溫天貞，顧琴

（蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院神經(jīng)康復(fù)科，江蘇 蘇州）

0 引言

高危兒是指在胎兒期、分娩時(shí)、新生兒期受各種高危因素影響，已經(jīng)或可能發(fā)生功能障礙、發(fā)育落后的嬰兒[1]。常見的因素包括早產(chǎn)、缺血缺氧性腦病、高膽紅素血癥、窒息等。隨著國(guó)內(nèi)外醫(yī)療技術(shù)水平的進(jìn)步，高危兒存活率明顯升高[2]。然而部分高危兒會(huì)存留諸如腦癱、言語障礙、生長(zhǎng)發(fā)育落后等情況。因此，高危兒的生存質(zhì)量越來越受到家長(zhǎng)及醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，早期干預(yù)顯得尤為重要。目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于高危兒早期干預(yù)做了大量研究，并取得了一定成果，現(xiàn)對(duì)家庭環(huán)境因素在高危兒早期干預(yù)中的影響作一綜述。

1 早期干預(yù)的機(jī)制

0-3歲是人腦發(fā)育最快的時(shí)期，也是人體神經(jīng)中樞系統(tǒng)代償?shù)闹匾獣r(shí)期，胎兒和新生兒腦損傷或腦發(fā)育異常對(duì)新生兒預(yù)后影響巨大。盡管發(fā)育中的大腦很脆弱，但大腦具有的可塑性意味著早期的經(jīng)驗(yàn)和環(huán)境也可能對(duì)大腦的發(fā)育產(chǎn)生積極作用。例如，在針對(duì)運(yùn)動(dòng)障礙的貓科動(dòng)物的早期干預(yù)的研究中，當(dāng)在皮質(zhì)脊髓束發(fā)展過程中進(jìn)行早期干預(yù)而不是在皮質(zhì)脊髓束完成后進(jìn)行早期干預(yù)，可以獲得更好的功能結(jié)果。高危兒早期干預(yù)也遵循同樣的原則。早期干預(yù)是通過有組織、有目的積極刺激，促進(jìn)高危兒運(yùn)動(dòng)、認(rèn)知、語言等方面的發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生率和功能障礙的程度，對(duì)神經(jīng)行為發(fā)育異?；蛘呖赡馨l(fā)生異常的患兒產(chǎn)生積極作用，而不是等損傷發(fā)生后再去被動(dòng)的干預(yù)[3,4]。

嬰兒出生后接觸的第一個(gè)環(huán)境是家庭，家庭環(huán)境在其性格養(yǎng)成、興趣發(fā)展等各方面發(fā)揮著重要作用。嬰兒在早期即開始學(xué)習(xí)如何與周圍環(huán)境互動(dòng)，并且開始變得更加警覺和反應(yīng)迅速，包括通過微笑、眼神交流和聲音進(jìn)行早期社交。與同齡兒相比，社交能力的差異可能在嬰兒期開始出現(xiàn)，并且可能是潛在發(fā)育障礙的標(biāo)志。高危兒比普通新生兒生命體征變化快，需要更多的家庭照護(hù)，良好的家庭環(huán)境顯得更為重要。

2 家庭環(huán)境

2.1 社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位

社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位主要由三方面組成：家庭收入、教育和職業(yè)，其在兒童的生長(zhǎng)發(fā)育過程中占有重要地位。比如受教育程度高的父母容易與孩子交流，可以使用更多的詞匯和復(fù)雜的句子結(jié)構(gòu)，更容易接受醫(yī)生或者育兒書籍的指導(dǎo)，科學(xué)育兒。家庭收入高的父母可以購(gòu)買更多的優(yōu)質(zhì)資源，能夠?yàn)楹⒆犹峁└玫臈l件去學(xué)習(xí)、玩耍、認(rèn)識(shí)世界。另外，父母的職業(yè)也會(huì)影響育兒行為。目前，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位和孩子的成就之間的相互關(guān)系已被充分證實(shí)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位影響兒童大腦的發(fā)育，與兒童腦白質(zhì)的增大和認(rèn)知能力的增強(qiáng)有關(guān)。來自社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較低家庭的兒童容易出現(xiàn)一些心身癥狀或非適應(yīng)行為。Meir等[5]研究發(fā)現(xiàn)社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位不僅影響語言性能，還影響語言負(fù)荷最低的語言短期記憶。Patra等[6]對(duì)177名早產(chǎn)兒進(jìn)行線性回歸分析，發(fā)現(xiàn)母親的教育水平是患兒糾正胎齡20月齡時(shí)語言、認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。Chiang等[7]研究顯示父母文化程度低的青少年往往具有較高的CRP水平。

