梁歆

（內(nèi)蒙古呼倫貝爾市海拉爾區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)中心，內(nèi)蒙古 呼倫貝爾）

0 引言

海拉爾區(qū)醫(yī)療保障局按照國(guó)家醫(yī)療保障工作會(huì)議總體要求，切實(shí)增強(qiáng)“四個(gè)意識(shí)”，始終堅(jiān)持“持之以恒強(qiáng)化醫(yī)?；鸨O(jiān)管，壓實(shí)監(jiān)管責(zé)任，堵塞制度漏洞，鞏固打擊欺詐騙?！钡墓ぷ髟瓌t，全力打造“信念堅(jiān)定、為民服務(wù)、勤政務(wù)實(shí)、敢于擔(dān)當(dāng)、清正廉潔”的醫(yī)保監(jiān)管隊(duì)伍，多措并舉、多管齊下，高質(zhì)量開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管，全力以赴守護(hù)好百姓的救命錢。

1 基本情況

海拉爾區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)管理局于2009年正式成立，2019年1月，根據(jù)呼倫貝爾市委辦公室、市人民政府辦公室關(guān)于印發(fā)《海拉爾區(qū)機(jī)構(gòu)改革方案》的通知（呼黨辦法〔2019〕2號(hào)）文件要求，組建海拉爾區(qū)醫(yī)療保障局，作為區(qū)政府工作部門。

2 采取的主要做法

為進(jìn)一步落實(shí)呼醫(yī)險(xiǎn)發(fā)[2017]5號(hào)《關(guān)于將海拉爾區(qū)一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及民營(yíng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理權(quán)限下放通知》的文件要求，推進(jìn)社會(huì)辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展，不斷滿足人民群眾多樣化、多層次醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)需求，海拉爾作為呼倫貝爾市中心城區(qū)，著力加強(qiáng)對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的監(jiān)督管理，截止目前，區(qū)醫(yī)療保障局對(duì)二級(jí)民營(yíng)6家,一級(jí)民營(yíng)4家，一級(jí)公立4家，村衛(wèi)生室12家（民營(yíng)10家，公立2家）簽署醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，所監(jiān)管的協(xié)議定點(diǎn)醫(yī)療單位占比達(dá)77%。為進(jìn)一步解決民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少資金及政策上的扶持，醫(yī)保管理措施辦法欠缺，宣傳貫徹醫(yī)保政策、服務(wù)參保人就醫(yī)、監(jiān)督醫(yī)保業(yè)務(wù)和醫(yī)療服務(wù)行為不到位，HIS系統(tǒng)連接不暢、電子病歷系統(tǒng)參差不齊等問題，海拉爾區(qū)醫(yī)保堅(jiān)持因地制宜、以問題為導(dǎo)向、以目標(biāo)為引導(dǎo)，從建立監(jiān)管機(jī)制、履行行業(yè)規(guī)則、提高監(jiān)管效能三方面不斷努力，積極尋求新思路。

