柴秉高 張利清 趙春紅 白雪峰 杜建龍 吳城

(1.浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院麻醉科 桐鄉(xiāng) 314500；2. 浙江省桐鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 桐鄉(xiāng) 314500；3.浙江省嘉興市第二醫(yī)院麻醉科 嘉興 314000)

難治性鼻出血的出血點多位于鼻腔后端，位置較深，再次出血比例高，出血量通常較大，嚴重者可危及患者生命[1]。難治性鼻出血難治的主要原因在于很多病例因處在出血間歇期而不能及時、準確地在鼻內(nèi)鏡下找到出血點[2]。有資料[3]顯示，相當部分患者因一時出血點不明，接受鼻腔選擇性填塞術(shù)，患者痛苦大，并發(fā)癥多，且療效不佳。鼻出血機制顯示，高血壓是鼻出血的常見原因[4]，也是綜合治療中可調(diào)控的重要干預(yù)因素。本文擬采用目標血壓管理的技術(shù)手段，模擬鼻出血時的高血壓環(huán)境，引起可控范圍內(nèi)的血管內(nèi)血流壓力增大，誘使處于出血間歇期的出血點活動性出血，從而精確定位出血點，予以有效止血，與鼻腔選擇性填塞術(shù)臨床療效做出對比。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2016年6月～2019年6月收治的難治性鼻出血患者58例。納入標準：①全身麻醉中在鼻內(nèi)鏡下檢查，未見明顯出血點；②無明確的鼻出血誘因；③至少經(jīng)過1次耳鼻咽喉?？漆t(yī)師的正規(guī)鼻填塞治療；④ASA分級Ⅰ或Ⅱ級。

排除標準：①有易出血傾向病史；②合并嚴重心腦血管疾??；③有腎功能不全病史；④鼻出血時收縮壓>180 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)。本次研究已獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法 記錄難治性鼻出血患者在門診鼻出血時的血壓和入手術(shù)室后的基礎(chǔ)血壓，如門診就診時的血壓在基礎(chǔ)血壓的100%～120%之間，則將目標血壓設(shè)為門診就診時的血壓；如門診就診時的血壓大于基礎(chǔ)血壓的120%，則將目標血壓設(shè)為基礎(chǔ)血壓的120%。目標收縮壓不得超過180 mmHg，當目標收縮壓過高時，則將目標收縮壓設(shè)為180 mmHg。

患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測心電圖、血壓、心率和血氧飽和度(SpO2)，用腦電雙頻指數(shù)麻醉深度監(jiān)測儀(Aspect公司，美國)監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(bispectral index， BIS)。手術(shù)均在全身麻醉下進行，術(shù)中BIS值維持在45～60之間。

取出鼻腔內(nèi)填塞物，用吸引器吸除鼻腔內(nèi)的血凝塊、分泌物。在鼻內(nèi)鏡下行鼻腔探查，探查順序為：鼻中隔由前到后、嗅裂區(qū)中隔面、鼻頂、中鼻道、下鼻道由前到后、下鼻甲后端、鼻咽部。若未見明顯出血點，隨機將患者分入觀察組或?qū)φ战M。

對照組患者，于鼻腔嗅裂區(qū)、 中鼻道、下鼻道等可疑出血部位行鼻腔選擇性填塞術(shù)。觀察組患者，經(jīng)靜脈輸入晶體液500 mL，行血液稀釋，降低血液黏度；同時靜脈泵注去氧腎上腺素1 μg/kg ；升壓過程中再次探查鼻腔，如發(fā)現(xiàn)出血點，立即停止升壓，停藥后5 min血壓可恢復(fù)正常。給藥后測量血壓，如未達目標血壓則追加去氧腎上腺素10 μg；如血壓超過基礎(chǔ)血壓的130%或者收縮壓超過180 mmHg，則靜脈注射烏拉地爾5 mg；如心率<50次/min,則靜脈注射阿托品0.5 mg。升壓過程中再次探查鼻腔，此時出血點多呈活動性出血，循血流方向找到出血點，電凝止血，沖洗鼻腔，確定無出血后，局部填塞半塊可吸收填塞材料；如不能引出活動性出血，則行選擇性鼻腔填塞術(shù)，其結(jié)果不納入觀察組。

1.3 技術(shù)路線 詳見圖1。

圖1 研究技術(shù)路線

1.4 觀察指標 記錄觀察組成功定位出血點的例數(shù)；分別記錄2組患者的住院時間，再出血例數(shù)，鼻黏膜損傷、鼻竇炎、頭痛、中耳炎、鼻中隔膿腫等并發(fā)癥的例數(shù)；分別記錄2組患者術(shù)中BIS平均值。

1.5 療效判定標準 ①隨訪1～2個月，同一部位無出血，作為治愈標準。

1.6 統(tǒng)計學處理 所有數(shù)據(jù)用SPSS 21軟件進行處理，統(tǒng)計分析采用t檢驗及卡方檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2組患者在性別、年齡、病程等方面相匹配，差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 患者一般情況