2.2 父母情緒

嬰兒出生后接觸最多的是父母，父母的情緒會(huì)通過外在與內(nèi)在環(huán)境影響嬰兒的情緒，從而使嬰兒在生長(zhǎng)過程中可能表現(xiàn)出一系列的情緒問題。Treyvaud等[8]調(diào)查顯示，早產(chǎn)兒的父母在其生后前幾年容易產(chǎn)生焦慮和抑郁癥狀。Pace等[9]發(fā)現(xiàn)，胎齡30周以下出生的嬰兒中，有40%-50%的父母在生后最初幾周內(nèi)表現(xiàn)出明顯的抑郁和焦慮，產(chǎn)后抑郁癥與兒童行為和情緒問題的相關(guān)性較高，以及兒童和青少年時(shí)期語言和認(rèn)知能力的發(fā)展較弱有關(guān)。Netsi等[10]對(duì)9848名產(chǎn)后抑郁水平不同的婦女和8287名兒童進(jìn)行觀察性研究，結(jié)果顯示，患有持續(xù)和嚴(yán)重抑郁癥的母親養(yǎng)育的孩子在3.5歲時(shí)出現(xiàn)行為問題、青春期抑郁的風(fēng)險(xiǎn)要較沒有抑郁癥母親的孩子高，同時(shí)這也是青少年數(shù)學(xué)成績(jī)不佳的危險(xiǎn)因素。

2.3 親子關(guān)系

嬰兒生長(zhǎng)發(fā)育過程中，父母及家庭環(huán)境對(duì)其影響最大、最持久。Treyvaud等[11]對(duì)147名早產(chǎn)兒在2歲及7歲時(shí)進(jìn)行隨訪，評(píng)估親子關(guān)系及患兒的認(rèn)知、行為、語言、學(xué)習(xí)等方面，發(fā)現(xiàn)父母有較高的積極性、敏感性及與患兒有較高同步性和患兒較好的認(rèn)知結(jié)果和較少的行為問題有關(guān)，而較高的侵入性或者控制性、緊張的關(guān)系與兒童的不良結(jié)果相關(guān)，包括語言、閱讀、數(shù)學(xué)、執(zhí)行力、行為功能等方面。Evans等[12]認(rèn)為母嬰關(guān)系質(zhì)量的下降預(yù)示著18月大時(shí)行為問題的增加和個(gè)人社會(huì)發(fā)展的下降。因此，要考慮到可能對(duì)父母和患兒產(chǎn)生負(fù)面影響的因素。

2.4 早期分離

高危兒由于其神經(jīng)系統(tǒng)不成熟，其通過交流信號(hào)表達(dá)需求的能力低于普通新生兒，因此父母在與高危兒互動(dòng)時(shí)可能會(huì)遇到更多困難。早期分離會(huì)對(duì)親子間互動(dòng)產(chǎn)生負(fù)面影響，從而影響嬰兒的長(zhǎng)期認(rèn)知和身體發(fā)育結(jié)果。Mackenzie等[13]研究顯示強(qiáng)行將孩子從父母身邊帶走是孩子可能遭受的最深刻的創(chuàng)傷之一，因?yàn)檫@破壞了他們自我調(diào)節(jié)和適應(yīng)力所需要的關(guān)鍵基礎(chǔ)。Boku等[14]在嚙齒動(dòng)物模型實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，新生兒母體分離會(huì)在以后的生活中改變與神經(jīng)精神疾病有關(guān)的行為表型。Teicher等[15]認(rèn)為在兒童的各個(gè)階段，中樞神經(jīng)系統(tǒng)都會(huì)發(fā)生變化，各個(gè)大腦區(qū)域和通路都有自己的獨(dú)特敏感期，在此期間，經(jīng)驗(yàn)可以塑造和微調(diào)其突觸結(jié)構(gòu)和相互連接，從而對(duì)大腦的發(fā)育過程產(chǎn)生一定影響。

