劉 卿，郭 麗

（菏澤家政職業(yè)學(xué)院，山東 單縣 274300）

我國面臨的人口老齡化問題[1]日益嚴(yán)峻，尤其隨著人均壽命的普遍延長及醫(yī)療水平的不斷提高，促使重度老齡化的趨勢也隨著日益明顯。另外，我國目前獨生子女家庭已經(jīng)超過了兩億，隨之也出現(xiàn)了越來越多的“421家庭”，即一個家庭中有四個老人、一對夫婦、一個孩子。而由于家庭規(guī)模變小，年輕夫婦需承擔(dān)更重的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)，為此傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老模式則面臨著巨大的挑戰(zhàn)，該模式已逐漸不能滿足時代發(fā)展的要求。雖然人均壽命延長，但大多數(shù)的老年人都存在輕重不同的健康問題[2]，尤其是65歲及以上的老年人很多都患有多種不同的慢性病。根據(jù)中國老年社會追蹤調(diào)查的結(jié)果顯示，目前我國75．23%的老年人患有慢性呼吸系統(tǒng)疾病、冠心病、消化道系統(tǒng)疾病等多種慢性病。因此，家庭小規(guī)?；⒙圆』屠淆g化使越來越多的老年人選擇機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，同時隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展及認(rèn)識水平的提高，他們越來越需要高水平的醫(yī)養(yǎng)照護(hù)。

1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老內(nèi)涵

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合[3]即將養(yǎng)老及醫(yī)療結(jié)合在一起，進(jìn)而實現(xiàn)養(yǎng)老資源和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，使社會資源的利用達(dá)到最大化。其實，所謂“醫(yī)”主要是指康復(fù)醫(yī)療保健服務(wù)等，而“養(yǎng)”主要是指精神慰藉服務(wù)、文化娛樂、日常生活照護(hù)等。機(jī)構(gòu)養(yǎng)老就是指老年人集中在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中進(jìn)行養(yǎng)老的模式。而養(yǎng)老機(jī)構(gòu)既可以為老年人提供生活照護(hù)，也可以為老年人進(jìn)行精神慰藉及文化娛樂。目前在我國常見的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)主要包括老年護(hù)理中心、老年福利院、社區(qū)養(yǎng)老院等。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[4-5]融入了機(jī)構(gòu)養(yǎng)老和醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的概念，主要是指由擁有專業(yè)護(hù)理、醫(yī)療資質(zhì)的醫(yī)療養(yǎng)老結(jié)合機(jī)構(gòu)為老年人提供日常生活及醫(yī)療照護(hù)服務(wù)。醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不但擁有醫(yī)院護(hù)理的特點，而且兼有傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的優(yōu)勢，能夠保證老人在一個固定的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)可以同時享受到智慧養(yǎng)老、老年教育、康復(fù)理療、生活照料及臨終關(guān)懷等多重一體化的養(yǎng)老服務(wù)。

1.2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式

目前我國常見的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老模式有3種類型：第一種是“養(yǎng)中有醫(yī)”型，主要是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)根據(jù)自身能力和服務(wù)需求在其內(nèi)部設(shè)立醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站、衛(wèi)生室（所）、診所等醫(yī)療機(jī)構(gòu)，從而保證了老人對醫(yī)療與養(yǎng)老的需求，但養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)部設(shè)立醫(yī)療機(jī)構(gòu)需經(jīng)行政審批，在2017年11月15日，為了鼓勵此類機(jī)構(gòu)的發(fā)展，國家衛(wèi)計委下達(dá)了取消行政審批，直接實行備案制管理。目前我國已有許多在內(nèi)部設(shè)立了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，比如北京市第一社會福利院、青島福山老年公寓等。第二種是“醫(yī)中有養(yǎng)”型，主要是指對城市中過多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行資源整合，使其通過設(shè)立病區(qū)和養(yǎng)老床位等方式，轉(zhuǎn)型為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)或者是老年護(hù)理院。如河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院等就是在內(nèi)部設(shè)置養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。第三種就是“醫(yī)養(yǎng)并重”型[6]，是指養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)成協(xié)議，形成共識來共同實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。當(dāng)老人得病時，即可通過綠色通道，及時轉(zhuǎn)運到合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)中進(jìn)行治療。在老人病情穩(wěn)定或痊愈后，再回到原來的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)進(jìn)行后續(xù)照護(hù)。如廣東省第二人民醫(yī)院與廣州越秀銀幸頤園的合作、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院與湖南康乃馨養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的合作、北京康泰醫(yī)院與頤樂之家敬老院的合作等就是我國“醫(yī)養(yǎng)并重”的典型。

