許 艷（綜述），劉南斌（審校）

同濟大學附屬同濟醫(yī)院普外科，上海 200065

從 1970 年 Christensen 和 Ishak［1］首次報道黃色肉芽腫性膽囊炎（xanthogranulomatous cholecystitis，XGC）至今，將近半個世紀過去，人們對于XGC的診療還是未能達成共識。綜合各個報道，XGC發(fā)病率在0.6%～10%左右。東方國家尤以印度發(fā)率最高［2］，平均發(fā)病年齡多在50～60歲，提示年齡在該疾病的發(fā)生發(fā)展中時間也是一個很重要的因素，男女發(fā)病比例在各個研究報告中不盡相同，主要由于XGC發(fā)病率低、病例數(shù)少，未得到統(tǒng)一的、令人信服的結(jié)論，尚不考慮性別作為該疾病的危險因素。

目前還未能完全明確XGC具體發(fā)病機制，但大家普遍認同以下述設(shè)想［3］。（1）結(jié)石、梗阻、膽汁流出不暢，慢性膽囊炎長期反復(fù)發(fā)作；（2）膽囊黏膜形成潰瘍、羅-阿氏竇破裂，膽汁滲入膽囊壁；（3）成纖維細胞、巨噬細胞吞噬膽汁及脂質(zhì)形成泡沫細胞或異物巨細胞。最終炎癥組織機化形成黃色肉芽腫及纖維粘連。但仍有一部分患XGC的人未合并膽道結(jié)石，提示其他因素如高血脂、高血糖及變態(tài)反應(yīng)等因素亦可能參與XGC的發(fā)病。顯微鏡下XGC顯示其為不同程度的炎癥反應(yīng)，以膽囊壁黃色肉芽腫結(jié)節(jié)為特征，其內(nèi)包含吞噬了脂質(zhì)的泡沫細胞、因炎癥而增生的成纖維細胞及所形成的瘢痕［4］。

1 臨床特征

XGC臨床表現(xiàn)不具有特異性，從腹痛、納差、梗阻性黃疸、膽源性胰腺炎、膽囊周圍膿腫到右上腹類似膽囊癌的腫塊等表現(xiàn)均有可能出現(xiàn)，其中以急性膽囊炎為起病表現(xiàn)者多見。在臨床實踐中，與GBC鑒別一直是XGC診治過程中一大重點與難點，XGC作為一種良性病變，生物學表現(xiàn)卻有侵襲性，可穿透膽囊壁累及肝臟、結(jié)腸及十二指腸等器官，與周圍組織粘連嚴重至形成瘺管，甚至10%病例XGC與GBC共存［5］，所以對XGC與GBC的關(guān)系亦有爭議，局部慢性炎癥可誘導(dǎo)基因突變、細胞增殖、血管生成和轉(zhuǎn)移擴散，是膽囊癌變的重要驅(qū)動力［6］。如Zhuang等［7］研究Ⅱ型巨噬細胞在XGC中的分布及與之相關(guān)的癌基因c-Myc的上調(diào)，從而認為XGC有著癌前病變的特征。但目前普遍認同的是其為良性病變，無明確證據(jù)證明其與GBC有關(guān)系。p53，PCNA和beta-catenin等測定否定了XGB為癌前病變，長期隨訪并未顯示XGC有惡變的傾向，就算血清腫瘤標志物升高的XGC病例術(shù)后也會降低［8］

由于炎癥起源于羅-阿氏竇，主要在肌層內(nèi)，并不像起源于上皮細胞的膽囊癌一樣，所以與之相對，諸多研究報道表明典型的XGC影像學特征普遍表現(xiàn)為彌漫性的膽囊壁增厚、光滑連續(xù)的膽囊壁及存在于壁內(nèi)的肉芽腫結(jié)節(jié)［9］，但當炎癥進一步進展突破膽囊壁侵犯周圍組織時該典型的影像學表現(xiàn)則不復(fù)存在，所以由于其病理生理特點，影像學檢查并不具備特異性，發(fā)現(xiàn)腫大的淋巴結(jié)及肝膽間隙的消失并不作為鑒別XGC和GBC的要點［10］。

