芮 萌 綜述 段蘊(yùn)鈾 審校

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD)，是我國(guó)最常見的慢性呼吸道疾病，因?yàn)槲鼰?、空氣污染、老齡化等因素影響，發(fā)病率呈持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。2018年中國(guó)成人肺部健康研究調(diào)查顯示20歲及以上COPD患病率為8.6%，40歲以上高達(dá)13.7%，患病數(shù)將近1億[1]，不僅影響患者生活質(zhì)量，而且會(huì)帶來沉重的經(jīng)濟(jì)和社會(huì)負(fù)擔(dān)[2，3]。肺康復(fù)(pulmonary rehabilitation, PR)作為COPD穩(wěn)定期管理重要內(nèi)容，是多學(xué)科共同參與的綜合性治療[4-6]，在緩解呼吸困難癥狀，改善健康狀況、運(yùn)動(dòng)耐力、生活質(zhì)量和日常活動(dòng)中的身心參與[7]，降低急性加重和住院率，降低疾病致殘率、致死率等方面作用顯著[8]，但大部分患者康復(fù)意識(shí)薄弱，肺康復(fù)在國(guó)內(nèi)COPD治療中的運(yùn)用有待進(jìn)一步普及和提高。

1 肺康復(fù)相關(guān)指南與共識(shí)

1974年美國(guó)胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(American College of Chest Physicians, ACCP)首次提出肺康復(fù)概念，但直到20世紀(jì)80年代臨床醫(yī)師才逐漸意識(shí)到肺康復(fù)的作用。1997年ACCP和美國(guó)心血管和肺康復(fù)協(xié)會(huì)(American Association for Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, AACVPR)發(fā)表了首部肺康復(fù)循證醫(yī)學(xué)指南，并于2007年對(duì)該指南進(jìn)行了更新，強(qiáng)調(diào)了大多數(shù)COPD患者肺康復(fù)治療是非常必要及合理的[9]。2013年歐洲呼吸學(xué)會(huì)(European Respiratory Society, ERS)和美國(guó)胸科學(xué)會(huì)(American Thoracic Society, ATS)就肺康復(fù)的關(guān)鍵概念和進(jìn)展達(dá)成共識(shí)[4]，定義肺康復(fù)是通過運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育及改變行為方式等，遵循患者個(gè)體化治療的原則，以改善慢性呼吸疾病患者的行為及心理狀態(tài)為目的，長(zhǎng)期堅(jiān)持的一項(xiàng)促進(jìn)健康行為的多學(xué)科參與的綜合性干預(yù)措施。COPD全球倡議(Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, GOLD)以及各國(guó)COPD防治指南更是將其推薦為主要的非藥物治療方法以及穩(wěn)定期COPD治療必不可少的組成部分[4,5,8-11]。最新GOLD指南仍在倡導(dǎo)B、C、D組COPD患者均應(yīng)給予肺康復(fù)治療，即使存在高碳酸血癥的呼吸衰竭患者也能從中獲益，并且獲益最明顯的為中到重度患者[5]。澳大利亞和新西蘭肺康復(fù)指南亦強(qiáng)力推薦中重度COPD患者均應(yīng)接受肺康復(fù)治療，以減少因COPD急性加重再住院風(fēng)險(xiǎn)[11]。結(jié)合我國(guó)COPD中重度發(fā)病為主的狀況，提倡及普及肺康復(fù)顯得尤為重要。

