陳煒 胡躍強 吳林 王慶高 羅試計 黃家興 謝嵐君

廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院1腦病一區(qū)，3心內(nèi)一區(qū)（南寧530023）；2 廣西中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥科學(xué)實驗中心（南寧530001）；4百色市中醫(yī)醫(yī)院心血管科（廣西百色533000）；5龍州縣中醫(yī)醫(yī)院腦病科（廣西崇左532400）

慢性心力衰竭（chronic cardiac failure，CHF）是由心血管疾病引起的心臟結(jié)構(gòu)、功能的異常，從而導(dǎo)致心室泵血或充盈功能低下的疾病［1-2］，CHF是我國常見病、多發(fā)病，隨著人口老齡化的來臨，其發(fā)病率都有上升的趨勢。目前，臨床CHF的治療方法主要有強心、利尿、擴血管、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑等，但往往效果較差。中醫(yī)認(rèn)為CHF屬于“心水”“支飲”“心脹”范疇，由于治療理念不一，出現(xiàn)溫補學(xué)派、扶陽學(xué)派等，其中扶陽學(xué)派從三焦論治CHF，善用扶陽之法，其治療效果較為理想。因此，本文采用三焦次第療法治療CHF，探討三焦次第療法治療CHF的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2020年1月多中心收治的200例CHF患者，按照循證醫(yī)學(xué)原則采用跨區(qū)域多中心平行研究，本研究采用單盲法試驗，實施參照GCP（good clinical practices）規(guī)范，采用隨機數(shù)字表法分為2組：對照組和治療組，各組100例。對照組，男65例，女35例，年齡50 ～71歲，病程3 ～11年；治療組，男69例，女31例，年齡52～70歲，病程2 ～12年。兩組在性別比、年齡、病程及心功能分級等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），見表1。

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

表1 兩組一般資料對比Tab.1 Comparison of general data between the two groups ±s

組別對照組治療組χ2/t 值P 值例數(shù)100 100性別（男/女）65/35 69/31 0.362 0.547年齡（歲）60.63±11.24 61.14±13.75 0.287 0.774病程（年）4.92±2.64 5.12±2.75 0.525 0.600心功能分級Ⅲ級67 70 0.209 0.648Ⅳ級33 30

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《慢性心力衰竭診斷治療指南》［3］及2012歐洲心臟病學(xué)會慢性心力衰竭的診斷與治療指南［4］制定。CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：（1）收縮性心衰：①典型的心衰癥狀、體征；②左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；（2）舒張性心衰：①典型的心衰癥狀、體征；②左心室未擴大，LVEF正常或僅輕度降低；③有左室增大肥厚和（或）舒張性心功能障礙等結(jié)構(gòu)性心臟病。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，辨證為心腎陽虛證。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)符合CHF的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡30 ～85歲；簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）患有肝、腎功能障礙者；（2）近期有過急性心肌梗死史；（3）患有梗阻性心肌病、嚴(yán)重的室性心律失常、肺栓塞、心源性休克、心包填塞、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、縮窄性心包炎、重癥感染者；（4）妊娠或哺乳期婦女；（5）急性心功能不全、難治性CHF者；（6）有過敏史；（7）不積極配合者。

1.5 剔除、脫落與中止試驗標(biāo)準(zhǔn)（1）出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)者；（2）未按治療方法進行治療者；（3）自愿退出試驗者；（4）缺失試驗過程中的臨床資料者。

1.6 治療方法參照《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》［5］，對照組予以慢性心力衰竭常規(guī)診療，在對照組的基礎(chǔ)上，治療組加用中藥復(fù)方內(nèi)服。（1）首先是以桂枝法疏通中上焦：桂枝尖、蒼術(shù)、茯苓、陳皮、瓜蔞皮、薤白、三七各15 g，南山楂、法半夏各20 g，丹參30 g，炙甘草5 g，生姜10 g等組成，15劑，水煎服，1劑/日，早中晚各一次。（2）以四逆法溫通中下焦：白附片45 g（先煎）、淫羊藿15 g、丹參30 g、砂仁15 g、生龍骨30 g、生牡蠣30 g、葶藶子30 g、炙甘草5 g，10劑，1劑/日，早晚各一次。（3）填精固本，處方：白附片60 g（先煎）、黨參30 g、淫羊藿15 g、黃芪30 g、菟絲子15 g、巴戟15 g、干姜40 g、炙甘草5 g。45劑，1劑/日，早中晚各一次。

