曹志明
(江西衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院,江西 南昌 330052)
近年來醫(yī)療行業(yè)糾紛不斷,醫(yī)療美容行業(yè)作為其中一個(gè)細(xì)分方向糾紛亦不少,而醫(yī)療美容所提供的診療服務(wù)、服務(wù)對(duì)象及診療效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)等與一般醫(yī)療行為存在較大區(qū)別,如醫(yī)療美容主要是對(duì)人的容貌及人體各部位形態(tài)進(jìn)行修復(fù)與再塑,而非一般醫(yī)療行為所指向的疾病或創(chuàng)傷的診治,大多是為無疾病或創(chuàng)傷人群服務(wù),患者的心理預(yù)期及本身審美會(huì)極大影響對(duì)診療結(jié)果的評(píng)價(jià),故醫(yī)療美容行業(yè)糾紛產(chǎn)生的內(nèi)在根源及表現(xiàn)形式與一般醫(yī)療糾紛存在較大區(qū)別。因此,結(jié)合醫(yī)療美容行業(yè)本身特點(diǎn)及糾紛情況,有必要對(duì)該專業(yè)方向?qū)W生的衛(wèi)生法學(xué)教學(xué)進(jìn)行針對(duì)性改革。
課程的教學(xué)目標(biāo)決定著該課程性質(zhì)的設(shè)置、教學(xué)方法的確定、教學(xué)內(nèi)容的選擇等,故設(shè)定合理、正確的醫(yī)療美容類專業(yè)衛(wèi)生法學(xué)課程教學(xué)目標(biāo)為第一要?jiǎng)?wù)。首先需要明確的是,該課程的教學(xué)目標(biāo)不是為將學(xué)生培養(yǎng)成專業(yè)的法律服務(wù)工作者,不是為讓這些學(xué)生將來碰到醫(yī)療糾紛能自己處理,而是通過對(duì)當(dāng)前衛(wèi)生法學(xué)面臨的相關(guān)問題和熱門案例的討論與研究,使學(xué)生把握依法治國的社會(huì)發(fā)展大趨勢,培養(yǎng)良好的職業(yè)精神,同時(shí)了解一些醫(yī)療美容類專業(yè)相關(guān)法律法規(guī),形成相應(yīng)的法律思維模式,以便適應(yīng)將來臨床實(shí)踐及其他工作需要。
根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》第三章執(zhí)業(yè)人員資格第十一條相關(guān)規(guī)定,醫(yī)療美容類專業(yè)學(xué)生只有在繼續(xù)深造、獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證及具備相應(yīng)工作年限情況下才具備作為醫(yī)療美容主診醫(yī)生的資格,故這些學(xué)生畢業(yè)后很長一段時(shí)間內(nèi),在其所服務(wù)的醫(yī)療美容機(jī)構(gòu)可能從事美容咨詢、醫(yī)生助手或行政工作等,基于此,醫(yī)療美容類專業(yè)學(xué)生的衛(wèi)生法學(xué)教育要區(qū)別于一般臨床醫(yī)學(xué)專業(yè),應(yīng)該更傾向于具體實(shí)踐應(yīng)用。
“健康所系,性命相托”,診療行為的提供方與接受方建立的醫(yī)療服務(wù)合同并不是一般的合同關(guān)系。診療行為指向的是“人”,故診療不能“不見病人,只見疾病”,應(yīng)當(dāng)尊重醫(yī)療服務(wù)接受方的人格尊嚴(yán),因此醫(yī)學(xué)教育更重要的是要培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的人文精神,衛(wèi)生法學(xué)教育同樣如此,不應(yīng)局限于衛(wèi)生法學(xué)的專業(yè)技術(shù)教學(xué),過度注重衛(wèi)生法律法規(guī)條文的講授,而忽略了醫(yī)師職業(yè)精神與人文精神培養(yǎng)這一前提。過度關(guān)注衛(wèi)生法學(xué)的“技術(shù)性”功能,容易誘導(dǎo)醫(yī)師的“消極保護(hù)性”執(zhí)業(yè),如開“大檢查”、推諉患者及進(jìn)行非必要的轉(zhuǎn)診等,這些行為反而會(huì)進(jìn)一步惡化醫(yī)患關(guān)系,背離衛(wèi)生法學(xué)教育的根本目的。
醫(yī)療美容醫(yī)師是一個(gè)特殊職業(yè),其服務(wù)合同亦為一種特殊的合同,醫(yī)師不能僅依據(jù)合同要求機(jī)械履行合同義務(wù)和行使合同所賦予的權(quán)利。因?yàn)獒t(yī)療美容服務(wù)的接受方是有思想、有具體審美觀的人,故該合同的履行不僅需要尊重患者作為“人”的基本權(quán)利,如隱私權(quán)、知情同意權(quán)、肖像權(quán)等,同時(shí)要尊重患者的價(jià)值觀、審美觀等。衛(wèi)生法學(xué)教育的根本目的并不是為教育醫(yī)學(xué)生在將來發(fā)生醫(yī)療糾紛后如何處理糾紛,而是在雙方相互尊重的前提下構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系,盡量減少糾紛。故醫(yī)療美容類專業(yè)的衛(wèi)生法學(xué)教學(xué)目標(biāo)應(yīng)設(shè)定為:在培養(yǎng)學(xué)生人文精神的前提下,使其了解基礎(chǔ)法律法規(guī)知識(shí),熟悉專業(yè)相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)、衛(wèi)生方針政策等,培養(yǎng)并增強(qiáng)依法行醫(yī)的職業(yè)觀念,以期能應(yīng)用法律維護(hù)其自身和患者的正當(dāng)權(quán)益。
