謝勇，涂經(jīng)楷，肖明盛，馮虎翼，李元君

重慶市第五人民醫(yī)院，重慶 400000

痔病是臨床肛腸外科常見的一種疾病，國內(nèi)發(fā)病率約46.3%[1]。直腸黏膜內(nèi)脫垂是出口梗阻型便秘的常見病因，我國成人慢性便秘患病率為4.0%～6.0%，隨年齡增長而升高，60歲以上人群慢性便秘患病率可達(dá)22%[2]。脫垂痔與直腸黏膜內(nèi)脫垂往往同時存在，伴有明顯的便秘癥狀，發(fā)病率高，治療困難。涂經(jīng)楷等[3]研究發(fā)現(xiàn)，直腸下段縱行縫合懸吊術(shù)治療重度脫垂痔伴有直腸黏膜內(nèi)脫療效較好，但對便秘癥狀的改善情況尚不清楚，亦未行臨床對比研究。2015年6月～2016年12月，我們采用經(jīng)肛門直腸下段縱行縫合懸吊術(shù)結(jié)合吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)治療環(huán)狀脫垂痔伴出口梗阻型便秘40例，取得較好效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年6月～2016年12月于我院普外科就診的80例Ⅲ/Ⅳ度脫垂痔伴慢性便秘患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①有Ⅲ、Ⅳ度環(huán)狀脫垂痔臨床表現(xiàn)；②有慢性便秘表現(xiàn)，如排便痛苦，排便不盡感，排便時間延長，排便失敗等；③排糞造影提示有典型直腸內(nèi)脫垂和(或)內(nèi)套疊表現(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)腸慢傳輸便秘，盆底痙攣型便秘，直腸外脫垂患者；②排糞造影提示直腸前突深度≥1.5 cm，力排時肛上距≥3 cm患者；③合并其他嚴(yán)重疾病時，有嚴(yán)重心肺功能障礙不能耐受手術(shù)者；④既往有PPH手術(shù)病史，有直腸癌手術(shù)病史者。按不同治療方式采取非盲隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對照組各40例。觀察組男21例、女19例，年齡36～78(54.8±5.6)歲；其中Ⅲ度脫垂痔28例，Ⅳ度脫垂痔12例；病史6～15(7.8±2.4)年；便秘評分7～22(14.4±4.0)分。對照組男19例、女21例，年齡37～79(55.6±5.3)歲；其中Ⅲ度脫垂痔26例，Ⅳ度脫垂痔14例；病史5～15(7.6±1.9)年；便秘評分8～22(14.4±3.9)分。兩組年齡、性別、病史及便秘評分等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，術(shù)前患者及家屬均知情同意。

1.2 治療方法 對照組采用單純PPH。術(shù)前清潔灌腸準(zhǔn)備,在腰麻或骶管麻醉下,患者取截石位。常規(guī)消毒會陰部皮膚及直腸腔,用手指依次擴(kuò)肛達(dá)4指，見外翻脫出的環(huán)狀痔及松弛的直腸黏膜，放入肛管擴(kuò)張器，取出內(nèi)芯并固定，置入肛鏡縫扎器，在齒狀線上4 cm處用2-0或3-0縫線作黏膜下荷包縫合，同時在荷包線進(jìn)針的對側(cè)另縫一針繞過荷包線作為對抗?fàn)恳€。取出縫扎器，張開吻合器，將其頭端伸入到環(huán)扎處上端，收緊縫線并打結(jié)，用持線器將縫線從吻合器側(cè)孔引出，一邊牽拉一邊收緊吻合器至安全閾并擊發(fā)，同時完成內(nèi)痔上方黏膜及黏膜下層組織的切除和縫合，退出吻合器，檢查吻合口并徹底止血。觀察組采用經(jīng)肛門直腸下段縱行縫合懸吊術(shù)+PPH。PPH方法同對照組，PPH步驟完畢后，分別用可吸收3-0縫線于3、7、11點(diǎn)鐘處吻合環(huán)下方,齒狀線上方約1 cm處開始連續(xù)縱行縫合直腸下段5～8 cm,縫合深度在0.8～1.0 cm,收緊縫合線打結(jié)使脫垂的直腸下端黏膜、肛墊恢復(fù)正常解剖位置。兩組術(shù)后常規(guī)給予抗感染、止血、消腫、補(bǔ)液等治療，肛內(nèi)使用普濟(jì)痔瘡栓局部抗炎、消腫；術(shù)后第2天開始進(jìn)流食，并根據(jù)大便性狀口服聚乙二醇軟化大便。術(shù)后加強(qiáng)提肛鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間。對比兩組治療有效率，術(shù)后3個月，便時肛門無脫出物視為有效，反之為無效。隨訪2年，對比兩組脫垂痔復(fù)發(fā)情況。采用Agachan 便秘評分法(CCS)[4]評價便秘療效，評分共30分，得分越高則便秘癥狀越明顯，>15分提示明顯便秘。比較兩組術(shù)前及術(shù)后3個月便秘評分。通過療效指數(shù)(EI)比較兩組便秘癥狀改善情況，EI=(術(shù)前評分-術(shù)后評分)/術(shù)前評分×100%。EI≥20%為便秘癥狀稍有改善，EI≥50%為便秘癥狀明顯改善。以排糞造影結(jié)果判斷兩組術(shù)前及術(shù)后3個月直腸黏膜內(nèi)脫垂(AMP)、直腸黏膜內(nèi)套疊(IRI)改善情況，異常的影像學(xué)表現(xiàn)消失即為有效改善，即AMP力排時肛管上部前方凹陷狀消失，IRI顯示力排時套疊明顯減輕<3 mm。對比兩組術(shù)后出血、切口感染、肛門疼痛、肛門墜脹等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間比較 觀察組與對照組手術(shù)時間分別為(69.23±5.59)、(51.15±7.46)min，術(shù)中出血量分別為(26.50±5.57)、(24.13±5.30)mL，住院時間分別為(5.68±5.57)、(5.53±0.60)d，兩組手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，而術(shù)中出血量與住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P均>0.05)。