2.5 親子活動(dòng)

親子活動(dòng)能夠有效促進(jìn)嬰幼兒的積極情緒，增加與家長(zhǎng)之間的互動(dòng)。創(chuàng)意音樂療法是一種交互式需求導(dǎo)向方法，使用這種方法，家長(zhǎng)通過導(dǎo)向的、即興的、帶著哼唱的歌與嬰兒互動(dòng)，根據(jù)嬰兒的動(dòng)態(tài)節(jié)奏及微表情，不斷地調(diào)整和適應(yīng)嬰兒的需要。例如，當(dāng)患兒的眉毛抬起時(shí)，家長(zhǎng)會(huì)通過上調(diào)旋律音調(diào)和速度來做出響應(yīng)。相反，當(dāng)患兒過度興奮時(shí)，家長(zhǎng)可能會(huì)將旋律調(diào)低，從而以柔和的音樂音調(diào)減慢安撫嬰兒的速度。Thompson等[16]研究通過以家庭為中心的音樂療法可以改善孩子與他人的社交互動(dòng)質(zhì)量，包括在社交環(huán)境中回應(yīng)他人、模仿技能、分享、合作、與他人玩耍等方面。音樂療法可以通過互動(dòng)和有意義的刺激促進(jìn)大腦發(fā)育。國(guó)內(nèi)外研究顯示[17,18]，音樂療法還可以改善患兒睡眠質(zhì)量、情緒、呼吸、心率、血壓，促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育。

3 目前國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

隨著國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，高危兒的管理越來越完善。進(jìn)行早期系統(tǒng)的規(guī)范管理，對(duì)高危兒的生長(zhǎng)發(fā)育具有重要意義。陳志瑋等[19]研究顯示，國(guó)內(nèi)目前的高危兒失訪率仍較高，這與父母的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位、認(rèn)知及培訓(xùn)情況等多因素相關(guān)。應(yīng)該不斷完善高危兒系統(tǒng)管理，加強(qiáng)宣教，降低失訪率及高危兒相關(guān)不良后果發(fā)生率。

國(guó)外高危兒管理模式相對(duì)成熟和完善，且早期干預(yù)對(duì)高危兒產(chǎn)生了積極影響。Edraki等[20]研究結(jié)果顯示，父母對(duì)嬰兒的適應(yīng)能力以及父母與嬰兒之間關(guān)系的質(zhì)量會(huì)影響兒童將來的生長(zhǎng)發(fā)育，對(duì)高危兒進(jìn)行家庭訪問可以促進(jìn)患兒生長(zhǎng)發(fā)育。家訪是一種干預(yù)策略，可以使包括父母和孩子在內(nèi)的廣泛個(gè)體參與，并能影響父母的情感、理解和態(tài)度。Spittle等[21]認(rèn)為，從新生兒出生開始就可以開始進(jìn)行干預(yù)，出院后繼續(xù)干預(yù)是家庭的理想選擇。

4 存在問題

目前已有大量研究顯示早期干預(yù)對(duì)高危兒的認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)、神經(jīng)功能等結(jié)局有積極作用，但干預(yù)開始介入的時(shí)間、每次干預(yù)的時(shí)間以及干預(yù)的量目前尚無統(tǒng)一結(jié)論，需要我們繼續(xù)研究。高危兒的存活率呈上升趨勢(shì)，但目前我國(guó)高危兒管理系統(tǒng)尚不夠完善，失訪人群仍較多，這與父母的教育、經(jīng)濟(jì)、認(rèn)知水平等相關(guān)。目前早期干預(yù)機(jī)構(gòu)越來越多，但水平參差不齊，仍需要我們進(jìn)一步完善與提高。