衛(wèi)生法學(xué)課程課時(shí)少、學(xué)生人數(shù)多、教學(xué)內(nèi)容多,針對(duì)衛(wèi)生法學(xué)課程特點(diǎn),依據(jù)學(xué)生專業(yè)方向應(yīng)對(duì)教學(xué)內(nèi)容做適當(dāng)精簡。醫(yī)療美容類專業(yè)學(xué)生就業(yè)后要面對(duì)的醫(yī)療美容糾紛主要涉及患者隱私權(quán)、肖像權(quán)、知情同意權(quán)的保護(hù)問題,醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷問題,術(shù)前告知與術(shù)后醫(yī)囑,非批準(zhǔn)的進(jìn)口藥物使用風(fēng)險(xiǎn),違法廣告及超范圍執(zhí)業(yè),非法行醫(yī)等。另外,醫(yī)療美容糾紛與一般醫(yī)療糾紛的解決途徑存在較大區(qū)別,醫(yī)療美容糾紛一般以醫(yī)患雙方協(xié)商解決為主,而一般醫(yī)療糾紛解決通過醫(yī)療糾紛調(diào)解委員會(huì)或法院訴訟方式比較多,這可能與醫(yī)療美容糾紛涉及的金額通常較小及醫(yī)療機(jī)構(gòu)大多為民營有關(guān)。
基于醫(yī)療美容糾紛特點(diǎn),將該專業(yè)衛(wèi)生法學(xué)課程內(nèi)容涉及的主要法律法規(guī)歸納為:《憲法》和《民法總則》中關(guān)于基本權(quán)利的規(guī)定以及《侵權(quán)責(zé)任法》《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《醫(yī)療糾紛預(yù)防與處理?xiàng)l例》《最高人民法院關(guān)于審理醫(yī)療損害責(zé)任糾紛案件適用法律若干問題的解釋》《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》《病歷書寫基本規(guī)范》《醫(yī)療廣告管理辦法》。該課程教學(xué)內(nèi)容可按照常見醫(yī)療美容糾紛案例類型,將其歸納為幾個(gè)專題:患者隱私權(quán)和肖像權(quán)探討、患者知情同意權(quán)及其代理的道德困境、醫(yī)師緊急救治權(quán)利與義務(wù)、超范圍執(zhí)業(yè)與非法行醫(yī)、病歷書寫與管理規(guī)范問題、醫(yī)患溝通問題、醫(yī)療事故技術(shù)鑒定與醫(yī)療過錯(cuò)司法鑒定問題及醫(yī)療美容糾紛解決途徑等。按專題選擇合適的真實(shí)案例,融入該專題所涉及的法律法規(guī),展開實(shí)踐與理論相結(jié)合的教學(xué)方式。
PCBI法(Problem and Case-Based Iearning)實(shí)際上是借鑒了PBI教學(xué)法、案例教學(xué)法及診所式教學(xué)法(Clinical-Iegal E-ducation)這3種教學(xué)法的優(yōu)點(diǎn),堅(jiān)持“以案例和問題為導(dǎo)向、以學(xué)生為中心”的教學(xué)理念,用真實(shí)案例向?qū)W生再現(xiàn)臨床情景,對(duì)學(xué)生進(jìn)行分組并設(shè)定不同角色,授課前做好討論準(zhǔn)備,課堂上根據(jù)自身角色發(fā)表觀點(diǎn)及評(píng)論,再由授課教師結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生政策等進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)。由于將學(xué)生融入角色,因此其課堂參與度與接受度遠(yuǎn)高于單純講授法律條文。以下以患者知情同意權(quán)及其代理的道德困境與醫(yī)師的決定權(quán)為例講解該專題內(nèi)容。患者的知情同意權(quán)實(shí)質(zhì)上是一種特別的人格權(quán)——自我決定權(quán),其客體不僅是健康利益,更多的是自我決定的人格利益和人性尊嚴(yán)[1]。故這個(gè)議題至少包含4個(gè)層次的內(nèi)容:一是醫(yī)務(wù)人員履行說明義務(wù)到何種程度可視為患者已“知情”,且該“知情”足以行使是否“同意”的權(quán)利;二是醫(yī)師應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎要求或同意患者的“知情同意權(quán)”讓渡于其近親屬的代理行使,因患者的健康利益若與其代理人的利益產(chǎn)生沖突則有可能導(dǎo)致道德困境,此類案例在婦產(chǎn)科、重癥醫(yī)學(xué)科等醫(yī)療糾紛中屢見不鮮;三是在患者及其代理人均無法行使其“知情同意權(quán)”的緊急狀態(tài)下,醫(yī)師的“緊急決定權(quán)”;四是醫(yī)師基于醫(yī)學(xué)做出有利于患者健康利益卻違背患者意愿的診療行為時(shí),其行為是否侵犯了其知情同意權(quán)?