2 肺康復(fù)的必要性

COPD以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征，不僅累及肺，還可通過系統(tǒng)性炎性反應(yīng)導(dǎo)致全身病變[5]。心肺功能下降是COPD患者運(yùn)動(dòng)受限的主要原因。以運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練為核心的肺康復(fù)雖然不能修復(fù)已受損的通氣和彌散功能，但能部分恢復(fù)心肺適應(yīng)性，改善心肺系統(tǒng)協(xié)調(diào)工作的能力[12]。Porszasz等[13]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可通過提高肌細(xì)胞內(nèi)線粒體的氧傳遞和氧化功能，使運(yùn)動(dòng)時(shí)機(jī)體無氧代謝延遲出現(xiàn)，由此減少CO2和H+生成，降低運(yùn)動(dòng)中的通氣驅(qū)動(dòng)，明顯增高吸氣峰流速、最大吸氣壓、單次呼吸時(shí)間、吸氣和呼氣流量峰值，降低呼吸頻率，使得患者最大攝氧量及運(yùn)動(dòng)能力得到顯著提高，吸氣肌力量增強(qiáng)，通氣需求明顯減少，從而緩解運(yùn)動(dòng)性呼吸困難[14,15]。對(duì)心血管的作用運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練亦是多方面的，可以增強(qiáng)副交感神經(jīng)興奮性降低靜息心率，改善心血管功能，增加運(yùn)動(dòng)時(shí)血流介導(dǎo)的血管舒張和心臟每搏輸出量，進(jìn)而緩解COPD的動(dòng)態(tài)過度充氣[16-18]。

外周肌群功能障礙是COPD患者運(yùn)動(dòng)不耐受的另一重要因素。研究報(bào)道30%～40% COPD患者發(fā)生肌肉耐力下降和肌肉疲勞，肌力減退程度根據(jù)疾病嚴(yán)重性下降20%～40%，導(dǎo)致肢體運(yùn)動(dòng)功能下降、運(yùn)動(dòng)減少，與心肺功能適應(yīng)性下降形成惡性循環(huán)，影響患者的臨床和預(yù)后[19-21]?；颊叱２l(fā)的焦慮、抑郁也是制約運(yùn)動(dòng)能力的重要因素。而運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，尤其高強(qiáng)度間歇訓(xùn)練能使Ⅱ至Ⅳ級(jí)的COPD患者肌纖維橫截面積增大，毛細(xì)血管與肌纖維比值增加，Ⅱb型肌纖維減少，改變肌肉纖維形態(tài)和類型[22]，使肌肉的力量、耐力、易疲勞性得到改善，減輕甚至糾正呼吸困難，緩解精神壓力，提高運(yùn)動(dòng)耐量和生活狀態(tài)，從而減少疾病并發(fā)癥，降低殘疾、殘障水平。

3 肺康復(fù)的主要內(nèi)容

肺康復(fù)始于評(píng)估，并始終強(qiáng)調(diào)全面評(píng)估、療效評(píng)定的重要性。疾病不同階段，肺康復(fù)側(cè)重點(diǎn)亦有所不同，對(duì)于急性加重期COPD患者，康復(fù)以維持基本功能、預(yù)防并發(fā)癥為目的；對(duì)于穩(wěn)定期患者，康復(fù)是綜合照護(hù)過程的核心，應(yīng)調(diào)動(dòng)患者積極性，主動(dòng)參與以運(yùn)動(dòng)鍛煉、教育、行為改變?yōu)楹诵牡木C合干預(yù)措施。

