樊祥奎，董杰

[山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院 放射科），山東 濟(jì)南]

0 引言

計(jì)算機(jī)數(shù)字?jǐn)z影（digital radiography，DR）進(jìn)行靜脈腎盂造影（intravenous pyelography，IVP）是目前檢查泌尿系統(tǒng)功能和形態(tài)的常用方法，臨床工作中經(jīng)常發(fā)現(xiàn)檢查受技術(shù)因素影響現(xiàn)象，造成漏診和誤診，如何提高檢查的準(zhǔn)確率，對(duì)泌尿系統(tǒng)疾病的確診有重要價(jià)值。根據(jù)本院68例患者的檢查結(jié)果，分析并探討影響腎臟排泄功能，導(dǎo)致腎顯影不良和影響圖像質(zhì)量的技術(shù)原因。

1 資料與方法

1.1 研究資料

研究對(duì)象是本單位收治的68例患者，均接受檢查，其中包括男性患者43例與女性患者25例，在年齡方面，最小的為9歲，最大的為69歲。結(jié)合B超等有關(guān)的影像學(xué)資料，對(duì)有腰痛和血尿等癥狀的泌尿系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行了IVP檢查，檢查前腸道清潔準(zhǔn)備，必要時(shí)進(jìn)行了灌腸。

1.2 機(jī)器設(shè)備

GE6500型高頻X光機(jī)及圖像處理系統(tǒng)，膠片打印用銳柯激光像機(jī)。

1.3 檢查措施

在全部入選病例中，選取61例應(yīng)用常規(guī)加壓法，應(yīng)用76%復(fù)方泛影葡胺注射液20-40ml，在肘靜脈位置實(shí)施注射，注意要在2-3min內(nèi)推注完成。在注射造影劑7min、15min、30min后照射腎區(qū)片，如果得到了滿意的顯影，則解除壓迫攝取全腹正位片。如果顯影不滿意，要分析顯影不良的原因并及時(shí)調(diào)整檢查技術(shù)，可延遲到60min攝片，若仍不顯影可解除壓迫帶后，在120min攝片。另7例因不能耐受加壓采用大劑量頭低足高位透視點(diǎn)片。

2 結(jié)果

68例檢查患者中，61例采用常規(guī)加壓患者，兩腎盂及輸尿管形態(tài)結(jié)構(gòu)正常36例，有25例在7min攝片就發(fā)現(xiàn)腎盂顯影不良，其中4例壓力位置不當(dāng)，2例壓力較小造成，有3例受造影劑量影響，補(bǔ)充了造影劑，2例攝影條件不足，診斷病變患者20例，共5例無病變者受到影響，受技術(shù)因素影響率20%。對(duì)不能加壓7例患者改變了檢查方式，同時(shí)對(duì)攝影條件不當(dāng)，圖像欠佳情況進(jìn)行了對(duì)比度和密度處理，均達(dá)到了診斷要求。

對(duì)4例壓力位置不當(dāng)患者，在15min發(fā)現(xiàn)腎盂部分顯影，30min后，造影劑濃度不但沒有增加，反而有減少現(xiàn)象，說明有部分造影劑跑漏現(xiàn)象，認(rèn)為加壓位置不當(dāng)進(jìn)行了調(diào)整。對(duì)4例體型較瘦患者，進(jìn)行減壓，可能壓力過大，影響了腎臟代謝，造成顯影不足，但沒有發(fā)現(xiàn)明顯異常。2例體重較大者，壓力過小，造影劑量不足，有5例在30min后補(bǔ)充造影劑劑量，采用腹式呼吸3-5次后發(fā)現(xiàn)顯影。25例腎顯影不良中，20例均為不同程度病變?cè)颍?例單側(cè)腎始終不明顯顯影，1例雙腎始終未見顯影均對(duì)造影時(shí)間進(jìn)行了延長(zhǎng)，均未見顯影。另7例采用大劑量頭低足高位透視點(diǎn)片者，6例腎盂及輸尿管均有不同程度的顯影不良，有1例雙腎未明顯顯影，認(rèn)為排泄功能重度損害，也滿足了臨床要求。

通過對(duì)平片和造影片閱片，明確診斷為腎結(jié)石12例，腎囊腫3例，輸尿管結(jié)核1例，輸尿管畸形2例，腎盂及其周圍腫瘤2例，其中梗阻引起腎和輸尿管積水者13例。報(bào)告提示腎功能有重度損害2例，結(jié)合SPECT檢查，診斷雙腎基本無腎功能。

3 討論

3.1 腎盂顯影不良情況

腎臟排泄功能障礙的X線表現(xiàn)主要是在造影檢查中，腎盂或者輸尿管顯影延遲與不顯影，形態(tài)結(jié)構(gòu)異常，導(dǎo)致這種情況發(fā)生的原因?yàn)椋杭膊∫蛩卦斐擅谀蛳到y(tǒng)產(chǎn)生器質(zhì)性病變，臨床上因腰痛或血尿前來就診。若檢查中表現(xiàn)為腎盂顯影不佳，主要原因是由于腎功能受到不良影響[1]。對(duì)于腎積水較輕，估計(jì)腎功能無明顯損害，可以采用常規(guī)注射造影劑加壓方法；對(duì)于年老體弱，不能承受加壓患者，如果患者為腎積水癥狀非常嚴(yán)重的，則要應(yīng)用不加壓大劑量造影和延長(zhǎng)造影時(shí)間的方法進(jìn)行檢查，以取得較好的輸尿管顯影效果。