1.7 觀察指標(biāo)（1）生存質(zhì)量：采用明尼蘇達心力衰竭生活質(zhì)量量表（LHFQ）［6］評估患者生活質(zhì)量。（2）心功能指標(biāo)：采用超聲心動圖檢測患者左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）；神經(jīng)內(nèi)分泌指標(biāo)：分別于治療前后抽取患者空腹靜脈血，采用放射免疫分析法檢測血清腦利鈉肽前體（NT-proBNP）水平，采用化學(xué)發(fā)光法檢測血清血管緊張素Ⅱ（Ang-Ⅱ）水平；6 min步行試驗（6 minutes walk test，6MWT），采用美國的卡維地洛研究設(shè)定的標(biāo)準(zhǔn)操作，由2名專業(yè)監(jiān)護人員記錄并統(tǒng)計。（3）中醫(yī)證候積分療效：采用中醫(yī)證侯積分表計分，其中包含了相關(guān)的臨床癥狀及舌脈等，以雙盲法完成，由2名專業(yè)醫(yī)師嚴(yán)格按照辨證參考標(biāo)準(zhǔn)評估得分，取均值。顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分為0或減少70%；有效：治療后證候積分減少30%；無效：治療后證候積分減少不足30%；惡化：治療后積分超過治療前積分。

1.8 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0分析數(shù)據(jù)，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，所測值用（x ± s）表示。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，等級資料用秩和檢驗。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 安全性評價在治療、隨訪過程中，所有患者的依從性較好，均未出現(xiàn)脫落病例，且臨床監(jiān)測的血、尿常規(guī)及肝腎功能未見明顯異常，未見明顯不良反應(yīng)，安全性良好。

2.2 中醫(yī)證候積分治療前，兩組中醫(yī)證候積分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；經(jīng)過治療后，兩組中醫(yī)證候積分出現(xiàn)明顯降低（P ＜0.05），且治療組治療后的中醫(yī)證候積分低于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后的中醫(yī)證候積分對比Tab.2 TCM syndrome integral comparison before treatment and after treatment between the two groups ±s

表2 兩組治療前后的中醫(yī)證候積分對比Tab.2 TCM syndrome integral comparison before treatment and after treatment between the two groups ±s

注：與治療前對比，*P ＜0.05；與同期對照組對比，#P ＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)100 100時間治療前治療后治療前治療后中醫(yī)證候積分（分）30.64±4.14 15.36±3.28*#31.07±5.99 19.64±4.57*

2.3 中醫(yī)證候積分療效治療組總有效率為82.00%，對照組總有效率為68.00%，秩和檢驗顯示兩組的總有效率差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z = 2.439，P ＜0.05），見表3。

2.4 生活質(zhì)量評分兩組治療前LHFQ評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；經(jīng)過治療后，兩組LHFQ評分降低（P ＜0.05），且治療組治療后的LHFQ評分低于對照組（P ＜0.05），見表4。

表3 兩組中醫(yī)證候積分療效比較Tab.3 Comparison of TCM syndrome integral efficacy between two groups

表4 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評分對比Tab.4 Comparison of quality of life scores between the two groups before treatment and after treatment ±s

表4 兩組患者治療前后的生活質(zhì)量評分對比Tab.4 Comparison of quality of life scores between the two groups before treatment and after treatment ±s

注：與治療前對比，*P ＜0.05；與同期對照組對比，#P ＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)100 100時間治療前治療后治療前治療后LHFQ 評分（分）66.17±12.80 39.94±8.76*#65.72±14.58 47.64±7.09*

2.5 心功能指標(biāo)兩組治療前的6 min步行距離、LVEF、NT-proBNP、Ang-Ⅱ比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）；經(jīng)過治療后，兩組的NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平降低，6 min步行距離、LVEF升高，且治療組治療后的NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平低于對照組（P ＜0.05），6 min步行距離、LVEF高于對照組（P ＜0.05），見表5。

表5 兩組治療前后心功能指標(biāo)對比Tab.5 Comparison of Cardiac function index between the two groups before treatment and after treatment ±s

表5 兩組治療前后心功能指標(biāo)對比Tab.5 Comparison of Cardiac function index between the two groups before treatment and after treatment ±s

注：與治療前對比，*P ＜0.05；與同期對照組對比，#P ＜0.05

組別治療組對照組例數(shù)100 100時間治療前治療后治療前治療后6 min 步行距離（m）169.23±17.38 378.56±22.73*#171.36±21.04 236.14±19.69*LVEF（%）33.66±7.23 48.26±6.84*#32.74±8.90 40.47±6.13*NT-proBN（ng/L）1 316.84±304.46 526.17±83.58*#1 330.69±285.52 805.43±105.34*Ang-Ⅱ（ng/L）163.04±25.74 103.26±22.58*#165.36±24.86 133.70±18.21*

3 討論

隨著全球范圍內(nèi)老齡化加劇，CHF已經(jīng)逐漸成為影響老年人生命健康的重要危險因素之一。CHF是由冠心病、炎癥反應(yīng)、高血壓以及心肌病等多種因素導(dǎo)致的，其臨床癥狀表現(xiàn)為乏力、水鈉儲溜、運動耐力減退以及呼吸困難等，會造成患者出現(xiàn)抑郁、恐懼、焦慮等心理疾患，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量［7-8］。扶陽學(xué)派認(rèn)為CHF的病機復(fù)雜多變、錯綜復(fù)雜、互為因果，CHF伴有痰濁、飲停、瘀血等癥狀阻礙三焦氣機的通暢，故以三焦陰陽自合為基本原則［9］。本文以慢性心力衰竭患者為研究對象，以扶陽理論為指導(dǎo)，采用三焦次第療法治療CHF，旨在觀察三焦次第療法治療CHF的臨床價值。