1.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老需求

根據(jù)我國發(fā)改委的數(shù)據(jù)顯示，截至2018年6月，我國已有15．6萬個養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)和設(shè)施（各類），與2016年的14．0萬個相比，數(shù)量明顯增加。可目前從總體上來說，老年人口數(shù)量日益龐大，而我國養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的數(shù)量仍存在嚴(yán)重不足，尤其是符合醫(yī)養(yǎng)結(jié)合條件的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)遠(yuǎn)遠(yuǎn)難以滿足需要。同時隨著我國人口老齡化程度的日益加劇，未來年輕人和老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合式養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的需求與日俱增，表現(xiàn)在以下兩個主要方面。（1）獨生子女的家庭面臨的養(yǎng)老負(fù)擔(dān)促使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求增加。獨生子女面臨著許多困境，比如在陪護(hù)老人、為老人看病上，無其他親人幫助、距離遠(yuǎn)、生活工作壓力比較大、力不從心，尤其對于“421家庭”來說，年輕人照料老人的壓力更大了。2018年，中國青年報社對18～35歲的2 003名青年進(jìn)行調(diào)查，顯示為91．1%的受訪青年對將來無法陪護(hù)父母比較擔(dān)心，其中68．1%的受訪青年表示陪護(hù)父母的主要困難是沒時間，50．7%的受訪青年表示陪護(hù)父母的主要困難是人手不足。因此，越來越多的年輕人需要機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的幫助，但同時隨著生活水平的提高，人們對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的人文關(guān)懷、康復(fù)護(hù)理、生活照料等方面的條件要求也越來越高。（2）我國人口發(fā)展態(tài)勢促使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的需求增加?？粘不?、病殘化和高齡化的現(xiàn)狀使得老人與子女尤其是獨生子女對養(yǎng)老機(jī)構(gòu)照料的需求日漸增加。特別是失能老人[7]及失智老人的家庭子女需要對老人進(jìn)行全天候照顧，這樣就會花費很多的時間和精力，負(fù)擔(dān)較重。目前的統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國失能和半失能的老人已超過4 300多萬人。因此采用醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老不僅能幫助老人獲得更專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)和更健康的養(yǎng)老服務(wù)，還能減輕其家庭照護(hù)老人的壓力。

2 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展面臨的困難與問題

2.1 醫(yī)護(hù)服務(wù)水平差

醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老相比傳統(tǒng)機(jī)構(gòu)養(yǎng)老[8-9]有很多優(yōu)勢，其中醫(yī)護(hù)一體化、專業(yè)化，服務(wù)水平高是主要優(yōu)勢，也是吸引老年人入住的主要原因。但就目前來說，多數(shù)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)仍停留在以“養(yǎng)老”為主的低級階段，醫(yī)療服務(wù)水平偏低，并沒有實現(xiàn)真正意義上的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)。而部分大規(guī)模的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)雖然建立了獨立的醫(yī)務(wù)室，但是為了降低運營成本，并沒有按標(biāo)準(zhǔn)配備專業(yè)的、足夠的醫(yī)護(hù)人員。在2013年底，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示，青島市共有159家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，其中只有37家有能力實現(xiàn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，大多數(shù)機(jī)構(gòu)就沒有醫(yī)療資源。另外，現(xiàn)有養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)未達(dá)成共識，其合作僅停留在表面形式上，不能夠保證老年人對醫(yī)療的需求，更不能為老年人提供便捷精準(zhǔn)的醫(yī)護(hù)服務(wù)，如在老年人突發(fā)疾病時不能及時救助。