2.2 兩組脫垂痔改善有效率及復(fù)發(fā)率比較 術(shù)后兩組脫垂痔均明顯改善，無肛門脫出物。術(shù)后3個月觀察組與對照組脫垂痔改善有效率分別為97.5%(39/40)、77.5%(31/40)，兩組比較P<0.05。觀察組與對照組術(shù)后2年復(fù)發(fā)率分別為7.5%(3/40)、30%(12/40)，兩組比較P<0.05。

2.3 兩組術(shù)后便秘改善情況比較 觀察組手術(shù)前后便秘評分分別為(14.40±3.99)、(7.20±1.56)分，對照組分別為(14.35±3.89)、(10.13±2.74)分，觀察組術(shù)后便秘評分低于對照組(P<0.05)。觀察組與對照組EI≥20%者占比分別為97.5%(39/40)、82.5%(33/40)，EI≥50%者占比分別為55%(22/40)、12.5%(5/40)，CCS評分<15分且EI≥50%者占比分別為28.57%(6/21)、5%(1/20)，CCS評分≥15分且EI≥50%者占比分別為84.21%(16/19)、20%(4/20)，術(shù)后兩組EI≥50%者占比、CCS評分<15分或≥15分且術(shù)后EI≥50%者占比比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P均<0.05)。

2.4 兩組術(shù)后排糞造影改善情況比較 觀察組AMP改善率為66.7%(16/24)，IRI改善率為70%(7/10)，AMP與IRI同時改善率50%(3/6)，總改善率為65%(26/40)；對照組分別為28.6%(6/21)、8.3%(1/12)、0、17.5%(7/40)，觀察組單獨(dú)AMP、IRI改善率、總改善率均高于對照組(P均<0.05)。

2.5 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后均無肛門失禁、肛門狹窄、直腸穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥。觀察組出現(xiàn)切口感染1例，術(shù)后異常出血1例，肛門疼痛4例，肛門墜脹8例，對照組分別為1、2、5、5例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后肛門墜脹與疼痛是短期內(nèi)出現(xiàn)頻次最多的并發(fā)癥，考慮與術(shù)后組織腫脹、外痔皮贅切除有關(guān)，住院期間予以消腫、止痛等對癥處理后均有效改善。兩組共3例出現(xiàn)異常出血，經(jīng)壓迫止血、藥物止血均治愈。

3 討論

慢性便秘是臨床常見的消化系統(tǒng)動力障礙性疾病，其中出口梗阻型便秘為最常見類型，臨床癥狀包括排便費(fèi)時費(fèi)力，排便不盡感，排便急促，盆底下墜感，甚至需壓迫會陰或者手指輔助排便等，而直腸黏膜內(nèi)脫垂為其常見原因[5]。痔病即為病理肥大的肛墊[6]，肛墊是直腸下端的唇狀凸起，是肛管內(nèi)局部增厚的黏膜及黏膜下組織，對維持正常肛門直腸功能有重要作用。在Ⅲ～Ⅳ度脫垂痔的狀態(tài)下齒狀線幾乎完全脫垂于肛門外，而直腸黏膜占據(jù)肛管，此時脫垂痔往往與直腸黏膜內(nèi)脫垂同時存在,患者除痔核脫出肛外，往往伴有明顯的便秘癥狀，嚴(yán)重影響患者的排便和生活質(zhì)量。