中醫(yī)認(rèn)為，CHF屬“心水”“支飲”“心脹”范疇，CHF作為三陰病，陰寒內(nèi)生、陽氣虧虛為其根本特點，應(yīng)注重調(diào)理陰陽，從根本上，溫散陰寒。三焦次第療法以陽虛為其根本病因，以“陽為主導(dǎo)，次第治療”為其治療原則［10］，分三個階段進行分治：第一階段為中上焦氣機不暢；第二階段即下焦虛寒，氣機不暢；第三階段則是腎陽不足［11］。桂枝法中所取桂枝，其辛溫通陽，啟太陽之氣交于太陰；生姜，辛香溫散，溫中散寒，具有通神明、除臭氣之功。桂枝與生姜同用，可加強溫散寒濕之力。經(jīng)過桂枝法的溫通，蕩滌在中上焦的陰寒邪氣，使中上焦氣機得以運化，中土之樞機正常運轉(zhuǎn)，上下焦之陽才能互相往來，三焦氣機通暢調(diào)和才具有實現(xiàn)的基礎(chǔ)。四逆法主方首推四逆湯，由附子、干姜、炙甘草組成。本文中治療組的總有效率為82.00%，高于對照組（68.00%），證實三焦次第療法能明顯改善臨床癥狀，四逆法附子，回陽救逆，補火助陽，散寒除濕。四逆法在運用桂枝法的基礎(chǔ)上，即中上焦得以溫通之后，方能讓陽氣納下從而使下焦陰寒得以溫化，坎中之陽受到溫補，方能使上焦之心陽得到溫扶，從而使上中下三焦元氣運化道路恢復(fù)，陰陽二氣歸根復(fù)位之路方能通暢。在中上焦得以宣、溫、通之后予以第三階段的填精固本之法培補真元，以期人體先后天相互滋生，相互為用，從而在層次及次第上實現(xiàn)“扶其真元”。法中附子補下焦真陽，菟絲子、淫羊藿、巴戟可填精益髓，諸藥共用，可培本固元、充足精氣，可大大增加臨床治療效果。

有研究［8，12］報道CHF患者極易出現(xiàn)生活質(zhì)量下降，本文通過LHFQ評分評估患者的生活質(zhì)量。三焦次第療法分三個階段對患者進行調(diào)理，桂枝法疏通中上焦，改善患者氣喘、心悸、納差等癥狀，四逆法調(diào)理中下焦，改善患者肢冷、畏寒等癥狀，三焦通暢，氣機得以順暢運行，進一步改善氣喘、心悸等癥狀。填精固本法主補陽藥、補氣藥，機體陽氣恢復(fù)，正氣逐漸充足，可改善神疲乏力、少氣懶言、氣喘氣促等癥狀。本文結(jié)果顯示兩組治療后LHFQ評分降低，而治療組治療后的LHFQ評分低于對照組，表明三焦次第療法能有助于患者生活質(zhì)量的提高。另外，治療組治療后的6 min步行距離增加最為顯著，提示三焦次第療法能改善CHF患者運動耐量。治療組治療后的LVEF得到了大大改善，由此可見，三焦次第療法能改善CHF患者的心功能，可能與抑制心室重構(gòu)相關(guān)。

NT-proBNP是由腦利鈉肽原經(jīng)過一系列變化而形成的一種多肽，是反映心力衰竭病情嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)［13-14］。心室重構(gòu)是心力衰竭的病理生理基礎(chǔ)，若腎素-血管緊張素系統(tǒng)被過度地激活，可誘發(fā)心力衰竭，而Ang-Ⅱ是RAS最關(guān)鍵的效應(yīng)因子，它參與心力衰竭的發(fā)生和發(fā)展過程，可導(dǎo)致心肌細(xì)胞肥大、心肌間質(zhì)纖維化，血管功能紊亂，誘發(fā)心肌重構(gòu)［15］。本文結(jié)果顯示治療組治療后的NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平低于對照組，說明三焦次第療法能降低NT-proBNP、Ang-Ⅱ水平，減輕心臟負(fù)荷，從而改善心臟功能。

綜上所述，三焦次第療法治療CHF的效果顯著，能改善其臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，增加運動耐量，降低NT-proBNP、Ang-Ⅱ等神經(jīng)內(nèi)分泌激素活性，抑制心室重構(gòu)，促進心功能的改善，值得臨床推廣，但由于本文觀察例數(shù)較少，觀察時間較短，可能與真實情況有所偏差，這需要做進一步研究。