張永法，王 魯

（復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院肝臟外科，上海 200032）

自Reich等[1]1991年實施了全球首例腹腔鏡肝切除術，腹腔鏡肝切除手術在世界范圍內迅速開展，其安全性和有效性也得到了廣泛驗證。目前，隨著微創(chuàng)和精準肝切除理念的提出和推廣，腹腔鏡肝切除逐漸成為主流。本文就腹腔鏡肝切除的現(xiàn)狀和最新研究進展進行探討。

腹腔鏡肝切除術適應證不斷擴大

2008年，首屆腹腔鏡肝切除專家共識大會在美國的Louisiville舉行，與會專家形成腹腔鏡肝切除初步共識[2]。2015年，在日本的Morioka舉行第二屆世界腹腔鏡肝切除大會，與會專家進一步討論形成共識，將腹腔鏡肝切除的適應證進一步拓寬[3]。目前最新2018版的腹腔鏡肝切除專家共識也已發(fā)布[4]。一系列的共識和規(guī)范，使得腹腔鏡肝切除的適應證、禁忌證、手術方式及手術步驟形成規(guī)范，促進了腹腔鏡肝切除的發(fā)展。我國最早于1994年開展首例腹腔鏡肝葉切除術[5]。從開始僅能行簡單的腹腔鏡肝臟表面腫瘤局部切除，到腹腔鏡肝左外葉切除，再到左半肝切除、右半肝切除、肝尾狀葉切除、全腹腔鏡下聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步肝切除 （associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy，ALPPS）及活體肝移植供肝切除等，腹腔鏡技術在肝臟手術方面的應用已取得巨大進展。事實上，從技術層面來講，隨著腹腔鏡肝切除經驗的不斷積累和手術器械的更新，開腹的肝切除同樣可在腹腔鏡下完成。但重要的是，腹腔鏡肝切除的長期療效是否等同于開腹手術，甚至比開腹手術具有更大的優(yōu)勢，目前尚缺乏多中心、大樣本和更高循證醫(yī)學證據(jù)的臨床研究進一步驗證。

精準化肝切除理念的推廣

一、術前精準評估技術的進步

目前，隨著肝臟三維重建技術及計算機系統(tǒng)的發(fā)展，肝外科醫(yī)師可利用三維重建技術，更直觀、全面地將腫瘤病灶、鄰近重要脈管結構、預期切除的肝臟范圍在肝臟三維構象中精確再現(xiàn)。肝外科醫(yī)師可根據(jù)三維可視化技術，進一步對腫瘤所在位置與肝臟解剖結構之間的關系作有效預判，從而進行術前手術規(guī)劃和虛擬手術演練，為精準肝切除的實施提供有效的技術支持。通過三維可視化技術的術前虛擬分割，肝外科醫(yī)師可預見手術過程中脈管結構，并正確判斷肝切除離斷平面，從而減少術中大出血風險。同時結合高清腹腔鏡的放大清晰視野優(yōu)勢，進一步提高手術操作的精準性，減少手術損傷[6]。

二、術中超聲及吲哚菁綠顯像系統(tǒng)在腹腔鏡肝切除中的應用

與傳統(tǒng)的開腹手術相比，醫(yī)師無法在腹腔鏡肝切除過程中直接探查感知腫瘤，對于腫瘤位置和邊界難以準確判斷。對于切除范圍往往缺乏直接的判斷，無法精準把握肝實質斷面切線。術中應用超聲檢查可實時對肝臟不同切面進行探查、腫瘤定位，實時修正肝臟斷面，確保正確的切肝平面。同時對于判斷腫瘤與肝內管道的毗鄰關系、走行和變異，術中超聲檢查也具有重要參考價值。腹腔鏡術中超聲檢查還可對肝臟的重要解剖標志進行探查，指導腹腔鏡解剖性肝段切除術[7]。吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）是一種特殊的染料。正常肝臟細胞可攝取ICG并通過膽道排泄，但腫瘤細胞無法排泄。因此ICG在腫瘤細胞中蓄積。通過特殊紅外光激發(fā)熒光，蛋白質與ICG接觸發(fā)出熒光后，被特殊的腹腔鏡識別呈現(xiàn)在屏幕上，就可達到腫瘤顯像及定位的目的。目前，有正染和反染兩種顯像方法。根據(jù)需要可獲得肝段或肝葉持久及清楚的顯像，指導術者進行精準操作[8]。ICG染色不僅能顯示肝臟表面腫瘤，也可顯示肝臟深部腫瘤，可在術中實時準確地顯示腫瘤邊界，進行精準肝切除。但由于肝臟中管道一般較復雜，肝靜脈、門靜脈及膽管系統(tǒng)存在交通支，臨床實踐中ICG染色的區(qū)域可能與實際的肝段不符合。因此，需聯(lián)合術中超聲實時檢查來修正切肝平面，為解剖或精準肝切除提供保證[9]。