3.1 全面評(píng)估 指南強(qiáng)調(diào)對(duì)慢性呼吸疾病患者實(shí)施肺康復(fù)前，需進(jìn)行生活質(zhì)量、癥狀、焦慮抑郁、功能狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)能力等方面評(píng)估[4]。評(píng)估既是康復(fù)的核心要素，也是安全康復(fù)的有力保障。COPD患者面臨多樣化功能障礙，可以SOAP模式，按照主觀資料(S)、客觀資料(O)、評(píng)估(A)、計(jì)劃(P)的順序進(jìn)行評(píng)估。初期評(píng)定首先應(yīng)篩查適應(yīng)證、禁忌證，患者主要癥狀、合并癥、治療情況、是否吸煙等屬于主觀資料。客觀資料包括患者意愿、體格檢查、心肺功能檢測(cè)、相關(guān)實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查等。以心肺耐力為核心的體能評(píng)估，標(biāo)準(zhǔn)檢測(cè)方法是心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，包括功率自行車和平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，能全面客觀地評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)能力和運(yùn)動(dòng)時(shí)的反應(yīng)性，確定運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)受限原因。而6分鐘步行試驗(yàn)則是更容易操作實(shí)施的心肺組合評(píng)定方法，重復(fù)性好，耐受性好，更能反映患者日?；顒?dòng)能力，是評(píng)價(jià)機(jī)體功能狀態(tài)及疾病變化趨勢(shì)的可靠試驗(yàn)[23]。其他還有平衡測(cè)試、握力測(cè)試等多種評(píng)估體系。雖然不同國(guó)家使用的結(jié)局評(píng)估方法各不相同，但功能性步行測(cè)試是最常用的方法[24]。醫(yī)師根據(jù)主觀和客觀資料綜合分析后得出主要問題、功能殘障水平、治療目標(biāo)、對(duì)應(yīng)康復(fù)措施等全面評(píng)價(jià)后的信息，并進(jìn)一步制定個(gè)體化干預(yù)措施。具體實(shí)施過程中需要始終依據(jù)療效進(jìn)行再評(píng)估和必要的調(diào)整，以最大程度優(yōu)化康復(fù)效果，改善患者整體功能狀態(tài)。

3.2 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練

3.2.1 訓(xùn)練原則 運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是肺康復(fù)的基礎(chǔ)，在所有肺康復(fù)方案中占77%～100%[24]。不僅有利于恢復(fù)肺功能、提高日常生活能力，在調(diào)整心理、改善認(rèn)知和行為、增強(qiáng)自信心方面同樣有著積極的作用[25]。運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練處方應(yīng)是完整、合理、有效和安全的，包括運(yùn)動(dòng)形式、時(shí)間、強(qiáng)度和頻次。其中運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是關(guān)鍵因素，必須強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。衡量強(qiáng)度的標(biāo)準(zhǔn)可采用60%～80%最大運(yùn)動(dòng)量，也可以大于最大預(yù)計(jì)心率的70%為目標(biāo)，在訓(xùn)練中監(jiān)測(cè)癥狀和基本體征，以血氧飽和度(≥88%)、Borg呼吸困難評(píng)分(4～6分)等對(duì)運(yùn)動(dòng)進(jìn)行限制，在患者能耐受的基礎(chǔ)上增加訓(xùn)練負(fù)荷，循序漸進(jìn)，逐步達(dá)到有效訓(xùn)練目的。ATS/ERS推薦每周訓(xùn)練3～5次，每次20～30 min，虛弱患者可以少量多次，逐漸延長(zhǎng)時(shí)間。不同訓(xùn)練方式作用效果不同，涉及大肌群的運(yùn)動(dòng)均有助于增加運(yùn)動(dòng)耐量。美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)推薦輕、中、重度的COPD患者進(jìn)行耐力訓(xùn)練(有氧運(yùn)動(dòng))、抗阻(力量)訓(xùn)練、柔韌性(拉伸)訓(xùn)練及呼吸肌訓(xùn)練等。英國(guó)胸科協(xié)會(huì)推薦漸進(jìn)性肌肉抗阻運(yùn)動(dòng)與有氧運(yùn)動(dòng)相結(jié)合，以提高COPD患者的力量和耐力。國(guó)內(nèi)學(xué)者多關(guān)注有氧運(yùn)動(dòng)、抗阻運(yùn)動(dòng)及呼吸肌訓(xùn)練。目前多推薦多種形式聯(lián)合的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，以優(yōu)化鍛煉效果。雖然高強(qiáng)度耐力訓(xùn)練可能取得更大的生理性獲益，但持續(xù)的耐力訓(xùn)練和間歇訓(xùn)練在提高運(yùn)動(dòng)能力、改善呼吸困難、健康相關(guān)的生活質(zhì)量方面同等有效。尤其對(duì)重度氣流受限患者間歇訓(xùn)練更為適合[26]。訓(xùn)練計(jì)劃8～12周，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，效果越好[12]。