2.1 深挖創(chuàng)新驅(qū)動(dòng)，嘗試多元化的監(jiān)管機(jī)制

一是全面推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革。區(qū)醫(yī)保局依據(jù)呼倫貝爾市人力資源和社會(huì)保障局《關(guān)于做好城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作的通知》、《呼倫貝爾市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施辦法》及配套政策及指導(dǎo)意見要求，于2017年1月1日率先在全市范圍內(nèi)實(shí)施城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)總額控制工作，采取“基數(shù)+因素”分配原則，基數(shù)即前3年實(shí)際撥付給各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保統(tǒng)籌金額，因素即醫(yī)療機(jī)構(gòu)違規(guī)拒付和新增設(shè)備科室及診療項(xiàng)目應(yīng)增加額，在基數(shù)上進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整[1]。規(guī)范科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)?；鹗罩ьA(yù)算，實(shí)行總額控制辦法，在確定標(biāo)準(zhǔn)前，對(duì)各個(gè)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)研，同時(shí)建立與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)溝通協(xié)商機(jī)制和合理適度的激勵(lì)約束機(jī)制，從而制定按人頭付費(fèi)方式下的總額控制標(biāo)準(zhǔn)。二是深入開展醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議培訓(xùn)，特別邀請(qǐng)呼倫貝爾市醫(yī)保局領(lǐng)導(dǎo)及業(yè)務(wù)部門主要負(fù)責(zé)進(jìn)行了講解培訓(xùn)，通過對(duì)協(xié)議的解讀及交流座談，進(jìn)一步強(qiáng)化了醫(yī)療機(jī)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)防控意識(shí)，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自律管理。三是加強(qiáng)部門聯(lián)動(dòng)。積極與衛(wèi)健委、公安機(jī)關(guān)、急救中心等多部門聯(lián)合，協(xié)調(diào)衛(wèi)健委提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療糾紛件、醫(yī)療事故的案件及違反行業(yè)規(guī)定、職業(yè)技術(shù)不達(dá)標(biāo)的從業(yè)者信息及情況；與公安機(jī)關(guān)建立醫(yī)保反欺詐、騙保工作銜接機(jī)制，對(duì)于意外傷害產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)公安機(jī)關(guān)核實(shí)確認(rèn)，明確醫(yī)保支付范圍，有效保障醫(yī)保資金安全運(yùn)行。四是建立監(jiān)管臺(tái)賬管理體系[2]。在每次的監(jiān)管檢查中建立臺(tái)賬管理，監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)就違規(guī)情況與醫(yī)院和醫(yī)生面談，事后督導(dǎo)“回頭看”糾正違規(guī)醫(yī)療行為，抓實(shí)違規(guī)查處。

2.2 不斷深耕細(xì)作，切實(shí)履行協(xié)議行業(yè)規(guī)則

一是根據(jù)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議管理內(nèi)容、行業(yè)規(guī)則開展全面監(jiān)管。持續(xù)開展總住院人次、總住院費(fèi)用、醫(yī)?；鹬Ц督痤~、醫(yī)?；鸫尉Ц督痤~、平均住院天數(shù)、重復(fù)住院率等多個(gè)指標(biāo)的住院費(fèi)用分析；深入研判醫(yī)療儀器、設(shè)備的檢查是否符合病情指征、陽(yáng)性率；通過對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)自身醫(yī)療費(fèi)用比較、與同類醫(yī)藥機(jī)構(gòu)同病種的比較，動(dòng)態(tài)跟蹤醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生情況。二是全面推行購(gòu)銷存管理[3]。規(guī)定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立藥品及醫(yī)用耗材進(jìn)銷存管理制度、臺(tái)賬和信息系統(tǒng)，保存真實(shí)、完整的購(gòu)銷發(fā)票和憑證；明確購(gòu)銷存記錄等管理指標(biāo)，查處違規(guī)行為。三是將醫(yī)保監(jiān)管向醫(yī)務(wù)人員延伸。切實(shí)落實(shí)執(zhí)行醫(yī)保醫(yī)師協(xié)議管理與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員簽訂服務(wù)協(xié)議，通過協(xié)議明確醫(yī)保和醫(yī)師雙方的權(quán)利與義務(wù)，主要措施在職責(zé)權(quán)限內(nèi)對(duì)違規(guī)人員的醫(yī)療服務(wù)不予付費(fèi)或暫停、解除醫(yī)保結(jié)算資格，實(shí)行積分累計(jì)考核管理每個(gè)自然年度初始分值12分。以建立醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師個(gè)人誠(chéng)信檔案為核心，以醫(yī)保支付為抓手，加強(qiáng)對(duì)重大違規(guī)和多次違規(guī)的醫(yī)保服務(wù)醫(yī)師進(jìn)行協(xié)議處理，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到每位醫(yī)務(wù)人員身上[4]。

