許凌峰，范 娟，欒 進(jìn)，浮飛翔，尹紅霞，陳朝暉，曹德康

人腺病毒是一種可導(dǎo)致發(fā)熱、輕微上呼吸道感染到致死性肺炎、結(jié)膜炎等不同臨床癥狀的重要病原， 部隊(duì)官兵尤其是新兵易受其侵襲。近年來，我軍腺病毒感染疫情頻頻發(fā)生[1-6]，導(dǎo)致大量官兵住院治療，危重者甚至發(fā)生死亡[3,12]。在疫情處置過程中造成人力、物力大量消耗，嚴(yán)重影響部隊(duì)新訓(xùn)效果、正常工作秩序和單位穩(wěn)定。由于治療中激素的副反應(yīng)對(duì)患者產(chǎn)生長(zhǎng)期危害，也成為部隊(duì)衛(wèi)生工作長(zhǎng)期負(fù)擔(dān)。因此，腺病毒感染防控已經(jīng)成為部隊(duì)新訓(xùn)期間傳染病防控的重中之重[7,8]。

腺病毒包括7個(gè)亞群(A-G)，目前已經(jīng)鑒定了67個(gè)人類腺病毒亞型[9]，因重組或突變還不斷有新生腺病毒出現(xiàn)[10，11]。其中腺7、55亞型腺病毒的肺炎指數(shù)更高，導(dǎo)致危重患者多，在包括土耳其、新加坡、美、韓等多國(guó)軍隊(duì)中都曾發(fā)生4、7、55等不同亞型腺病毒感染疫情，包括我軍在內(nèi)都出現(xiàn)腺病毒感染死亡病例[3，12-14]。由于腺病毒感染不是我國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静?，部?duì)疾控機(jī)構(gòu)難以了解駐地疫情信息并預(yù)警。目前國(guó)內(nèi)又無有效的腺病毒疫苗進(jìn)行預(yù)防，無法做到從源頭有效阻斷腺病毒疫情。因此分析其暴發(fā)誘因，以盡早控制腺病毒感染患者為主要手段，針對(duì)性做好新訓(xùn)和集訓(xùn)等重要階段腺病毒疫情的預(yù)防工作，可降低腺病毒感染對(duì)部隊(duì)官兵健康威脅。

1 部隊(duì)腺病毒疫情暴發(fā)的原因

1.1 病毒變異 由于人群普遍對(duì)新生腺病毒缺乏基礎(chǔ)免疫，如55型腺病毒就是由人11型和14型腺病毒重組產(chǎn)生的新型病毒。2009年美國(guó)學(xué)者M(jìn)ichael發(fā)現(xiàn)并命名腺病毒55型，人群普遍對(duì)其缺乏免疫力，導(dǎo)致新生腺病毒更容易在人群流行和暴發(fā)[15，16]。

1.2 氣候原因 我國(guó)地理位置處于北半球，在10月至次年3月是秋冬、冬春季節(jié)轉(zhuǎn)換時(shí)節(jié)，氣候寒冷干燥，溫差較大。人們室內(nèi)活動(dòng)相對(duì)增多、空氣流通性差，為呼吸道傳染病暴發(fā)提供有利條件。目前新兵入營(yíng)后新訓(xùn)期間(9～12月)恰好與發(fā)病季節(jié)重合，這是新訓(xùn)期間容易出現(xiàn)暴發(fā)疫情的客觀條件之一。

1.3 新訓(xùn)生活環(huán)境特點(diǎn)容易誘發(fā)傳染病 部隊(duì)生活高度集中統(tǒng)一，新兵集中訓(xùn)練也為傳染病防控工作提出新的挑戰(zhàn)。新兵集中展開訓(xùn)練工作，后勤保障承受極大壓力。一些新訓(xùn)單位承訓(xùn)人數(shù)超過容納上限。在疫情暴發(fā)單位甚至發(fā)現(xiàn)近百新兵同居一室，室內(nèi)空氣流通不暢，為病原傳播提供了有利條件。同時(shí)新兵和新學(xué)員來自于不同的地區(qū)，剛剛進(jìn)入新的生活環(huán)境。飲食習(xí)慣，作息時(shí)間改變，不適應(yīng)節(jié)奏快、訓(xùn)練強(qiáng)度大的部隊(duì)生活，導(dǎo)致機(jī)體免疫力下降。集訓(xùn)單位訓(xùn)練強(qiáng)度過大，這也是疫情暴發(fā)重要因素。

