中心的教學(xué)模式[8]，教師講學(xué)生聽，學(xué)生多被動學(xué)習(xí)，這種教學(xué)模式在短時間內(nèi)可以傳達(dá)大量基礎(chǔ)理論知識，在大學(xué)早期階段是必要的，但到了研究生階段，學(xué)生已經(jīng)具備一定的學(xué)習(xí)能力，若教師還是照本宣科，學(xué)生會感覺索然無味。適時把循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用到病理生理學(xué)教學(xué)中，讓研究生主動發(fā)現(xiàn)問題、分析問題，再通過各種途徑解決問題，由被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)為主動學(xué)習(xí)，充分調(diào)動學(xué)習(xí)積極性，自主學(xué)習(xí)能力得到極大提高。

3.2 能培養(yǎng)研究生的科研思維和動手操作能力

循證醫(yī)學(xué)是講究證據(jù)的科學(xué)，其基本原則和方法是運(yùn)用各種研究手段，獲取、分析和綜合各個方面取得的成果，探索疾病的本質(zhì)[9]。當(dāng)研究生發(fā)現(xiàn)問題后，要查閱分析文獻(xiàn)，制訂詳盡可行的方案加以驗證，得出最終觀點(diǎn)，這就是不唯上、不唯書的科研創(chuàng)新思維，同時，在驗證最佳證據(jù)的過程中也提高了他們的實(shí)驗技能和動手操作能力。

4 結(jié)語

循證醫(yī)學(xué)理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)生應(yīng)具備的基本思維素養(yǎng)[3]，此次教學(xué)改革，將循證醫(yī)學(xué)理念應(yīng)用于研究生病理生理學(xué)教學(xué)中，將課堂講授轉(zhuǎn)變?yōu)樵谘杏懼薪虒W(xué)，以問題為導(dǎo)向，以培養(yǎng)研究生循證思維和創(chuàng)新能力為目標(biāo)，把學(xué)習(xí)和思考的主動權(quán)交給學(xué)生[10]。同時，由于科學(xué)技術(shù)突飛猛進(jìn)，新觀點(diǎn)、新理念不斷涌現(xiàn)，教師也要與時俱進(jìn)，在不斷充實(shí)自身的同時，還要兼顧學(xué)生的興趣和接受能力，讓教學(xué)真正為學(xué)生服務(wù)。