2.3 強(qiáng)化智能運(yùn)用，持續(xù)提高醫(yī)保監(jiān)管效能

借助基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控系統(tǒng)，依托東軟、聯(lián)德兩大系統(tǒng)，持續(xù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為進(jìn)行智能監(jiān)控，對(duì)參保人員在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)每筆醫(yī)療支出進(jìn)行監(jiān)測(cè)，使數(shù)據(jù)分析與醫(yī)保結(jié)算平臺(tái)數(shù)據(jù)相一致，依據(jù)系統(tǒng)政策參數(shù)提供指標(biāo)進(jìn)行堅(jiān)持預(yù)警，切實(shí)提升了醫(yī)保基金管理效率[5]。

3 取得的成初步效

經(jīng)過近年來的實(shí)際工作與經(jīng)驗(yàn)，醫(yī)保監(jiān)管方面取得初見成效。一是初步提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主控費(fèi)意識(shí)。通過推進(jìn)醫(yī)保支付方式制度的改革，提高了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自主控費(fèi)意識(shí)，實(shí)現(xiàn)了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療質(zhì)量的雙方面的控制與監(jiān)管。二是醫(yī)療服務(wù)行為得以規(guī)范。自推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革制度以來，通過進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。近兩年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)行為呈逐年下降趨勢(shì)，特別是無重大違規(guī)行為、醫(yī)療事故的出現(xiàn)。三是醫(yī)保基金支付增幅趨緩。隨著近年來醫(yī)保監(jiān)管工作不斷完善，以民營(yíng)醫(yī)院居多的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)過2年支付制度的改革實(shí)踐和持續(xù)開展日常監(jiān)管專項(xiàng)打擊活動(dòng)，醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出在過快、過猛的情況下趨于下降，使過度醫(yī)療得以遏制，實(shí)現(xiàn)基金支出實(shí)現(xiàn)可控，同時(shí)還促成醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成共生共榮的良好關(guān)系。

4 建議與思考

4.1 亟待醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系的建立和醫(yī)保專業(yè)職稱制度出臺(tái)

隨著保障群體人口逐步增多，醫(yī)療監(jiān)管工作有專業(yè)復(fù)雜、工作環(huán)節(jié)多、風(fēng)險(xiǎn)大等特點(diǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)更需要標(biāo)準(zhǔn)、精細(xì)的管理手段，以醫(yī)療保障部門為主導(dǎo)，加強(qiáng)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、研究機(jī)構(gòu)、相關(guān)學(xué)會(huì)協(xié)會(huì)等多部門的聯(lián)合，制定切實(shí)可行的醫(yī)保業(yè)務(wù)種類、內(nèi)容、依據(jù)、規(guī)范、信息化等各類標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)保職業(yè)教育體系，使醫(yī)保專業(yè)形成較為獨(dú)立的專門學(xué)科，是目前亟待解決的重要問題之一。在醫(yī)保行業(yè)體系完備的基礎(chǔ)上，建立針對(duì)性的醫(yī)保專業(yè)職稱制度，使醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)院的醫(yī)保辦，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中的醫(yī)保工作人員，實(shí)現(xiàn)共同的醫(yī)保專業(yè)評(píng)價(jià)體系，為醫(yī)保事業(yè)和人才隊(duì)伍的發(fā)展夯實(shí)堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)[6]。

4.2 建議監(jiān)管中引入第三方服務(wù)

由于醫(yī)療保障服務(wù)涉及的領(lǐng)域問題比較多，也比較復(fù)雜，專業(yè)性強(qiáng)，在監(jiān)管的過程中出現(xiàn)過度醫(yī)療拒付、處罰等問題爭(zhēng)議的時(shí)候，應(yīng)用第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)更有利于問題得到公正和權(quán)威的解決，確保監(jiān)管工作人員所采取的措施和處罰決定的公正性，厘清責(zé)任邊界，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管工作的長(zhǎng)足發(fā)展[7,8]。