林玉燕 林成鳳 莊麗玲

傳統(tǒng)的護理管理模式多是在發(fā)生缺陷、差錯后，再來針對性查找原因，將錯誤歸咎于工作不認(rèn)真、操作不規(guī)范等，是一種補救性、回顧性的質(zhì)量管理方法。而個案追蹤法護理質(zhì)量管理則通過對護理工作流程的連續(xù)性進行跟蹤評價，關(guān)注在同一工作流程中不同護士的完成質(zhì)量，以及這些工作之間的“交接”，從而探討如何提供優(yōu)質(zhì)、安全的工作流程。個案追蹤法護理質(zhì)量管理是將個案追蹤法引入醫(yī)療質(zhì)量評估和改善中，2004年由美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會引入到評價系統(tǒng)中[1-2]，是一種企業(yè)常用的管理方式。本院是一所中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，為了提高急診手術(shù)效率，縮短患者術(shù)前痛苦時間及住院時間，醫(yī)院要求急診手術(shù)患者需1 h入室，同時為了保證急診手術(shù)患者護理安全及護理質(zhì)量，規(guī)范急診手術(shù)護理流程，從而增強醫(yī)院的經(jīng)濟效益及社會效益，本院護理部自2018年10月—2019年1月正常工作時間采用個案追蹤法護理質(zhì)量管理在骨科急診術(shù)前準(zhǔn)備中進行應(yīng)用，以患者的視角，對診療護理過程中的所有醫(yī)療護理活動進行現(xiàn)場跟蹤，評價本院急診手術(shù)相關(guān)制度、流程的執(zhí)行力及適宜性，并取得較好的臨床效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采取本院2018年10月—2019年1月正常工作時間94例骨科急診手術(shù)患者，本次研究的內(nèi)容經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并同意，按照隨機數(shù)字抽簽法將患者分為治療組和對照組，每組47例。治療組男性27例，女性20例，年齡9～67歲，平均年齡（35.28±12.23）歲，其中鎖骨骨折15例，跟骨骨折10例，脛骨骨折5例，股骨頸骨折5例，肱骨踝上骨折5例，髕骨骨折4例，斷指再植3例。對照組男性29例，女性18例，年齡11～64歲，平均年齡（36.02±14.33）歲，其中鎖骨骨折19例，肱骨踝上骨折9例，跟骨骨折5例，髕骨骨折5例，脛骨骨折3例，股骨頸骨折3例，斷指再植3例。兩組患者性別、年齡、骨折類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組采用常規(guī)術(shù)前護理管理，治療組應(yīng)用個案追蹤法護理質(zhì)量管理，具體如下。

1.2.1 成立個案追蹤法質(zhì)量管理小組 護理部成立個案追蹤法質(zhì)量管理小組，由手術(shù)室、ICU護士長、骨科護士長、護理部專職質(zhì)控組成員組成，正常工作時間至急診科進行現(xiàn)場追蹤急診患者術(shù)前準(zhǔn)備的情況[3]。

1.2.2 應(yīng)用個案追蹤技巧 （1）看：凡是一眼能看到的是最佳跟蹤方式，而不是記錄在案需要檢查才能看到。例如：患者的安全防范與警示標(biāo)志、是否佩帶腕帶、患者的清潔度、患者的隱私保護、患者的保暖及舒適度等。（2）問：提問是追蹤法中最為重要的方式，一個問題問3個人，3個人答案相同可以判斷此項工作落實良好。（3）跟蹤：跟蹤護士的行為操作規(guī)范，是否恪守各項規(guī)章制度，觀察護士的慎獨精神和責(zé)任心。

1.2.3 檢查起點選擇 以患者確定急診手術(shù)為起點，個案追蹤人員隨機進行跟蹤。

1.2.4 選擇優(yōu)先關(guān)注內(nèi)容 護理執(zhí)行情況（各項護理操作規(guī)程、護理問題的診斷、護理計劃實施、健康教育等），患者風(fēng)險評估與防范措施落實，儀器設(shè)備維護、使用執(zhí)行情況，質(zhì)量持續(xù)改進（存在問題、原因分析、改進措施、跟蹤評價等）[4]。

1.2.5 個案追蹤評價重點 醫(yī)療護理重點環(huán)節(jié)、各項規(guī)章制度是否有效落實、護理質(zhì)量是否達(dá)標(biāo)，跨部門交接流程執(zhí)行力是否到位，關(guān)鍵環(huán)節(jié)的協(xié)調(diào)與配合，醫(yī)療護理協(xié)作中的潛在問題與風(fēng)險。