1.4 防控措施落實(shí)不嚴(yán)格不科學(xué) 在落實(shí)隔離措施的硬件設(shè)施上，新訓(xùn)單位隔離病床一般僅2～4張，不能滿足新訓(xùn)期間發(fā)熱患者隔離治療要求?；鶎有l(wèi)生單位不能開展腺病毒鑒別診斷，不具備早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)警能力?；鶎俞t(yī)務(wù)人員對(duì)疫情暴發(fā)嚴(yán)重后果認(rèn)識(shí)不足，不能落實(shí)發(fā)熱患者日?qǐng)?bào)告、零報(bào)告制度，發(fā)熱患者隔離治療措施不嚴(yán)。在筆者參與處置的數(shù)起腺病毒疫情中，均發(fā)現(xiàn)醫(yī)師將腺病毒患者以普通感冒處置，反復(fù)給予對(duì)癥治療，但未落實(shí)隔離措施，既貽誤患者早期治療，導(dǎo)致患者反復(fù)高燒直至肺炎住院，也導(dǎo)致疫情擴(kuò)散蔓延。

2 腺病毒的防控措施

由于目前并無針對(duì)性疫苗防范腺病毒感染，也無特效藥物治療。腺病毒的預(yù)防和控制應(yīng)圍繞“兩個(gè)時(shí)機(jī)”，落實(shí)“兩個(gè)措施”。即在新兵入營(yíng)后氣溫異常和體能訓(xùn)練強(qiáng)度較大這兩個(gè)時(shí)機(jī)，落實(shí)好體溫監(jiān)測(cè)、病例篩查和發(fā)熱患者隔離兩個(gè)關(guān)鍵措施。以此為重點(diǎn)做好以下工作：

2.1 首診負(fù)責(zé)，壓實(shí)基層衛(wèi)生人員責(zé)任 嚴(yán)格落實(shí)防疫制度，基層衛(wèi)生人員作為防病的第一道關(guān)口，切實(shí)做好深入訓(xùn)練一線，每日兩下班排巡診的要求。在新兵入營(yíng)、天氣突變、訓(xùn)練量加大、官兵疲憊等關(guān)鍵階段要加強(qiáng)巡診，督促官兵做好防寒保暖、開窗通風(fēng)、個(gè)人衛(wèi)生習(xí)慣養(yǎng)成等防病措施。指導(dǎo)有呼吸道癥狀的官兵要加強(qiáng)自我防護(hù)，及時(shí)佩戴口罩。鼓勵(lì)官兵身體不適時(shí)及時(shí)報(bào)告并就診。在流感樣病例增加的時(shí)機(jī)，提醒部隊(duì)減少室內(nèi)集會(huì)，嚴(yán)禁串班。督促新訓(xùn)單位按要求落實(shí)新兵生活住宿等基本要求，避免居住環(huán)境過度擁擠。指定專人做好每日發(fā)熱患者統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作，督促各級(jí)衛(wèi)生人員切實(shí)履行職責(zé)，發(fā)揮專業(yè)人員職能。

2.2 建立發(fā)熱門診，嚴(yán)格落實(shí)隔離措施 建立發(fā)熱門診是科學(xué)處置發(fā)熱患者和盡早發(fā)現(xiàn)疫情的重要舉措。在筆者近期對(duì)多個(gè)總隊(duì)新訓(xùn)基地衛(wèi)生所現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查過程中，發(fā)現(xiàn)存在不設(shè)置發(fā)熱門診、發(fā)熱門診個(gè)人防護(hù)耗材缺乏、床位不足、接診醫(yī)師防護(hù)意識(shí)不科學(xué)、不嚴(yán)格落實(shí)對(duì)發(fā)熱患者隔離治療等問題。說明即使在各級(jí)衛(wèi)生機(jī)關(guān)高度關(guān)注的情況下，基本防控設(shè)施仍然不能得到保證。因此疾控中心等專業(yè)單位要加強(qiáng)對(duì)發(fā)熱門診落實(shí)情況的督導(dǎo)。規(guī)范發(fā)熱患者就診流程和儲(chǔ)備充足個(gè)人防護(hù)耗材。對(duì)發(fā)熱患者做到發(fā)熱即隔離，不治愈不歸隊(duì)。嚴(yán)禁將發(fā)熱患者僅對(duì)癥治療，不經(jīng)隔離觀察即歸隊(duì)訓(xùn)練、生活。杜絕隔離措施落實(shí)不科學(xué)不徹底現(xiàn)象[17]。新訓(xùn)單位務(wù)必留有足夠房間作為備用隔離區(qū)域，保證有足夠的隔離房間供發(fā)熱患者居住，統(tǒng)一管理發(fā)熱患者，確保隔離措施的落實(shí)。