1.1 XGC的影像學診斷技術(shù)

1.1.1 超聲

超聲是臨床應(yīng)用最為廣泛的檢查，在鑒別XGC與GBC的檢查技術(shù)中，其診斷價值也是首先被評估的。超聲檢查可示膽囊壁增厚，一般邊界清楚，內(nèi)部可有較均勻的低回聲結(jié)節(jié)［11］，但當炎癥廣泛浸潤粘連時與膽囊癌鑒別仍顯困難。最近一項研究提到超聲造影對于鑒別XGC與GBC顯示出優(yōu)異診斷價值，其表明超聲造影聯(lián)合超聲顯示出優(yōu)于其他類型的敏感性，超聲造影聯(lián)合CT則能最大化特異度及陽性預(yù)測值［12］。但目前并未廣泛應(yīng)用于臨床，也未得出可靠的結(jié)論。

1.1.2 CT

XGC特征表現(xiàn)為增厚的膽囊壁見低密度結(jié)節(jié)、強化后出現(xiàn)連續(xù)的黏膜線。而事實是不連續(xù)的黏膜線也存在于XGC中，因為臨床病例中，已有周圍組織侵犯的XGC，也會出現(xiàn)膽囊壁黏膜破損、膽囊周圍間隙不明及淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)［13］，甚至膽囊黏膜不連續(xù)病例所占比例更大，此時CT對于確診XGC及鑒別XGC與GBC意義不大，術(shù)前診斷極其困難。PET-CT中XGC像GBC一樣顯示高的氟脫氧葡萄糖攝取能力，于兩者鑒別診斷無任何幫助［14］。

1.1.3 MRI

MRI檢查亦表明非局灶性的膽囊壁增厚、膽囊壁內(nèi)的結(jié)節(jié)、連續(xù)無中斷且在增強后強化的黏膜線支持XGC診斷。膽囊壁內(nèi)結(jié)節(jié)在T1WI上呈略等信號，T2WI上呈稍高信號，這里要注意TWI2圖像上高信號影而增強后無黏膜線強化者多為壞死或膿腫表現(xiàn)［15］。由于膽囊壁內(nèi)成分主要是脂質(zhì)，化學位移成像或許對于鑒別診斷XGC與GBC至關(guān)重要，結(jié)節(jié)的脂肪成分使其表現(xiàn)在同相位呈高信號，反相位為低信號［16］，但臨床中此項檢查應(yīng)用較少，實際意義不大。

XGC的表現(xiàn)復(fù)雜而多樣，并無一定的特征性表現(xiàn)，當炎癥進展至一定程度時上述檢查均無法提供有效的診斷依據(jù)，針吸細胞學（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）檢查似乎可以成為術(shù)前鑒別診斷XGC與GBC的重要措施，但對此也爭議不斷。不支持者認為XGC與GBC同時存在的概率高，當FNAC結(jié)果顯示惡性病變可確診GBC，但陰性時并不能排除，且引起腫瘤種植轉(zhuǎn)移或者瘺管形成風險是存在的，并不完全可靠［17］。支持FNAC者研究中并未發(fā)現(xiàn)其有增加瘺管及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風險［18］。當高度懷疑惡性病變時可行經(jīng)皮或內(nèi)鏡穿刺活檢，且以經(jīng)內(nèi)鏡超聲FNAC最為安全可靠且準確［19］。所以至今對XGC術(shù)前的診斷標準仍未達成一致。

2 治療

手術(shù)治療是公認的治療方法，是最有效、最具可行性的治療方案［20］。但存在以下對于手術(shù)方案及手術(shù)范圍的爭議。

2.1 首選經(jīng)腹腔鏡手術(shù)還是開腹手術(shù)