1.2.6 檢查標(biāo)準(zhǔn)及依據(jù) 急診手術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備流程、圍手術(shù)期護理常規(guī)、圍手術(shù)期技術(shù)規(guī)范、手術(shù)患者交接制度、護理交接班制度、護理查對制度、護理給藥制度、患者身份識別制度、醫(yī)囑處理流程、急診科評價標(biāo)準(zhǔn)、語言溝通規(guī)范、預(yù)防跌倒墜床護理、消毒隔離制度等[5]。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

評價方法筆者通過全程參與，對治療組和對照組在圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量、消毒隔離、患者滿意度、急診手術(shù)患者入室時間以及兩組不良事件的發(fā)生率進行統(tǒng)計。（1）圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量：根據(jù)我院制定的圍手術(shù)期工作流程、圍手術(shù)期護理質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、圍手術(shù)期護理常規(guī)進行個案追蹤及檢查，從術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后3個關(guān)鍵點進行質(zhì)控，從而提高醫(yī)療服務(wù)過程質(zhì)量，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為，避免醫(yī)療事故、醫(yī)療差錯、醫(yī)療缺陷的發(fā)生。圍手術(shù)期護理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)總計100分，包括術(shù)前護理40分、術(shù)中護理20分、術(shù)后護理40分，每項不符合要求扣1分，最后合計計算總分。（2）消毒隔離：為規(guī)范本院急診科管理，制定急診科護理質(zhì)量消毒隔離考核標(biāo)準(zhǔn)進行個案追蹤及檢查，考核標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)我院自制的《泉州市正骨醫(yī)院急診科護理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》檢查，其中組織管理10分，無菌技術(shù)管理15分，手衛(wèi)生15分，傳染病、多重耐藥菌感染患者隔離管理20分，消毒滅菌管理10分，重點部位醫(yī)院感染防控10分，職業(yè)暴露防護10分，醫(yī)療廢物管理10分，每項不符合要求扣0.5分，最后合計計算總分。（3）患者滿意度：由本院客戶服務(wù)中心作為第三方，根據(jù)患者滿意度調(diào)查表進行調(diào)查與分析。調(diào)查表總計評價項目20項，很滿意得5分，較滿意得4分，一般得3分，不滿意得2分，最后合計計算總分。（4）急診手術(shù)患者入室時間：患者確定急診手術(shù)開始計算時間，結(jié)束時間為手術(shù)入室時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理質(zhì)量比較

治療組圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量、消毒隔離、患者滿意度評分均高于對照組，急診手術(shù)患者入室時間短于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理質(zhì)量比較（±s）

表1 兩組護理質(zhì)量比較（±s）

組別 圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量（分）急診手術(shù)患者入室時間（min）治療組（n=47） 96.29±2.83 98.00±1.40 98.29±1.52 51.20±3.33對照組（n=47） 91.43±1.55 95.71±2.05 93.86±2.59 59.30±6.30 t值 10.326 6.324 9.667 -7.463 P值 0.000 0.000 0.000 0.000消毒隔離（分）患者滿意度（分）

2.2 兩組不良事件發(fā)生率比較

治療組不良事件發(fā)生率6.38%（3/47），明顯低于對照組的21.28%（10/47），差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.374，P＜0.05）。

3 討論

3.1 工作質(zhì)量得到保障

從表1可知，治療組在消毒隔離、患者滿意度、圍手術(shù)期服務(wù)質(zhì)量分值上均明顯高于對照組，急診手術(shù)患者入室時間明顯短于對照組，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。通過個案追蹤，讓環(huán)節(jié)質(zhì)量追蹤到個人，體現(xiàn)工作細(xì)節(jié)在整體流程中的作用，培養(yǎng)護士慎獨意識，督促護士工作制度和流程的執(zhí)行力。

3.2 工作質(zhì)量得到追溯

急診科信息管理只能追溯到質(zhì)量管理哨點的記錄信息，而對于質(zhì)量管理中的操作信息則無法追溯。個案追蹤法護理質(zhì)量管理采用的現(xiàn)場追溯和監(jiān)控追蹤都將對于護士操作過程中的信息進行記錄，當(dāng)缺陷發(fā)生后，個案追蹤小組會及時收集相關(guān)的信息資料，還原當(dāng)時工作情況，讓責(zé)任人正確認(rèn)識在工作中的失誤并改進，同時也對其他護士起到提醒作用，從而不斷增強防范風(fēng)險的能力和質(zhì)量意識。