觀察組升壓后，未出現(xiàn)收縮壓>180 mmHg和心率<50次/min的情況。其中1例患者因血壓超過基礎(chǔ)血壓的130%，靜脈注射5 mg烏拉地爾，其余患者血壓均在可接受范圍內(nèi)波動。手術(shù)前、后2組患者血壓波動的差異無統(tǒng)計學意義。觀察組術(shù)中BIS平均值為51.2±3.9，對照組術(shù)中BIS平均值為50.0±3.7，2組麻醉深度比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

觀察組成功定位出血點24例，其中下鼻道后穹隆6例，中鼻甲水平部與垂直部交界處5例，蝶竇前壁4例，上頜竇后囟3例，篩泡前壁及下鼻道前穹隆各2例，鼻中隔棘突后方及鼻中隔凹槽各1例，占全部病例的83%。這些出血點在全身麻醉后血壓下降的情況下，局部黏膜未見明顯特征，且部分出血點不在常見位置，不容易被發(fā)現(xiàn)。觀察組住院時間小于對照組，術(shù)后再出血率和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組(P值均<0.05，表2)。

表2 2組患者住院時間、再出血率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

大部分難治性鼻出血在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下根據(jù)常見的9個出血點部位及特征可以找到出血點，如白色、紅色、淺紅色或暗紅色的小突起，以吸引器觸之，可見明顯出血[5]，然而一小部分鼻出血未見有效特征，且常見部位未見可疑出血點。許彤等[6]研究顯示未明確出血點(13例)占難治性鼻出血(187例)的7%。臨床診療中，由于各級醫(yī)師水平參差不齊，至少有7%的難治性鼻出血找不到明確出血點。臨床上對于這部分找不到明確出血點的難治性鼻出血治療方法較多。其中傳統(tǒng)選擇性鼻腔填塞，止血效果欠佳，患者容易出現(xiàn)頭痛、缺氧等癥狀，長時間填塞還會提高鼻竇感染、局部壓迫性壞死等并發(fā)癥發(fā)生率[7]，因此更為精準的止血非常必要。這種情況下可以用目標血壓管理來幫助尋找出血點。本次實驗中，采用目標血壓管理的29例患者，有24例成功定位出血點，占全部病例的83%。

難治性鼻出血出血點多位于鼻腔后端，出血部位隱蔽，不易看清出血點；經(jīng)過鼻腔填塞的患者，黏膜多有擦傷，不易找到真正的出血點；全身麻醉術(shù)中患者因麻醉藥物作用，心肌功能及交感神經(jīng)受到抑制，外周血管擴張，血壓下降，血管內(nèi)血流壓力降低，一部分出血點處于出血間歇期，不易找到。有研究[8]顯示，難治性鼻出血多為血壓高所致動脈性出血，高血壓病可能是動脈性鼻出血的主要原因。通過補充有效血容量，降低血液黏度，進行目標血壓管理，升高血壓，增加血管內(nèi)血流壓力，在安全范圍內(nèi)模擬鼻出血時的高血壓環(huán)境，可有一定概率誘發(fā)活動性出血，準確找到出血點，對責任小動脈進行處理，充分有效止血。通過目標血壓管理找到責任出血點后進行電凝，創(chuàng)傷范圍小，刺激輕，發(fā)生并發(fā)癥少。

全身麻醉適合精神緊張、咽反射敏感、保守治療無效的難治性鼻出血患者。在全身麻醉下，血壓控制好，操作安全，可更有效地尋找出血部位，并徹底止血[9]。為避免血壓波動對麻醉管理造成影響，術(shù)中將BIS值維持在45～60之間，保證足夠的麻醉深度。麻醉期間血壓波動在基礎(chǔ)值的20%以內(nèi)為合理的生理波動，在此范圍內(nèi)，各重要器官和組織灌流良好，心腦血管意外風險低。去氧腎上腺素是臨床上的常用升壓藥，通過收縮外周血管來升高血壓，且不增加心率，起效快、作用時間短，停藥后血壓可迅速恢復(fù)正常，便于進行血壓管理。有實驗[10]表明，去氧腎上腺素1 μg/kg可提高收縮壓的幅度為基礎(chǔ)值的10%～20%，便于將術(shù)中血壓控制在最高不超過基礎(chǔ)值的120%這一安全范圍。由于升壓前行血液稀釋，短暫性的升壓不會造成術(shù)中出血量增多，不會干擾術(shù)野。

因本院收治難治性鼻出血例數(shù)限制，本次研究樣本量有限，未來可以開展多中心、大樣本的臨床研究。

綜上所述，通過血壓管理定位難治性鼻出血出血點，在出血點及周圍進行電凝，相較傳統(tǒng)鼻腔選擇性填塞術(shù)，止血效果更佳，并發(fā)癥發(fā)生率也更低，患者恢復(fù)較快，住院時間更短，有效提高了患者的生存質(zhì)量。目標血壓管理在全身麻醉鼻內(nèi)鏡下難治性鼻出血出血點定位中的應(yīng)用是行之有效的技術(shù)手段。