2.2 經(jīng)營發(fā)展能力低

雖然醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)發(fā)展前景廣，市場需求大，但其仍屬于微利行業(yè)。在建設(shè)初期，需要巨大的固定資產(chǎn)投入，由于其投資回收期長和投資收益率低，往往難以在市場上獲得籌資[10]。即使建設(shè)完成后，根據(jù)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)室基本標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)文件要求，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)室必須配備兩名及以上的專業(yè)醫(yī)護(hù)人員，每年需支付多于10萬元的醫(yī)護(hù)人員工資，另外還有水費、電費、采暖費等，因此經(jīng)營成本較高。在我國，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)面臨困境，如果收費太高，大部分老年人住不起；而收費太低，機(jī)構(gòu)則難以維持營運。據(jù)統(tǒng)計，在國內(nèi)，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的收費標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)其內(nèi)部設(shè)置決定的，條件比較好的自然就收費高，基本上是當(dāng)?shù)鼐用袢司杖氲?～3倍，個別的甚至更高，使得大多數(shù)老年人都承擔(dān)不起。這就造成了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)高和老年人消費水平低之間的矛盾，導(dǎo)致部分老年人不能去養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，使得一些養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的入住率低進(jìn)而在經(jīng)濟(jì)上入不敷出[11]。根據(jù)養(yǎng)老行業(yè)投資平臺公布的資料顯示，96%的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)室都不能自負(fù)盈虧。

2.3 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系缺失

國內(nèi)衛(wèi)生部門管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，而民政部門管理養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)各自獨立運行，因此我國大多數(shù)地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費用無法使用醫(yī)保進(jìn)行結(jié)算[10]。據(jù)統(tǒng)計顯示，截至2016年底，有23 388家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)已經(jīng)在養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的信息平臺上進(jìn)行注冊，其中被納入醫(yī)保定點范圍的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅有502家，比例僅占到總數(shù)的2．1%。此外，即使少數(shù)地區(qū)將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)納入醫(yī)保結(jié)算范圍，其可報銷的比例也遠(yuǎn)低于住院醫(yī)療的報銷比例。因此，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系缺失導(dǎo)致老人無法利用醫(yī)保來降低醫(yī)養(yǎng)成本，患病時不得不往返于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)之間，阻礙了醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的深度發(fā)展。

2.4 醫(yī)養(yǎng)結(jié)合專業(yè)人才短缺

據(jù)《2017年中國養(yǎng)老服務(wù)人才培養(yǎng)情況報告》統(tǒng)計，在我國目前已有4 000多萬的半失能及失能老年人口，如果按照國家標(biāo)準(zhǔn)來配置，護(hù)理員與失能老年人的比例應(yīng)是1∶3，那么養(yǎng)老護(hù)理員的人數(shù)至少需要1 200多萬。而我國目前各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)服務(wù)人員不足50萬，擁有的護(hù)理人員還不到100萬人。截至2018年底，我國僅有4．4萬鑒定合格的養(yǎng)老護(hù)理員。無論是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還是醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)，養(yǎng)老護(hù)理員、服務(wù)人員及醫(yī)護(hù)人才[12]都嚴(yán)重短缺，老年群體對專業(yè)服務(wù)的迫切需要難以滿足，進(jìn)而使醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量大大降低。雖然每年我國的專科及本科院校培養(yǎng)出大批醫(yī)護(hù)人才，但僅有少數(shù)人進(jìn)入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作，絕大多數(shù)醫(yī)學(xué)和護(hù)理專業(yè)的畢業(yè)生還是更愿意到醫(yī)院工作。與專業(yè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)相比較，最主要的原因還是養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員工資水平低、晉升困難、發(fā)展空間有限，致使養(yǎng)老機(jī)構(gòu)普遍存在“人難招、人難留”的問題[13]。因此，下崗工人、進(jìn)城務(wù)工人員多數(shù)成為養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的服務(wù)人員，他們不但年齡大，而且沒有專業(yè)護(hù)理知識，使得老年人對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老的需求不能夠得到滿足。

3 促進(jìn)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老發(fā)展的對策

3.1 提升“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)水平

在我國，“養(yǎng)兒防老”仍是很多老年人信奉的觀點，他們僅把機(jī)構(gòu)養(yǎng)老作為“最后不得已的選擇”，對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老持排斥的態(tài)度。因此，應(yīng)著力提升醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)品質(zhì)，從而改進(jìn)機(jī)構(gòu)的“醫(yī)”“養(yǎng)”服務(wù)水平，其主要目的是改善人們對機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的看法，使越來越多的老年人選擇去醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)進(jìn)行養(yǎng)老，具體措施：一是為了對老年人存在的健康問題做到及時發(fā)現(xiàn)和控制，定期為老年人進(jìn)行體檢，以達(dá)到“重病監(jiān)測、有病治病、未病先防”[14]；二是為了提高老人的自我保健意識，為子女提供健康咨詢，加強(qiáng)健康教育及咨詢方面的服務(wù)，增加親人對老人的關(guān)愛，使老人感受到老有所依；三是為老人提供人文關(guān)懷，注重心理護(hù)理，改善老人的失眠、孤獨等問題，幫助老人排解悲觀抑郁情緒；四是為了提供精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)，推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+養(yǎng)老”，將老人的健康問題進(jìn)行建檔立卡，一旦老人患病，醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)電子檔案快速做出診斷，方便快捷進(jìn)行診治護(hù)理。