3.2.2 訓(xùn)練類型 有氧運(yùn)動(dòng)是指中等強(qiáng)度的大肌群持續(xù)一定時(shí)間的周期性運(yùn)動(dòng)，以提高機(jī)體氧化代謝能力的訓(xùn)練方法。肺康復(fù)指南將其分為下肢有氧鍛煉和上肢有氧鍛煉，并將前者作為COPD康復(fù)的必需內(nèi)容，推薦等級(jí)為1A級(jí)[8]。主要方式有步行、慢跑、游泳、平板運(yùn)動(dòng)等。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)了下肢有氧鍛煉的有效性，包括顯著提高骨骼肌和呼吸肌的肌力和耐力，改善患者癥狀、生活質(zhì)量及運(yùn)動(dòng)能力[27]。上肢有氧鍛煉分為器械和徒手兩大類，作為康復(fù)計(jì)劃的一部分，能有效提高患者體能，但是否能改善呼吸功能有待進(jìn)一步論證。研究顯示COPD患者若有足夠的耐受力進(jìn)行上下肢聯(lián)合有氧運(yùn)動(dòng)，則會(huì)取得更好的康復(fù)效果[28]。

抗阻訓(xùn)練是一種保持恒定運(yùn)動(dòng)速度的訓(xùn)練方法，負(fù)荷強(qiáng)度較大，可以顯著增加肌肉的質(zhì)量和強(qiáng)度，保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度。目前已是COPD康復(fù)不可或缺的部分，主要方式包括臥推、蹬腿訓(xùn)練等。文獻(xiàn)[29]報(bào)道，對(duì)COPD患者單獨(dú)進(jìn)行抗阻訓(xùn)練并不能提高生活質(zhì)量和改善呼吸困難癥狀，但將抗阻訓(xùn)練加入有氧運(yùn)動(dòng)中，可使患者獲得肌力、耐力和生活質(zhì)量等全面康復(fù)效果。

呼吸肌訓(xùn)練在肺康復(fù)中的應(yīng)用出現(xiàn)較早，尤其對(duì)于沒有足夠運(yùn)動(dòng)能力進(jìn)行耐力或力量訓(xùn)練的患者，如重度至極重度或老年COPD患者，是一種更為理想的肺康復(fù)方式[12]。膈肌在通氣中起重要作用，上下活動(dòng)1 cm，可增加250 ml通氣量，而COPD患者常存在膈肌運(yùn)動(dòng)障礙[30]，移動(dòng)范圍受限，轉(zhuǎn)用胸式呼吸，為改善呼吸困難，需要重建腹式呼吸?？赏ㄟ^暗示呼吸法誘導(dǎo)腹式呼吸，或使用體外膈肌反搏儀刺激膈神經(jīng)，以改善通氣。吸氣阻力訓(xùn)練通過不同直徑內(nèi)管調(diào)節(jié)吸氣時(shí)阻力，達(dá)到增強(qiáng)吸氣肌肌力和耐力，減少吸氣肌疲勞的目的。研究顯示呼氣肌聯(lián)合吸氣肌訓(xùn)練有助于提高COPD患者呼吸肌肌力[31]?？s唇呼吸是一種抗阻呼氣訓(xùn)練，通過增加氣道內(nèi)壓，減輕或防止小氣道過早閉合，改善通氣換氣，減少肺內(nèi)殘氣量。