3.3 工作執(zhí)行力得到提高

工作制度、流程得到及時更新，加強制度的執(zhí)行力。通過個案追蹤小組的追蹤、反饋，對于有異議的環(huán)節(jié)，可以深入探討、查詢資料，發(fā)現(xiàn)既定制度和流程的不足，并及時修訂出與實際操作匹配的新的制度和流程，進入新個案的追蹤法質(zhì)量管理實施體系。做到“寫你所做，做你所寫，凡走過必留痕跡”的制度要求。個案追蹤檢查時不看制度和職責(zé)等紙質(zhì)材料，重點進行現(xiàn)場的跟蹤及檢查，當(dāng)醫(yī)護人員執(zhí)行不到位時，再追查相關(guān)的的制度和職責(zé)，筆者認(rèn)為，有制度沒落實比沒有制度問題更加嚴(yán)重。通過個案追蹤法進行護理質(zhì)量管理，設(shè)計實施了骨科急診術(shù)前準(zhǔn)備全程追蹤，將檢查存在的問題進行整改及再評估后，大部分問題得到了較好的解決，并進入新的持續(xù)改進及跟蹤階段[6-8]。

3.4 工作流程得到規(guī)范

個案追蹤法護理質(zhì)量管理有利于規(guī)范護理工作流程，提高?？萍寄芩?，增強醫(yī)護人員的服務(wù)意識及工作主動性，從而提高急診手術(shù)護理質(zhì)量及護理安全[2]。通過個案追蹤，以患者的視覺及管理者的角度發(fā)現(xiàn)了急診術(shù)前準(zhǔn)備過程中存在的問題，補充完善急診術(shù)前準(zhǔn)備相關(guān)護理制度，組織急診護理人員按PBL的方式進行護理?？茣\及開放式小講座、個案查房等方式，提高護理人員的專業(yè)業(yè)務(wù)水平及對急危重癥患者的搶救處理能力。通過情景模擬的方式進行急診搶救應(yīng)急預(yù)案的演練，以驗證護理人員掌握知識應(yīng)用知識的能力[4]。通過個案追蹤進行護理質(zhì)量檢查，完善了急診藥品安全管理制度，盤查了科室多規(guī)、聽似、看似的藥品，并制作醒目標(biāo)識。為了方便護士操作，設(shè)置急診手術(shù)物品準(zhǔn)備治療車，并進行了分類標(biāo)識，縮短了急診術(shù)前準(zhǔn)備時間。通過個案追蹤，護理人員在各種操作護理過程中，應(yīng)用護理手持機嚴(yán)格執(zhí)行三查八對制度，全面掌握骨科?？朴盟幹R，嚴(yán)格遵醫(yī)囑進行用藥，提高安全用藥意識，觀察藥物的不良反應(yīng)，并向患者做好宣教。因此，個案追蹤法進行護理質(zhì)量管理有利于培養(yǎng)護士工作條理性，養(yǎng)成領(lǐng)導(dǎo)在與不在一樣做事的自律精神，進一步改進護理工作流程，護士通過向患者病情了解和健康教育，加強了與患者之間的交流，拉近了護患間的情感，消除了急診患者的不良心理情緒，提高患者滿意度[9-12]。

3.5 護理管理整體化 個案追蹤法貫穿于骨科急診術(shù)前準(zhǔn)備護理服務(wù)的全過程，及時發(fā)現(xiàn)工作流程及系統(tǒng)運行中的不足，用前瞻性方法發(fā)現(xiàn)隱匿的缺陷，并及時進行改進，改變傳統(tǒng)針對單一事件的回顧性補救、反省的質(zhì)量管理模式，培養(yǎng)了護士質(zhì)量管理的整體思維，是一種護理質(zhì)量全程管理方法，有利于急診建設(shè)制度化、標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化，從而不斷提高護理服務(wù)質(zhì)量[13]。

綜上所述，通過個案追蹤法護理質(zhì)量管理在本院急診術(shù)前準(zhǔn)備中進行應(yīng)用，提高了醫(yī)護人員工作的主觀能動性，增強了各部門間的協(xié)作性，促進急診手術(shù)綠色通道的開展，提高效率，保證急診手術(shù)患者1 h入室率，維護急診科作為醫(yī)院面向社會服務(wù)窗口的良好形象，為醫(yī)院創(chuàng)造了經(jīng)濟效益與社會效益，值得臨床推廣。