李 穎，魏花萍，蘇 艷

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

自2019年12月以來(lái)，我國(guó)湖北省武漢市陸續(xù)發(fā)現(xiàn)了新型冠狀病毒感染的肺炎病例。該病以發(fā)熱、乏力、干咳等為主要臨床表現(xiàn)，主要傳播途徑為呼吸道飛沫傳播、接觸傳播等，人群普遍易感[1]。其傳染性強(qiáng)，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將其納入《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預(yù)防、控制措施[2]。妊娠期婦女由于特殊的免疫耐受狀態(tài)，以及體內(nèi)高水平雌、孕激素所致上呼吸道黏膜增厚、輕度充血、水腫，易發(fā)生上呼吸道感染，妊娠期婦女對(duì)病毒性呼吸系統(tǒng)感染的炎癥應(yīng)激反應(yīng)明顯增高，且分娩過(guò)程中體力消耗大，機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂致抵抗力下降，因此一旦感染新冠肺炎，尤其是對(duì)于中晚期妊娠婦女，病情發(fā)展迅速，易進(jìn)展為重癥，應(yīng)引起高度重視，加強(qiáng)防范[3]。2020年2月11日，蘭州大學(xué)第一醫(yī)院被確定為甘肅省新冠肺炎疑似或確診孕產(chǎn)婦省級(jí)住院分娩定點(diǎn)醫(yī)院。2020年3月6日，我院收住一例省外輸入疑似病例，當(dāng)日順利分娩，3月10日出院，現(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

1 病例介紹

患者，女，24歲，因“停經(jīng)9月余，陣發(fā)下腹痛1天，陰道流液1小時(shí)”于2020年3月6日凌晨入院。入院時(shí)預(yù)檢分診處測(cè)得孕婦體溫38．2℃，其丈夫體溫37．7℃，經(jīng)發(fā)熱門(mén)診初步診斷后，孕婦丈夫結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、影像等檢查結(jié)果不排除新型冠狀病毒感染，在發(fā)熱門(mén)診隔離留觀；孕婦血常規(guī)示：白細(xì)胞11．84×109/I，中性粒細(xì)胞百分比85．3%，淋巴細(xì)胞百分比8%，因聚集性發(fā)熱、胎心波動(dòng)至160～175次/分、胎膜破裂、宮縮規(guī)律，入住隔離一體化產(chǎn)科病房。產(chǎn)科測(cè)得生命體征：T：37．8℃，P：112次/分，R：20 次/分，BP：113/72 mmHg。?？撇轶w：腹膨隆與孕周相符，宮底劍下3指，胎位頭位，胎心142次/分。內(nèi)診：宮頸近消，宮口開(kāi)1 cm，胎膜已破，羊水清亮，先露部在坐骨棘以上2．5 cm。骨盆內(nèi)測(cè)量未見(jiàn)明顯異常。輔助檢查：于2020年3月3日西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院B超示：妊娠39周，單胎，頭位，胎兒存活，胎盤(pán)Ⅱ級(jí)，羊水適量，臍繞頸兩周可能。入院診斷：（1）發(fā)熱待查；（2）胎兒窘迫；（3）胎膜早破；（4）臍帶異常（胎兒臍繞頸兩周）；（5）妊娠 39+2周，G3P0，頭位。

孕婦于2020年3月6日02：30開(kāi)始規(guī)律宮縮，08：00通知兒科醫(yī)生到達(dá)隔離一體化產(chǎn)科病房，08：30宮口開(kāi)全，09：40會(huì)陰側(cè)切助娩一體重3 690 g的男嬰，羊水清亮，臍帶繞頸一周、繞右上肢一周，清理呼吸道后哭聲好，新生兒評(píng)分1分鐘9分，5分鐘10分。10分鐘后胎盤(pán)胎膜自娩，查胎盤(pán)胎膜完整，會(huì)陰側(cè)切傷口免拆線常規(guī)縫合。產(chǎn)后產(chǎn)婦子宮收縮好，陰道流血不多，給予促宮縮及對(duì)癥治療，母兒分開(kāi)隔離。產(chǎn)后4小時(shí)取孕婦首次咽拭子送檢，查胸部CT結(jié)果示：（1）右肺上葉尖段鈣化灶；（2）心包少許積液；（3）雙側(cè)胸腔少許積液；（4）左腎小鈣化灶。產(chǎn)后3小時(shí)至出院母兒體溫均在正常范圍內(nèi)，一般情況良好。產(chǎn)婦子宮收縮好，復(fù)查血常規(guī)示：血紅蛋白97 g/I，陰道惡露量少，會(huì)陰傷口Ⅱ/甲愈合，夫妻雙方兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)均為陰性，于2020年3月10日母兒順利出院。