3.2 常規(guī)腹部加壓造影

對(duì)患者實(shí)施常規(guī)腹部加壓造影可以很好地顯示腎實(shí)質(zhì)、腎盂、輸尿管、膀胱等情況，這種方式具有明顯的直觀性，在形態(tài)學(xué)上優(yōu)于B超診斷。通常情況下，在為患者靜脈注射造影劑5-7min以后，就可以達(dá)到滿意的腎盂顯影效果，在15-30min范圍內(nèi)就能夠基本達(dá)到正常。本次研究對(duì)61例患者實(shí)施常規(guī)檢查，造影中共25例腎顯影發(fā)現(xiàn)異常現(xiàn)象，其中6例受到壓力不當(dāng)?shù)挠绊?。若患者的腎功能正常或患者具有腎功能損害情況但輕微，那么兩側(cè)的顯影時(shí)間和密度則表現(xiàn)為較為一致，如果一邊顯影不如另一邊，那么就要深入檢查，明確是不是該側(cè)發(fā)生了功能障礙及其他病變。但有些情況會(huì)出現(xiàn)顯影延遲的情況，例如：輸尿管狹窄、結(jié)石等。

3.3 壓力大小問題

檢查中進(jìn)行了壓力大小調(diào)整2例，原因是患者的基礎(chǔ)情況均不同，例如：健康情況、體重等，所以要根據(jù)患者的實(shí)際情況合理調(diào)整造影劑劑量、壓力。造影劑劑量一定要具有針對(duì)性，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施操作。

3.4 壓力位置問題

兩加壓棉棒以倒“八”字型，置于臍下兩側(cè)，受力點(diǎn)在雙輸尿管入膀胱前的狹窄處，采用壓力帶慢慢加壓。有4例患者壓力部位調(diào)整，可能兩側(cè)壓迫受力不均，加壓過程中導(dǎo)致壓力棉棒偏移，發(fā)現(xiàn)一側(cè)顯影正常，而另一側(cè)開始出現(xiàn)顯影之后就出現(xiàn)顯影不佳的情況，兩側(cè)造影劑濃度不均，如果15min造影劑濃度沒有增加而是減少，此時(shí)進(jìn)行膀胱攝片，發(fā)現(xiàn)膀胱有明顯造影劑充盈現(xiàn)象。說明壓力大小或位置不合適，都可能導(dǎo)致造影劑流入膀胱的情況，因此要依據(jù)患者的實(shí)際體重與身形，合理調(diào)整壓力墊的位置、力量，以順利地進(jìn)行檢測(cè)，取得準(zhǔn)確的檢測(cè)效果。

3.5 計(jì)算機(jī)及探測(cè)器噪聲問題

X線量子噪聲是在X 線被吸收過程中，產(chǎn)生各種散射和灰霧，圖像有效信息比例下降，加上機(jī)器本身各電子元件干擾[2]，都會(huì)影響圖像質(zhì)量。所以采用合適的攝影條件，高性能的平板探測(cè)器，提高信息傳遞系數(shù)，采用合適的照射野，減少散射線灰霧，都是影響圖像的因素。

3.6 攝影條件及后處理影響圖像質(zhì)量

檢查前選擇攝影條件是非常重要的，根據(jù)患者體重，選擇合適的管電壓和曝光量，直接決定圖像質(zhì)量。雖然DR的后處理功能較好，大多數(shù)圖像經(jīng)軟件處理及調(diào)整窗位和窗寬后，能夠得到優(yōu)質(zhì)的圖像，發(fā)現(xiàn)噪會(huì)有明顯的增加。所以采用合適的攝影條件，調(diào)整DR處理參數(shù)，可以提高對(duì)比度和清晰度。

3.7 應(yīng)用靈活的檢查方法

老年患者合小兒患者屬于特殊人群，疾病情況嚴(yán)重的患者不能常規(guī)加壓，對(duì)于這些患者可以采取免加壓方式，本組7例患者，采取了非加壓方式，均得到明確診斷。但造影劑用量太多，可能會(huì)引起患者發(fā)生過敏反應(yīng)，使患者存在的腎功能損害情況加重，采用平臥或頭低位，可結(jié)合透視下動(dòng)態(tài)觀察或點(diǎn)片，降低檢測(cè)中的相關(guān)技術(shù)因素造成的不利影響，以取得理想的檢測(cè)結(jié)果[3]。充分發(fā)揮透視實(shí)時(shí)攝片，對(duì)各顯影區(qū)段對(duì)比觀察，使病變形態(tài)、性質(zhì)顯示的更細(xì)致、更全面。

3.8 IVP對(duì)腎功能的評(píng)定價(jià)值

IVP可以對(duì)泌尿系統(tǒng)的形態(tài)、大小、位置及腎的功能的情況進(jìn)行詳細(xì)了解，目前是臨床上用于診斷泌尿系統(tǒng)疾病的主要方法。尤其腎功能嚴(yán)重?fù)p害造影不顯影者，直接影響腎功能的評(píng)估程度，但是在腎功能判斷過程中容易受到多種因素的影響，常常以顯影或不顯影提示腎功能狀態(tài)。對(duì)腎功能受損情況，腎核素動(dòng)態(tài)顯像的靈敏性、準(zhǔn)確性優(yōu)于IVP，但在泌尿系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)形態(tài)上IVP優(yōu)于腎核素動(dòng)態(tài)顯像[4-6]。

總之，圖像可以受各種因素的影響，防止因技術(shù)因素影響泌尿系統(tǒng)疾病診斷，提高檢查的正確率，對(duì)臨床診斷都具有重要意義[7,8]。