莫燹瑛

（廣西職業(yè)病防治研究院，廣西 南寧）

0 引言

塵肺病是指長期處于生產(chǎn)性粉塵的工作環(huán)境中，通過呼吸將粉塵吸入肺部并發(fā)生潴留，造成以肺組織彌漫性纖維化為主的全身性疾病。由于長期吸入游離二氧化硅等粉塵所致的塵肺病病理變化主要為結(jié)節(jié)的形成和彌漫性肺纖維化。根據(jù)肺結(jié)節(jié)數(shù)量大小和肺纖維化的程度可分為三期，病變發(fā)展緩慢，患者多在接觸矽塵10-15年后才發(fā)病，即使脫離粉塵作業(yè)仍可持續(xù)發(fā)展，經(jīng)接觸矽塵1-2年后發(fā)病者稱為速發(fā)型矽肺，矽肺的早期即有肺功能損害，但因肺的代償能力很強，患者往往無癥狀，隨著病變的發(fā)展，可合并肺結(jié)核、肺炎、氣胸、肺氣腫等，晚期可合并慢性阻塞性肺疾病和肺源性心臟病等，則逐漸出現(xiàn)不同程度的呼吸和心臟功能障礙[1]。

在傳統(tǒng)中醫(yī)典籍中，尚未見到與塵肺病完全相對應(yīng)的病名，根據(jù)筆者多年的臨床觀察及經(jīng)驗總結(jié)，認為與中醫(yī)學(xué)“肺痹”、“肺萎”、“咳嗽”、“哮喘”、“虛勞”等病有相似證型，因中醫(yī)辨證的多樣性導(dǎo)致其治療的復(fù)雜性，同時治療的針對性也更強，每一名患者都有其特有的治療方案。對于中醫(yī)肺系疾病的病名，筆者認為“肺痹”、“肺萎”最為相似。治療肺痹以輕者為上，作為肺痹的治療原則，中醫(yī)認為肺為華蓋，清邪在上，必用輕清氣藥，如苦寒治中下，上結(jié)更閉，治病當(dāng)求其本，宗氣虛，胸中大氣下陷則重補其大氣，肺絡(luò)痹阻則活血通絡(luò)，益氣、活血、通絡(luò)應(yīng)貫穿其治療始終。而肺萎是治療塵肺病中最關(guān)鍵的一環(huán)，是疾病發(fā)生發(fā)展中較為嚴重的后果，肺萎是指肺葉枯萎，整個肺臟功能處于低下狀態(tài)的一種慢性衰弱性的疾病，而這一時期的辨證診治中藥的運用得當(dāng)，是治療塵肺病效果好壞的關(guān)鍵點。

1 塵肺病分期及中醫(yī)中藥治療

隨著塵肺病的病程進展，患者病情會逐漸加重。臨床上根據(jù)塵肺病患者的X線胸片表現(xiàn)，將塵肺病總共分為三期，其中①Ⅰ期X線胸片顯示肺部小陰影總體密度為1級，在2個及以上肺區(qū)有分布；②Ⅱ期X線胸片顯示肺部小陰影總體密度為2級（在4個以上肺區(qū)有分布）或3級（在4個肺區(qū)分布）；③Ⅲ期X線胸片存在以下任何一種情況即可判定：存在大陰影，長徑在20mm及以上，短徑在10mm及以上；小陰影總體密集度達到3級，在4個以上肺區(qū)有分布，并存在聚集性小陰影。隨著分期升高，病情逐漸加重，咳嗽嚴重程度、痰液量以及黏稠度等也逐漸增加。其中晨起咳嗽嚴重程度比較明顯，并逐漸過渡到全天癥狀嚴重程度無明顯差異，呈現(xiàn)出常態(tài)化。且氣喘加重，抵抗力降低，容易疲勞、感冒，精神倦怠等，并且可伴有盜汗、胸悶、胸痛、心悸、消瘦、耳聾耳鳴等癥狀。中醫(yī)望診結(jié)果為：面色灰暗，唇甲紫暗，皮膚發(fā)干等。另外有口干口苦、大便干結(jié)或大便稀溏，小便變黃等表現(xiàn)?；颊呱噘|(zhì)表現(xiàn)為胖大、裂紋，舌色可為紅絳、淡白、暗紅，舌苔可表現(xiàn)為薄白、膩苔、燥苔、少苔、灰苔、黃苔、黑苔等，患者脈象類型主要有浮脈、沉脈、數(shù)脈、遲脈、澀脈、虛脈、細脈、弦脈、洪脈、結(jié)脈、代脈、促脈等。實脈發(fā)生率隨塵肺期別的增高而逐漸減少，臨床多見以下證型：風(fēng)熱犯肺、風(fēng)寒犯肺、痰濕阻肺、外寒內(nèi)飲、痰熱蘊肺、肺氣虛、瘀血阻絡(luò)、肺陰虛、腎氣虛、脾氣虛、心氣虛等，其中發(fā)生率最高的中醫(yī)證型為瘀血阻絡(luò)型，其次為肺陰虛，脾氣虛，肺氣虛，腎氣虛，心氣虛[2]。