2 護(hù)理

2.1 嚴(yán)格篩查，嚴(yán)密隔離

我院按照規(guī)范要求及時(shí)改造產(chǎn)科病房，建成符合“三區(qū)兩通道”要求的隔離病區(qū)，4間隔離病房均為一體化產(chǎn)科病房，待產(chǎn)、分娩、產(chǎn)后修養(yǎng)均可在同一房間內(nèi)完成，兼具新生兒隔離護(hù)理功能，所有分娩、診療、母兒護(hù)理用物及設(shè)備固定，專人專用[4-5]。預(yù)檢分診處嚴(yán)格篩查，測(cè)量所有進(jìn)入醫(yī)院人員體溫，仔細(xì)詢問(wèn)現(xiàn)病史、疫區(qū)居住史、旅行史、疫區(qū)人員及發(fā)熱人員接觸史[3，5]，并利用出行二維碼等核實(shí)患者近期旅居史，異常者由專人護(hù)送，以便就診者能便捷、準(zhǔn)確到達(dá)發(fā)熱門(mén)診。該患者及其丈夫入院時(shí)預(yù)檢分診處測(cè)得體溫異常，自述“當(dāng)天由陜西漢中駕車(chē)來(lái)蘭，無(wú)新冠肺炎接觸史，無(wú)咳嗽、全身乏力、肌肉痛等癥狀”。預(yù)檢分診處經(jīng)掃描出行碼并追問(wèn)后，確認(rèn)患者由漢中乘坐火車(chē)前往西安，西安行B超檢查后乘坐動(dòng)車(chē)到達(dá)蘭州。隨后由預(yù)檢分診處專人陪護(hù)至發(fā)熱門(mén)診，發(fā)熱門(mén)診初步診斷后，孕婦丈夫在發(fā)熱門(mén)診隔離留觀，孕婦因產(chǎn)科因素需要及時(shí)處理，防護(hù)后由專人送至隔離一體化產(chǎn)科病房。

產(chǎn)科防護(hù)用品配備齊全，所有工作人員均接受過(guò)新型冠狀病毒感染的肺炎相關(guān)培訓(xùn)，經(jīng)過(guò)防護(hù)各流程和環(huán)節(jié)的培訓(xùn)及演練，能正確采取防護(hù)措施。收到該患者入住通知后，科室迅速組建新型冠狀病毒小組接診，含醫(yī)生1名、助產(chǎn)士1名、產(chǎn)科護(hù)士1名；分娩時(shí)兒科醫(yī)生到場(chǎng)；產(chǎn)后母兒分開(kāi)隔離，母親由助產(chǎn)士專人監(jiān)護(hù)，新生兒由產(chǎn)科護(hù)士專人監(jiān)護(hù)；所有工作人員均采用三級(jí)防護(hù)，盡量減少進(jìn)出隔離病房的次數(shù)，隔離區(qū)封閉管理。

2.2 圍產(chǎn)期護(hù)理

2.2.1 一般護(hù)理 孕婦于02：30開(kāi)始規(guī)律宮縮，助產(chǎn)士及醫(yī)生進(jìn)入病室內(nèi)陪護(hù)。因其自身及家屬被隔離，孕婦異常緊張，醫(yī)護(hù)人員持續(xù)給予生活護(hù)理、關(guān)懷及心理支持。孕婦飲食、所需日常用品、治療藥物等均由外圍值班護(hù)士準(zhǔn)備后由清潔區(qū)遞送。助產(chǎn)士協(xié)助孕婦進(jìn)食進(jìn)飲以補(bǔ)充能量，適時(shí)引導(dǎo)孕婦休息，指導(dǎo)其運(yùn)用呼吸減痛法、分娩球、自由體位等方法緩解疼痛，促進(jìn)產(chǎn)程進(jìn)展。于08：30宮口開(kāi)全，09：40順利分娩，產(chǎn)程進(jìn)展順利，無(wú)胎位不正、羊水糞染等異常情況，給予常規(guī)產(chǎn)時(shí)處理及接產(chǎn)。