主張腹腔鏡手術(shù)者認為術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)少，為XGC與其他膽囊良性病變者行LC術(shù)，其間的差異并不足以否定XGC行腹腔鏡手術(shù)的可行性，雖有挑戰(zhàn)相對來說也是可以接受的［21］。Park 等［22］的報道表明對XGC初始即行腹腔鏡手術(shù)是可行的，即使中轉(zhuǎn)開腹率及術(shù)中并發(fā)癥較標準腹腔鏡膽囊切除術(shù)高，但患者沒有因為并發(fā)癥行2次手術(shù)的，且之后恢復(fù)得很好。

主張開腹手者則認為XGC長期慢性炎癥、粘連致密、纖維化嚴重，膽囊三角解剖不清，為良性病變行腹腔鏡手術(shù)的原則并不適用于XGC，因其中轉(zhuǎn)開腹率高達80%，且XGC合并GBC者并不少，初始懷疑為癌或者預(yù)計手術(shù)困難者更應(yīng)該首選開腹手術(shù)［23］。

2.2 行單純病損切除還是擴大切除術(shù)

當膽囊為良性病變（如XGC）甚至同時合并黏膜或固有層內(nèi)GBC時主張行單純膽囊切除術(shù)［24］，此時應(yīng)用腹腔鏡也是沒有爭議的，但當它侵犯鄰近器官時對于手術(shù)方式選擇就難以達成一致了。

有人主張單純病損切除術(shù)：避免損傷周圍組織尤其是肝臟而引起膽漏等嚴重并發(fā)癥，能達到滿意安全的效果，沒有必要做擴大切除［25］。有的研究結(jié)果顯示肝床切除及淋巴結(jié)清掃的膽囊根治術(shù)顯示較單純膽囊切除術(shù)高的死亡率［26］。甚至有學者主張完整切除膽囊并不是很必要，可以選擇部分切除，適當留部分Hartmann壺腹、膽囊頸或膽囊后壁于肝床，其統(tǒng)計認為在完整和部分切除病例中術(shù)后并發(fā)癥并沒有顯著統(tǒng)計學差異［27］。術(shù)中冰凍病理檢查對于鑒別XGC及GBC是合適的方式，可避免對良性病變者行根治術(shù)及相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生［28］。

有學者主張擴大切除/根治術(shù)：也有研究結(jié)果支持部分膽囊切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于完全切除者［29］。甚至認為以術(shù)中冰凍結(jié)果來確認是否性擴大根治術(shù)是有問題的。GBC中可有高達31%的病例合并有XGC，由于取材問題可能遺漏GBC［30］，而當切開有惡性病變的膽囊時有增加腫瘤擴散的風險。另外，報道偏倚會使得人們傾向于相信單純切除術(shù)有較好的結(jié)局，因為當膽囊最終病理為良性病變（如XGC）時人們會報道行單純切除術(shù)的優(yōu)勢，卻不會報道當最終病理示GBC他們用此手術(shù)方式的病例?？傊冒l(fā)病率極低且經(jīng)過篩選的病例來批判對于良性病變的“過度治療”需慎之又慎［31］，畢竟這些術(shù)前難以鑒別的病例中GBC還是占據(jù)了大多數(shù)。

3 結(jié)語

XGC作為一種罕見的良性疾病，生物學上卻有侵襲破壞性，其診斷與治療的困境貫穿始終，目前尚無統(tǒng)一的、高質(zhì)量的證據(jù)論證哪一種診治方案最為合理，只能臨床實踐中繼續(xù)探索。與其爭論哪種方法更有助于確診以及哪種手術(shù)方式更好，不如提升自己對該疾病的認知能力，在診治疾病中既不要只看得到似GBC的典型表現(xiàn)而高估GBC惡性擴散的可能性，也不要因為考慮到XGC的存在導(dǎo)致GBC被忽視?？傊苊庖驗閄GC而低估了患者的生存機會，或者完全錯過了癌癥的診斷。