解剖性肝切除

隨著術前三維重建技術和術中超聲檢查的應用，以及肝外科醫(yī)師對肝臟解剖認知水平的不斷提高，肝切除技術也從既往的大面積肝葉切除逐漸發(fā)展到精準的肝段切除。在現(xiàn)代“精準外科”的理念下，解剖性肝切除日益受到重視，其意義在于完整切除病灶結合解剖上相對獨立的肝段切除術。相對于非解剖性肝切除術，解剖性肝切除在切除病灶的同時，一并切除了相應門靜脈分支流域的肝段，理論上可最大限度地保留剩余肝臟的體積和功能，降低腫瘤隨門靜脈血流在荷瘤肝段播散轉移的風險，從而減少術后復發(fā)，提高手術療效[10]。在開放肝切除中，已有多項臨床研究證實，開展解剖性肝切除的意義在于將腫瘤及其隸屬的肝臟亞段，即門靜脈引流區(qū)域完整切除，降低術后復發(fā)風險，提高病人總生存率[11]。目前，對于腹腔鏡下行解剖性肝段切除術的研究較少。但腹腔鏡肝切除術具有放大手術視野、解剖更精細的優(yōu)點，決定了腹腔鏡肝切除術本身就是精準肝切除理念的最好體現(xiàn)[12]。

腹腔鏡在ALPPS的應用

ALPPS是近年來才開展的創(chuàng)新性手術方式。其結合一期門靜脈栓塞術和傳統(tǒng)二期肝切除的精髓，是肝膽外科領域的突破性進展。ALPPS手術是基于肝細胞具有良好的增生能力。盡管對ALPPS手術一直存在爭議，但近幾年來隨著相關理論研究的進展和手術方式不斷的改進，ALPPS在全世界各大醫(yī)學中心逐漸開展起來，已取得一些可喜的結果。隨著腹腔鏡肝切除技術日趨成熟，越來越多的肝外科醫(yī)師嘗試在腹腔鏡基礎上對傳統(tǒng)的ALPPS術式進行改進。比如在腹腔鏡下進行一期的肝切除離斷和門靜脈結扎術，或腹腔鏡下二期肝切除術。進一步隨著ALPPS分期腹腔鏡手術經驗的積累，Machado等[13]首次報道，行全腹腔鏡ALPPS，術后病人具有更少的并發(fā)癥發(fā)生和住院時間，取得滿意的療效。目前，一系列臨床研究顯示，全腹腔鏡ALPPS微創(chuàng)療效令人滿意[14-15]。然而，由于我國的特殊國情，大部分診斷為肝癌的病人同時伴有乙型肝炎肝硬化，肝臟代償增生一般較差，增加了ALPPS結果的不可預期性。鄭樹國等[16]對于乙型肝炎肝硬化的原發(fā)性肝癌病人，在國內率先開展全腹腔鏡ALPPS手術。首先行腹腔鏡一期手術，解剖腫瘤側肝蒂Glisson鞘，門靜脈左支或右支結扎，經肝后隧道繞肝帶牽引行原位肝臟實質離斷。一期術后2～4周復查，評估對側肝體積增生情況。待剩余肝體積足夠后，行二期手術，游離病肝周圍韌帶并完整切除腫瘤所在肝葉。目前研究表明，與傳統(tǒng)術式相比，全腹腔鏡ALPPS的療效與之相當，甚至減少病人創(chuàng)傷，加速術后康復。但對手術醫(yī)師經驗和手術技術的要求較高，目前只能在國內經驗豐富的大型醫(yī)療中心開展。因此對于伴肝炎肝硬化的肝癌行ALPPS治療，必須嚴格篩選病人，并由經驗豐富的手術團隊進行，不能盲目開展。通過一期手術結扎對側門靜脈和原位分離肝實質，從而使肝臟血流和營養(yǎng)重新分布，促使殘肝組織快速增生。但肝臟缺血壞死容易引起膽漏和感染，使術后病死率升高。Cai等[17]為解決術后高膽漏率和感染率，充分結合腹腔鏡技術和傳統(tǒng)肝切除繞肝提拉法的優(yōu)勢，對肝硬化肝癌病人不再行肝臟實質分離。改用帶導絲的鼻飼管在預切線處對肝實質行捆綁，阻斷兩側肝葉內管道，從而避免術后膽漏的發(fā)生。加速病人一期術后恢復。其短期內殘肝明顯增大，進行二期手術腹腔內粘連明顯減輕，降低手術難度。全腹腔鏡ALPPS的改進，可顯著降低肝實質離斷后相關并發(fā)癥發(fā)生率，加快病人術后恢復進程。全腹腔鏡ALPPS集合微創(chuàng)、快速康復及精準肝切除的優(yōu)勢，進一步減少手術創(chuàng)傷和加快病人術后康復。即使是伴有肝硬化疾病、手術耐受較差的病人，也可從ALPPS中獲益。但目前腹腔鏡ALPPS的發(fā)展仍處于初期，只有國內較大的肝臟診療中心開展，尚缺少大樣本臨床研究的支持。