3.2 促進(jìn)市場、社會力量參與

養(yǎng)老機(jī)構(gòu)僅依靠政府資金、財政補(bǔ)貼等方式，難以取得長足發(fā)展。因此，應(yīng)積極調(diào)動市場、社會各種力量參與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的積極性。首先，政府應(yīng)對市場、社會力量參與開辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的各種模式，如民辦公助、公建民營、特許經(jīng)營等，進(jìn)行鼓勵、引導(dǎo)和培育，給予足夠的支持和幫助。其次，鼓勵銀行、信托投資公司等金融機(jī)構(gòu)給予信貸支持，為機(jī)構(gòu)建設(shè)的融資渠道提供便利。同時養(yǎng)老機(jī)構(gòu)也可以通過一些其他的方式吸引醫(yī)院和社會力量來參與管理，比如服務(wù)外包和委托經(jīng)營管理等，進(jìn)而提高抵御風(fēng)險的能力，提升服務(wù)質(zhì)量。最后，政府應(yīng)加大對公辦或民辦醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的財政支持力度，通過提高費用補(bǔ)貼、業(yè)務(wù)補(bǔ)貼的方式，最大限度地減輕養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的運營壓力。

3.3 擴(kuò)大醫(yī)保保障范圍

醫(yī)保是應(yīng)對疾病風(fēng)險的有效手段，對保障人們健康和促進(jìn)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有重要意義。為充分利用醫(yī)保的積極作用，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)溝通和聯(lián)系，進(jìn)一步完善醫(yī)養(yǎng)結(jié)合支付體系，增加醫(yī)保范圍和報銷比例[15]。一是將符合條件的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的醫(yī)務(wù)室、護(hù)理站等納入醫(yī)保定點范圍。二是在規(guī)范醫(yī)保資金監(jiān)督管理的基礎(chǔ)上，將部分養(yǎng)老護(hù)理費用適度納入醫(yī)保范圍，從而減輕老人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。三是提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)的報銷比例，解決老人看病貴的問題，防止“因病致貧”“因病返貧”現(xiàn)象發(fā)生。

3.4 加強(qiáng)復(fù)合型養(yǎng)老護(hù)理人才的培養(yǎng)

想要提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的服務(wù)質(zhì)量，關(guān)鍵是要培養(yǎng)一支龐大的、高水平的老年護(hù)理人才隊伍，推進(jìn)養(yǎng)老服務(wù)專業(yè)隊伍的建設(shè)。為此，要進(jìn)一步加強(qiáng)老年護(hù)理人才的培養(yǎng)，提高養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員的醫(yī)護(hù)水平和專業(yè)素養(yǎng)，為養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的科學(xué)發(fā)展及提質(zhì)增效提供基礎(chǔ)支撐。具體建議有：（1）政府或衛(wèi)生部門將養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的醫(yī)護(hù)人員納入統(tǒng)一管理，在工資薪酬、職稱評定等方面確保其享受同等或更高的待遇，促進(jìn)養(yǎng)老醫(yī)護(hù)人員隊伍的壯大和穩(wěn)定；（2）建立完善養(yǎng)老服務(wù)人員的培訓(xùn)機(jī)制，堅持以醫(yī)護(hù)需求為導(dǎo)向，提高從業(yè)人員的醫(yī)護(hù)水平；（3）推進(jìn)高校護(hù)理類專業(yè)課程改革，在護(hù)理教育課程上增設(shè)老年學(xué)、老年護(hù)理學(xué)、老年心理學(xué)等涉及老人生理及心理的課程，多了解老年人的需求，同時可增加學(xué)生到養(yǎng)老機(jī)構(gòu)見習(xí)、實習(xí)的機(jī)會，提升養(yǎng)老服務(wù)生力軍的培養(yǎng)質(zhì)量；（4）為了使醫(yī)護(hù)人才從事養(yǎng)老服務(wù)的積極性[16]被充分調(diào)動起來，可通過物質(zhì)激勵和精神激勵相結(jié)合的方式對人才的激勵機(jī)制不斷進(jìn)行完善。