2.2.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒狀況 每?jī)尚r(shí)監(jiān)測(cè)孕婦體溫、血氧飽和度一次。產(chǎn)程中孕婦體溫波動(dòng)在36．9℃～37．7℃，給予物理降溫措施，于產(chǎn)后3小時(shí)體溫降至正常。持續(xù)低流量吸氧2 I/min，于05：45測(cè)得孕婦血氧飽和度93%，調(diào)節(jié)氧流量至4 I/min并指導(dǎo)產(chǎn)婦左側(cè)臥位后血氧飽和度逐漸上升，于06：10恢復(fù)并維持在95%以上，恢復(fù)氧流量至2 I/min直到第四產(chǎn)程結(jié)束。重點(diǎn)觀察孕婦呼吸節(jié)律、頻率深度等，重視其主訴，產(chǎn)程中未出現(xiàn)呼吸困難癥狀，未出現(xiàn)腹瀉、乏力、干咳等癥狀。

母親發(fā)熱可導(dǎo)致胎兒心率增快，對(duì)嬰幼兒的遠(yuǎn)期影響尚需進(jìn)一步隨訪。母親產(chǎn)程中發(fā)生低氧血癥，可導(dǎo)致胎兒窘迫、新生兒窒息等，增加圍產(chǎn)兒的死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。因此，醫(yī)生及助產(chǎn)士嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒心率變化。產(chǎn)程中胎兒心率波動(dòng)為105～175次/分，胎心監(jiān)護(hù)無(wú)明顯異常，考慮到母親發(fā)熱、胎頭及臍帶受壓等因素未予特殊處理，同時(shí)做好新生兒窒息復(fù)蘇的用物準(zhǔn)備。新生兒于09：40順利娩出，Apgar評(píng)分正常。

2.2.3 接產(chǎn)人員防護(hù)及用物準(zhǔn)備 參與接產(chǎn)的產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生及助產(chǎn)士均采取三級(jí)防護(hù)措施，即工作服+一次性帽子+防護(hù)眼鏡+隔離衣+防護(hù)服+一次性鞋套+雙層手套+防護(hù)面屏。除接產(chǎn)必需器械外全部使用一次性用物，按接產(chǎn)所需準(zhǔn)備用物，避免物資浪費(fèi)，選擇防針刺縫針以防工作人員針刺傷。

2.3 胎盤(pán)、接產(chǎn)器械及醫(yī)療廢物的處置

該產(chǎn)婦的胎盤(pán)嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》要求處理，單獨(dú)包裝，入雙層黃色醫(yī)療廢物垃圾袋，交由醫(yī)院處理[6]，并向產(chǎn)婦說(shuō)明胎盤(pán)不能交由其個(gè)人處置的原因。接產(chǎn)器械做好預(yù)處理后在器械上均勻噴撒潤(rùn)滑保濕劑，使用一次性敷料包好再放入雙層黃色醫(yī)療廢物垃圾袋，防止器械刺破垃圾袋。醫(yī)療廢物直接入雙層黃色醫(yī)療廢物垃圾袋，注意防止醫(yī)療廢物溢撒。所有黃色醫(yī)療廢物垃圾袋均行“鵝頸式”封口，并做明顯的“新型冠狀病毒感染”標(biāo)記。

2.4 新生兒管理及母乳喂養(yǎng)管理

2.4.1 新生兒管理 該新生兒出生后Apgar評(píng)分正常，一般情況好。目前雖無(wú)有力證據(jù)證明新型冠狀病毒存在垂直傳播[8-9]，但病毒亦有可能通過(guò)密切接觸、飛沫等方式傳播給新生兒，因此新生兒出生后立即安排至另一間隔離病房由產(chǎn)科護(hù)士進(jìn)行隔離護(hù)理，于其父母第二次核酸檢測(cè)陰性后改為母嬰同室。