機器人腹腔鏡肝切除

機器人輔助系統(tǒng)是近年來出現(xiàn)的先進腹腔鏡操作系統(tǒng)。與傳統(tǒng)腹腔鏡系統(tǒng)相比，機器人輔助系統(tǒng)配備更先進的三維立體手術視野腹腔鏡操作系統(tǒng)。同時，其具有7個自由度的Endowrist機械手，可模擬人的手腕進行靈活操作。手術者在操作過程中，系統(tǒng)可自動濾過人手的顫抖，使手術操作更精準無誤，尤其在處理微小脈管方面優(yōu)勢顯著。機器人輔助系統(tǒng)可更好地克服傳統(tǒng)腔鏡的缺點，拓展微創(chuàng)肝切除術的應用范圍。2003年，Giulianotti等[18]首先報道了機器人輔助系統(tǒng)用于肝外科領域,開啟了機器人技術在肝外科治療領域中的應用。與傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除相比，在中轉開腹率、術后住院時間、手術相關并發(fā)癥發(fā)生及3年生存率方面，機器人輔助肝切除差異均無統(tǒng)計學意義[19-20]。但在手術時間以及住院費用等方面，機器人輔助肝切除比傳統(tǒng)腹腔鏡肝切除時間長，費用高。至今，機器人技術在全世界范圍內已廣泛應用于肝癌外科治療領域。盡管目前無較高級別的循證醫(yī)學證據(jù)表明，機器人輔助肝切除與傳統(tǒng)腹腔鏡手術相比具有優(yōu)越性，但至少近期研究表明，其具有類似的安全性和有效性。期待多中心、大規(guī)模的隨機對照臨床試驗提供可靠的循證醫(yī)學證據(jù)[21]。

展 望

微創(chuàng)和精準無疑是肝外科未來發(fā)展的兩個主要方向。近30年來，腹腔鏡肝切除技術已得到快速發(fā)展，在全世界范圍內推廣，并越來越多地應用于原發(fā)性肝癌的外科治療。目前，腹腔鏡肝切除的安全性和較好的近期臨床療效已被廣泛認可，但其腫瘤學長期療效尚缺乏循證醫(yī)學臨床研究進一步證實。筆者認為，隨著腹腔鏡技術的不斷提高和經驗的累積，手術相關器械的不斷更新、升級，以及對微創(chuàng)理念的更新和精準手術要求，不久的將來，腹腔鏡精準肝切除必將成為肝外科手術的主流。