2.3 提高檢測(cè)能力，有的放矢做好防控工作 腺病毒感染臨床癥狀不典型，與流感、冠狀病毒等多種呼吸道病毒感染癥狀相似，沒有專業(yè)檢測(cè)設(shè)備難于鑒別。因此，在新訓(xùn)階段訓(xùn)練和骨干集訓(xùn)階段，基層醫(yī)療單位配備快速、敏感的病原檢測(cè)試劑非常必要。一些新訓(xùn)單位采購(gòu)膠體金檢測(cè)條，實(shí)現(xiàn)了病原的早期鑒別，及時(shí)采取措施對(duì)疫情暴發(fā)早期控制取得一定效果。另外，目前各級(jí)醫(yī)院防疫科力量得到增強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)病原的核酸快速檢測(cè)能力成為防疫科基本要求，對(duì)防疫科配備PCR等核酸檢測(cè)設(shè)備，加強(qiáng)防疫人員檢測(cè)專業(yè)能力培訓(xùn)，將檢測(cè)設(shè)備和疾控人員保障訓(xùn)練一線，實(shí)現(xiàn)對(duì)流感樣病例的早期準(zhǔn)確診斷。指導(dǎo)盡早開展針對(duì)性治療，提高疾控工作效率。

2.4 充分發(fā)揮傳染病監(jiān)測(cè)系統(tǒng)作用 目前全軍各單位均已建立傳染病直報(bào)系統(tǒng)，在傳染病防控工作中發(fā)揮越來越重要的作用。但一些單位沒有認(rèn)真落實(shí)傳染病的上報(bào)工作，遲報(bào)、漏報(bào)、瞞報(bào)的問題還普遍存在[18]。重特大疫情在網(wǎng)絡(luò)直報(bào)中沒有得到反映，甚至在疫情暴發(fā)后補(bǔ)報(bào)數(shù)據(jù)。衛(wèi)生行政部門應(yīng)把傳染病上報(bào)質(zhì)量作為基層衛(wèi)生工作一項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)，督促各單位如實(shí)及時(shí)上報(bào)情況。全軍對(duì)重大疫情應(yīng)建立聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制，及時(shí)發(fā)布重大疫情通報(bào)及疫情防控注意事項(xiàng)，有利于相關(guān)單位針對(duì)性開展防控工作[19,20]。

2.5 建立實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)并開展疫苗的研制 由于腺病毒感染在部隊(duì)內(nèi)部頻發(fā)，全軍有必要建立腺病毒實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)，在新訓(xùn)階段開展實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)，以利于了解腺病毒活躍情況并發(fā)出預(yù)警，指導(dǎo)部隊(duì)防控工作。疫苗能針對(duì)性提高人群免疫力，美軍在20世紀(jì)70年代即已研發(fā)口服腺病毒4型、7型二價(jià)疫苗，在新兵普遍接種腺病毒疫苗后，發(fā)病率顯著下降，在1996年由于生產(chǎn)廠家停產(chǎn)而停用后，至2010年腺病毒疫情反復(fù)發(fā)生，并導(dǎo)致8人死亡[14，16]，促使美軍開發(fā)新疫苗應(yīng)對(duì)腺病毒感染。我國(guó)目前尚無腺病毒疫苗。如能盡快開發(fā)針對(duì)我國(guó)發(fā)病流行特點(diǎn)的腺病毒疫苗，在新兵入營(yíng)時(shí)統(tǒng)一接種，可有效防控對(duì)腺病毒在部隊(duì)傳播。

由于部隊(duì)生活、訓(xùn)練特點(diǎn)，腺病毒等呼吸道病毒導(dǎo)致的傳染病威脅仍將是部隊(duì)疾控工作重點(diǎn)。部隊(duì)防病工作唯有堅(jiān)持預(yù)防為主，各級(jí)醫(yī)療單位應(yīng)積極主動(dòng)開展衛(wèi)生防病指導(dǎo)和實(shí)踐，提高檢測(cè)能力，扎實(shí)開展宣教工作，提高官兵科學(xué)自覺防病意識(shí)，指導(dǎo)落實(shí)各項(xiàng)防控措施，在新訓(xùn)、集訓(xùn)等重要時(shí)機(jī)，抓住防病重要環(huán)節(jié)，將傳染病對(duì)官兵健康威脅控制在最低程度。