部分新型冠狀病毒感染的新生兒病例癥狀不典型，表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促[1]。針對(duì)以上特征加強(qiáng)該新生兒監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫及血氧飽和度，每4小時(shí)一次，密切觀察新生兒呼吸頻率、節(jié)律及呼吸形態(tài)，哭聲及肌張力、皮膚及面色、排便及消化道癥狀等，未發(fā)現(xiàn)明顯異常。

2.4.2 母乳喂養(yǎng)管理 同樣，新型冠狀病毒是否通過(guò)母乳喂養(yǎng)傳播仍不清楚，因此對(duì)該新生兒暫停母乳喂養(yǎng)，行人工喂養(yǎng)[4，10]。為保證母親正常泌乳，工作人員幫助產(chǎn)婦手?jǐn)D奶2 h/次。解除隔離后指導(dǎo)并鼓勵(lì)母親頻繁、有效喂養(yǎng)新生兒，在院期間由人工喂養(yǎng)、混合喂養(yǎng)逐漸過(guò)渡至純母乳喂養(yǎng)。但母乳喂養(yǎng)權(quán)威機(jī)構(gòu)國(guó)際母乳會(huì)對(duì)暫停母乳喂養(yǎng)有不同意見(jiàn)，認(rèn)為產(chǎn)前不久感染并在產(chǎn)后哺乳的媽媽以及在哺乳期感染的媽媽，乳汁中會(huì)產(chǎn)生特定的分泌型IgA抗體和許多其他關(guān)鍵的免疫因子，可以增強(qiáng)嬰兒自身的免疫反應(yīng)，保護(hù)嬰兒更有效地應(yīng)對(duì)感染的風(fēng)險(xiǎn)，在多數(shù)情況下，即使父母或其他家庭成員感染生病，母乳寶寶依然能保持健康。從另一角度來(lái)說(shuō)，當(dāng)父母親感染，嬰兒自然暴露在感染風(fēng)險(xiǎn)中，母乳喂養(yǎng)的暫停實(shí)際上可能會(huì)增加?jì)雰荷∩踔林夭〉娘L(fēng)險(xiǎn)。另外，暫停母乳喂養(yǎng)還可能導(dǎo)致嬰幼兒情感創(chuàng)傷、乳頭混淆、保護(hù)性免疫因子水平下降、母親泌乳量下降等風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，確診或疑似新型冠狀病毒感染母親母乳喂養(yǎng)問(wèn)題還需要進(jìn)一步探討。

3 結(jié)語(yǔ)

新型冠狀病毒傳染性強(qiáng)，易導(dǎo)致院內(nèi)感染，感染新型冠狀病毒的孕產(chǎn)婦易發(fā)展為重癥，圍產(chǎn)兒易受母親低氧血癥、發(fā)熱等影響而發(fā)生不良結(jié)局，因此嚴(yán)密隔離、針對(duì)性護(hù)理尤為重要。我院嚴(yán)格篩查、嚴(yán)密隔離，正確處理胎盤(pán)、接產(chǎn)器械及醫(yī)療廢物，避免了院內(nèi)傳播風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)該例孕婦加強(qiáng)產(chǎn)程護(hù)理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)母兒狀況，做好接產(chǎn)人員防護(hù)及用物準(zhǔn)備。產(chǎn)后對(duì)新生兒隔離管理、專人喂養(yǎng)護(hù)理、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)管理，收到了良好的效果。該病例處理的不足之處在于新生兒娩出后助產(chǎn)士常規(guī)延遲臍帶結(jié)扎，后經(jīng)查閱文獻(xiàn)了解對(duì)于新型冠狀病毒感染的孕產(chǎn)婦，胎兒娩出后應(yīng)盡早夾閉和剪斷臍帶（不建議進(jìn)行臍帶擠壓或臍帶延遲結(jié)扎），以減少母嬰垂直傳播風(fēng)險(xiǎn)[6]，在此提醒助產(chǎn)同仁在今后的工作中關(guān)注此問(wèn)題。