如果侵犯了,醫(yī)院是否應(yīng)該予以經(jīng)濟(jì)賠償?這4個(gè)層次都可以結(jié)合相關(guān)實(shí)際案例進(jìn)行分組討論,教師點(diǎn)評(píng)總結(jié)各方觀點(diǎn)后,再進(jìn)行相關(guān)法律法規(guī)及衛(wèi)生政策的講解,最后公布相關(guān)案例判決,激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)興趣,了解什么是患者的“真實(shí)意思表示”,體會(huì)患者知情同意權(quán)的實(shí)質(zhì)性內(nèi)涵。
醫(yī)療美容行業(yè)就醫(yī)者對(duì)診療效果的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較一般醫(yī)療行業(yè)而言更寬泛、更主觀,而對(duì)診療效果有爭議主要系“認(rèn)為沒達(dá)到就醫(yī)者期望的效果”“認(rèn)為沒達(dá)到手術(shù)前咨詢?nèi)藛T或醫(yī)生描述的效果”[2]。上述情況與醫(yī)患溝通存在密切關(guān)聯(lián)性,而關(guān)于衛(wèi)生法學(xué)中醫(yī)患溝通部分內(nèi)容具有高度實(shí)踐性,可以采用情景模擬教學(xué)。教師可在課前設(shè)置案例,要求學(xué)生課前利用檢索工具查詢參考文獻(xiàn)理解相關(guān)內(nèi)容[3]。學(xué)生進(jìn)行角色扮演,分別扮演就醫(yī)者、醫(yī)院前臺(tái)導(dǎo)診、咨詢?nèi)藛T、護(hù)士、主診醫(yī)生、行政人員等,教師引導(dǎo)整個(gè)環(huán)節(jié),對(duì)扮演者進(jìn)行逐一點(diǎn)評(píng)并解答學(xué)生相關(guān)疑問,教學(xué)結(jié)束后,可發(fā)放相關(guān)調(diào)查問卷了解教學(xué)效果,以改進(jìn)案例及整個(gè)環(huán)節(jié)安排。
由于衛(wèi)生法學(xué)課程的高度實(shí)踐性,特別對(duì)于糾紛處理過程中的程序問題及就醫(yī)者的訴求等情況,純粹的理論教學(xué)效果遠(yuǎn)不如真實(shí)參與糾紛處理的體驗(yàn)性見習(xí)教學(xué)。若師資為常年處理醫(yī)療糾紛的律師,可組織學(xué)生參與法庭庭審旁聽、醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會(huì)的調(diào)解工作、案件代理中的咨詢及談判等,讓學(xué)生了解就醫(yī)者的需求、糾紛發(fā)生的根源,以降低糾紛發(fā)生概率。不同的教學(xué)內(nèi)容,可以根據(jù)其特點(diǎn),選擇不同的教學(xué)方法或多種教學(xué)方法相結(jié)合,以學(xué)生興趣為出發(fā)點(diǎn),以提升學(xué)生的法律思維、法律意識(shí)為目的。
傳統(tǒng)課程考核評(píng)價(jià)機(jī)制通常是針對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)結(jié)果的總結(jié)性評(píng)價(jià),比如書面期末考試。該考核方式操作簡便易行,卻易導(dǎo)致應(yīng)試性考前突擊,難以客觀、充分、準(zhǔn)確地評(píng)價(jià);衛(wèi)生法學(xué)課程教學(xué)效果。由于該課程的實(shí)踐性強(qiáng),其教學(xué)方式亦非傳統(tǒng)純粹理論教學(xué),故考核方式應(yīng)當(dāng)結(jié)合其教學(xué)內(nèi)容和教學(xué)方式進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整,不但重視結(jié)果評(píng)價(jià),也要重視過程評(píng)價(jià);不僅要求評(píng)價(jià)教學(xué)效果,也要評(píng)價(jià)學(xué)習(xí)效果。對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)過程中的表現(xiàn)、態(tài)度等進(jìn)行過程性評(píng)價(jià),按授課專題內(nèi)容進(jìn)行分階段評(píng)價(jià),同時(shí)對(duì)教學(xué)效果也可進(jìn)行過程性評(píng)價(jià)與總結(jié)性評(píng)價(jià),可通過對(duì)學(xué)生進(jìn)行調(diào)查問卷的形式了解學(xué)生對(duì)教學(xué)效果的反饋等。
我國衛(wèi)生法學(xué)教育尚處于起步階段,適合各專業(yè)的教學(xué)模式仍處于不斷摸索階段,上述意見僅基于對(duì)醫(yī)療美容糾紛的成因、特點(diǎn)這個(gè)角度對(duì)醫(yī)療美容類專業(yè)衛(wèi)生法學(xué)教學(xué)做出的嘗試性探討。