傳統(tǒng)環(huán)狀痔切除術(shù)、外剝內(nèi)扎術(shù)，以及目前應(yīng)用廣泛的PPH、選擇性痔上黏膜切除釘合術(shù)(TST)等手術(shù)方式，均無法有效治療重度脫垂痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂。傳統(tǒng)的手術(shù)治療對直腸黏膜內(nèi)脫垂無效，針對痔的治療其破壞肛墊，術(shù)后肛門失禁、疼痛、肛門狹窄等并發(fā)癥明顯[1]。PPH手術(shù)的理論依據(jù)是“懸吊、斷流、減積”，較傳統(tǒng)手術(shù)最大限度地保護(hù)了肛墊，有效減少了術(shù)后并發(fā)癥，但近期研究結(jié)果顯示，其痔病術(shù)后復(fù)發(fā)率高于傳統(tǒng)手術(shù),特別是Ⅳ度脫垂痔[7]，且只能用于輕中度直腸黏膜內(nèi)脫垂患者[8]，對便秘癥狀的改善有限。TST技術(shù)治療痔病與傳統(tǒng)手術(shù)、PPH技術(shù)效果相當(dāng)[9，10]。針對重度脫垂痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂患者，傳統(tǒng)術(shù)式及PPH均不能有效恢復(fù)肛墊的正常解剖位置，脫垂的直腸黏膜及增寬的提肌裂隙亦未得到有效糾正，無法緩解便秘相關(guān)癥狀。經(jīng)肛門吻合器直腸切除術(shù)治療重度脫垂痔、直腸黏膜脫垂雖有一定療效，但在治療直腸黏膜脫垂時僅為弱推薦方案[11]，原因可能是其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，如術(shù)后出血、恥骨直腸肌功能失調(diào)、持續(xù)性肛門疼痛等[12]。

本研究中，我們經(jīng)肛門直腸下段縱行縫合懸吊術(shù)結(jié)合PPH治療重度脫垂痔同時伴有直腸黏膜內(nèi)脫垂，該術(shù)式利用PPH環(huán)切松弛脫垂堆積黏膜(即痔上黏膜)的有效性及縱行縫合懸吊上移脫垂黏膜和肛墊的徹底性，重建患者截石位肛墊3、7、11鐘點(diǎn)纖維復(fù)合體的支持固定結(jié)構(gòu)，恢復(fù)肛墊的正常解剖位置，同時修復(fù)提肌裂隙，有效糾正脫垂的直腸黏膜，改善便秘癥狀。結(jié)果觀察組脫垂痔有效率、復(fù)發(fā)率均優(yōu)于對照組。在便秘癥狀的改善方面，兩種術(shù)式術(shù)后便秘評分較術(shù)前均降低，術(shù)后觀察組便秘評分低于對照組，觀察組能更好地改善患者便秘癥狀，對伴明顯便秘癥狀的患者效果更好。AMP及IRI改善率、總改善率觀察組優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。我們推測這與PPH手術(shù)的“懸吊”作用有限，術(shù)后肛墊不能有效回縮、固定，脫垂的直腸黏膜不能有效上移等有關(guān)。而經(jīng)肛門直腸下段縱行縫合懸吊術(shù)加強(qiáng)了“懸吊”、“固定”作用，最重要的步驟是在齒狀線上1 cm(3、7、11鐘點(diǎn))縱行螺旋縫合齒狀線上肛墊及直腸下段5～8 cm，對脫垂痔及便秘有良好的治療效果。原因可能：①直腸周圍的裂隙韌帶松弛、脫位導(dǎo)致提肌裂隙增寬，螺旋縱行縫合可修復(fù)這種異常改變，重新使脫垂的直腸固定于周圍的肌肉、韌帶；②可修復(fù)增寬的提肌裂隙，緩解腹內(nèi)壓,直接作用于肛門直腸連接部,引起阻塞及肛門墜脹；③使肛墊充分上移，恢復(fù)到正常的解剖位置，并且縱行縫合所形成的瘢痕又代替了Treitz肌的固定裝置作用，起到“復(fù)位、固定、重建”肛墊的作用。該手術(shù)結(jié)合PPH對痔核“斷流、減積”，同時加強(qiáng)了“懸吊”作用，較單純PPH不但明顯提高了重度脫垂痔的治療有效率，減少了術(shù)后復(fù)發(fā)率，糾正了脫垂的直腸黏膜，改善了便秘癥狀，而且阻斷了脫垂的直腸黏膜、脫垂痔與便秘從而加重痔病之間的惡性循環(huán)，同時符合微創(chuàng)理念，最大限度保留了肛墊，不影響患者控便、排便等功能。

綜上所述，經(jīng)肛門直腸下段縱行縫合懸吊術(shù)結(jié)合PPH治療重度環(huán)狀脫垂痔伴直腸黏膜內(nèi)脫垂所致出口梗阻型便秘較單純PPH效果好，治療有效率高，復(fù)發(fā)率低，短期便秘癥狀明顯改善。