矽肺I期多為實證期，胸片變化明顯，但是由于多數(shù)患者年齡較輕，具有較好的身體素質(zhì)，肺功能損傷程度較低，且對其他臟器影響程度較低，此階段患者肺臟處于排異清除粉塵的狀態(tài)，同時肺臟受到吸入粉塵的影響，會出現(xiàn)不良反應(yīng)，引起免疫反應(yīng)，出現(xiàn)肺纖維化小結(jié)節(jié)，并有肺部淤血情況，此階段多為熱毒壅肺，血瘀血熱，塵濁邪實，陰虛火旺，肺絡(luò)初虛的狀態(tài)，治療原則主要為清熱解毒、滋陰降火、涼血活血，可選藥物包括金銀花、蒲公英、連翹、黃芩、生地黃、牡丹皮、白花蛇舌草、黃柏、白茅根等，這些藥物發(fā)揮作用，促使機體對粉塵的耐受能力、排異清除能力得到極大提升，可以消除肺纖維化狀態(tài)或是延緩發(fā)展[3，4]。

矽肺II期為虛實夾雜期，塵濁痹阻肺竅，肺絡(luò)氣滯，氣不行津，津凝為痰，肅降無力，傳導(dǎo)失司，又可致腑氣不通，治療原則主要為宣肺降氣、行氣通絡(luò)、平喘開閉、瀉火解毒、養(yǎng)陰潤肺，同時輔以活血通絡(luò)、化痰治療。該階段的肺纖維化程度加重，患者呼吸道癥狀更加明顯，肺內(nèi)毒火旺盛，血瘀、痰凝、絡(luò)阻癥狀逐漸加重。且半數(shù)患者會有陰天或勞累后胸悶、氣緊等表現(xiàn)，可用化痰、滋陰潤肺、活血化瘀消積之品，可選中藥主要有瓜蔞仁、雞內(nèi)金、鱉甲、水蛭、地龍、川芎、蒲公英、海藻、昆布等，按以上方案治療3個月，患者的臨床癥狀可明顯減輕或完全消失，同時也會使肺纖維化程度降低[5，6]。

矽肺III期多為虛癥期，也是疾病的終末期，塵濁閉阻脈絡(luò)，絡(luò)氣不通，氣無力行血，虛實錯雜、寒熱互見，病情復(fù)雜且嚴重，治療棘手。中醫(yī)治療原則主要是補益肺腎，輔以剔除內(nèi)生、外感邪氣。如果患者由外邪導(dǎo)致的咳、喘、痰、憋為主要癥狀，則主要進行祛邪治療，輔以補益肺腎治療，如果主癥為肺腎虛衰，外邪為次，則主要補益肺腎，并酌情加宣肺、化痰、通絡(luò)、止咳、祛邪之品；如果正虛和外邪均很嚴重，則扶正祛邪并重。該期患者發(fā)生急性肺部感染、肺結(jié)核、肺心病、肺性腦病、心衰等并發(fā)癥的風(fēng)險較高，辨證論治的同時應(yīng)當(dāng)輔以宣肺化痰、解毒化瘀、活血通絡(luò)治療。虛損明顯者祛邪與扶正并行[7-9]。

2 小結(jié)

在臨床上，塵肺往往不是單純出現(xiàn)的疾病，通常會合并肺結(jié)核、肺炎、氣胸、慢性阻塞性肺疾病、肺心病等，臨床表現(xiàn)多樣化，故應(yīng)根據(jù)病人具體情況，四診合參來辨證分型、分證論治，不必拘泥于一方一藥[10]。塵肺病的主要治療目標(biāo)是緩解癥狀、延緩病情進展，防治并發(fā)癥，改善患者的生存質(zhì)量，尚無能夠根治疾病的藥物。西醫(yī)藥物治療方案臨床中比較常用，常用藥物有克矽平、漢防己甲素、鋁制劑等，主要治療目的是控制塵肺病病情，延緩病程進展。不過西醫(yī)治療方法對于一些臨床急癥，如肺部感染、左心衰、咳血等見效快，但是治療塵肺病的效果不理想[11]。隨著中醫(yī)臨床研究的不斷增多以及研究的不斷深入，中醫(yī)中藥治療塵肺病方面取得了較大的研究進展，并且在臨床中應(yīng)用也越來越多。中醫(yī)中藥治療塵肺病的主要原則有行氣活血、清肺潤燥、清熱解毒、扶正祛邪、補益肺腎等，根據(jù)患者的不同疾病分期實施辨證論治，更具有針對性[12,13]。臨床中對于塵肺病的治療，應(yīng)當(dāng)強調(diào)綜合治療，發(fā)揮中藥優(yōu)勢，從根本入手，辨證施治，掌握中醫(yī)中藥增減原則從而合理運用，以發(fā)揮中醫(yī)中藥治療塵肺病的最大優(yōu)勢，發(fā)揮應(yīng)有的貢獻！

綜上所述，塵肺病病程長，對患者健康危害大。隨著病程進展，會對患者的肺功能造成越來越嚴重的損害，且可導(dǎo)致各類并發(fā)癥的發(fā)生，增加患者的身心痛苦，且加重患者家庭負擔(dān)[14，15]。而通過加強對中醫(yī)中藥治療塵肺病的研究，目前取得了一定的研究進展。今后還需加大中醫(yī)中藥治療塵肺病的研究力度，充分發(fā)揮出中醫(yī)中藥治病的優(yōu)勢，制定出更加合理有效的中醫(yī)中藥治療方案，給廣大塵肺病患者帶來更多希望的曙光。