3.3 健康教育 健康教育通過系統(tǒng)、規(guī)劃、程序的宣教，促使患者主動(dòng)采納對(duì)身心健康有利的行為，改變既往不良生活、工作方式，減少急性加重次數(shù)，增強(qiáng)痊愈信心，提高生活質(zhì)量。肺康復(fù)是一個(gè)長(zhǎng)期的治療過程，合理、有效的健康教育顯得尤為重要。教育內(nèi)容主要包括呼吸系統(tǒng)及肺康復(fù)知識(shí)的介紹、勸導(dǎo)戒煙、情緒管理、健康飲食、有效排痰法、呼吸道感染的預(yù)防等等。由于患者數(shù)量眾多，背景差異大，教育方式需要因人而異且不斷改進(jìn)，可以采用醫(yī)護(hù)人員家訪、電話咨詢、公開講座、利用互聯(lián)網(wǎng)媒介等方式。一項(xiàng)大規(guī)模的隨機(jī)研究顯示呼吸治療師或護(hù)士提供的健康教育顯著增強(qiáng)了患者的自我管理能力，是引起慢性呼吸系統(tǒng)疾病問卷評(píng)分發(fā)生有臨床意義提高的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[32]，而COPD患者的自我管理能力與改善預(yù)后有關(guān)[7]。

4 COPD肺康復(fù)現(xiàn)狀

COPD康復(fù)指南中，肺康復(fù)屬于Ⅰ類推薦證據(jù)。在藥物治療基礎(chǔ)上，加強(qiáng)對(duì)患者運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練及教育干預(yù)，可有效改善患者生理和心理狀況，提高生存質(zhì)量，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。但目前臨床實(shí)踐中最理想的肺康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方尚未達(dá)成共識(shí)，對(duì)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練FITT(頻度f(wàn)requency、強(qiáng)度intensity、時(shí)間time、類型type)的制定缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，參差不齊的訓(xùn)練效果也影響了肺康復(fù)臨床的推廣。盡管有強(qiáng)有力的證據(jù)支持，但是，大多數(shù)患者對(duì)其治療的重要性認(rèn)識(shí)不足，康復(fù)參與率低，有學(xué)者系統(tǒng)評(píng)估了各國(guó)肺康復(fù)的現(xiàn)狀，結(jié)果顯示只有不到1.2%的COPD患者可獲得肺康復(fù)[24]，參與康復(fù)的患者短期治療獲益后，亦不能繼續(xù)訓(xùn)練，中途退出率高[33]，康復(fù)依從性只有10%～50%[34]。如何增加肺康復(fù)的可獲得性和規(guī)模，是一亟待解決的問題。美國(guó)一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究提示基于互聯(lián)網(wǎng)媒介的干預(yù)措施可使自我成就感降低的COPD患者在增加體力活動(dòng)方面受益[35]。COPD醫(yī)療設(shè)備與互聯(lián)網(wǎng)相連，患者的實(shí)時(shí)數(shù)據(jù)可以及時(shí)準(zhǔn)確地呈現(xiàn)給醫(yī)務(wù)人員，為延續(xù)醫(yī)護(hù)服務(wù)的開展提供更可靠的依據(jù)，也避免了交通、經(jīng)濟(jì)和時(shí)間給患者帶來的不便，有利于提高患者的康復(fù)依從性。目前我國(guó)COPD患者人數(shù)眾多，但肺康復(fù)尚處于起步階段，大多數(shù)呼吸科醫(yī)師只注重COPD急性加重期臨床癥狀的控制，還未形成穩(wěn)定期的綜合康復(fù)觀。由于缺乏多中心大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，大多沿用國(guó)外肺康復(fù)研究結(jié)果，臨床推廣證據(jù)不足。2017年WHO發(fā)布的“康復(fù)2030”行動(dòng)呼吁將便捷的和可負(fù)擔(dān)的康復(fù)項(xiàng)目作為衛(wèi)生服務(wù)的基本組成部分[36]。因此，如何制定規(guī)范、簡(jiǎn)便、有效的評(píng)估方法、量化監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，充分利用社會(huì)和家庭資源，使肺康復(fù)個(gè)體化方案更加合理、科學(xué)，以提高患者依從性，真正達(dá)到COPD三級(jí)預(yù)防的目的將是今后的研究方向。