陳彪，宋志強(qiáng)，王文佳，王帥軍1，，李強(qiáng)，吳建臣，李學(xué)松，李勝文

1清華大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，北京 100084；2清華大學(xué)第一附屬醫(yī)院；3北京大學(xué)第一醫(yī)院

根治性膀胱切除和尿流改道是治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌與高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的金標(biāo)準(zhǔn)。Bricker手術(shù)(回腸膀胱術(shù))仍是目前應(yīng)用最多的尿流改道術(shù)式。輸尿管回腸吻合口狹窄是Bricker術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為1.4%～15.0%[1]。輸尿管腸吻合口狹窄可導(dǎo)致尿液引流不暢，進(jìn)而導(dǎo)致患側(cè)腎積水，長(zhǎng)期存在可使腎功能?chē)?yán)重受損。因此，Bricker術(shù)后一旦發(fā)現(xiàn)輸尿管腸吻合口狹窄，應(yīng)積極處理。目前，國(guó)內(nèi)主要應(yīng)用腔內(nèi)技術(shù)處理該并發(fā)癥，但其成功率偏低，常需反復(fù)手術(shù)，造成患者生活質(zhì)量明顯降低。2018年6～10月，我們采用開(kāi)放手術(shù)治療Bricker術(shù)后輸尿管腸吻合口狹窄患者4例，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 Bricker術(shù)后輸尿管腸吻合口狹窄患者4例，男2例，女2例；年齡59～63歲，中位年齡62歲。其中肌層浸潤(rùn)性膀胱癌2例，高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌1例，低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌1例。雙側(cè)吻合口狹窄3例，右側(cè)吻合口狹窄1例；狹窄長(zhǎng)度2～6 cm。Bricker吻合3例，Wallace吻合1例。嘗試球囊擴(kuò)張后留置輸尿管支架管3例，其中2例因反復(fù)發(fā)熱及更換輸尿管支架管失敗等原因改為腎造瘺，1例因留置雙側(cè)輸尿管支架管后腰痛拔除；血尿患者經(jīng)尿液FISH檢查后考慮腫瘤復(fù)發(fā)導(dǎo)致的狹窄1例。經(jīng)過(guò)反復(fù)更換留置輸尿管支架管及腎造瘺的患者無(wú)明顯積水2例，中度以上積水2例。術(shù)前肌酐正常1例，術(shù)前肌酐高于正常值上限1例，肌酐均高于正常值上限2例。左側(cè)分腎功為11 mL/min 1例，12 mL/min 1例，>30 mL/min 2例。手術(shù)適應(yīng)證：①術(shù)前評(píng)估狹窄>1 cm，且腎功能受損者；②身體條件允許，評(píng)估后可耐受開(kāi)放手術(shù)者；③輕度腎積水在隨訪過(guò)程中積水加重或出現(xiàn)臨床癥狀者；④中度以上的腎積水者；⑤狹窄段較短，球囊擴(kuò)張不能維持治療效果者；⑥經(jīng)過(guò)留置支架管或腎造瘺處理的患者強(qiáng)烈要求拔管以提高生活質(zhì)量，并能接受開(kāi)放手術(shù)失敗后繼續(xù)置管或腎造瘺的患者。禁忌證：①患者不能耐受開(kāi)放手術(shù)；②患者不愿意接受該開(kāi)放術(shù)式；③狹窄段≤1 cm可選擇球囊擴(kuò)張手術(shù)。

1.2 開(kāi)放手術(shù)方法 患者全麻后取平臥位，臀部墊高，膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管。取下腹正中切口長(zhǎng)約15 cm，切開(kāi)皮膚、皮下組織至腹直肌前鞘，打開(kāi)前鞘，于中線處將腹直肌鈍性分離，剪開(kāi)腹膜進(jìn)入腹腔。沿回腸造瘺口置入肛管1根，在其指引下找到回腸通道腸段，鈍銳結(jié)合仔細(xì)分離腹腔內(nèi)粘連，游離出回腸通道，于其近端見(jiàn)輸尿管回腸吻合口，與周?chē)M織粘連嚴(yán)重，仔細(xì)分離粘連組織。于吻合口切開(kāi)回腸前壁，在輸尿管支架管引導(dǎo)下找到雙側(cè)輸尿管開(kāi)口，剪開(kāi)輸尿管末端，切除輸尿管回腸吻合口狹窄段，狹窄側(cè)留置F7單J管1根，雙側(cè)輸尿管遠(yuǎn)端用3-0可吸收線做Wallace側(cè)-側(cè)吻合。3-0可吸收線將合并的輸尿管管腔末端與回腸通道近端做端-端吻合。腹腔內(nèi)留置引流管1根，逐層關(guān)腹。1例術(shù)前拔除雙側(cè)輸尿管支架管，確定輸尿管末端的位置困難，切開(kāi)回腸通道末端，從腸管內(nèi)直視下尋找輸尿管開(kāi)口；左側(cè)輸尿管由左髂總動(dòng)脈后穿過(guò)，輸尿管難以游離延長(zhǎng)，為保護(hù)輸尿管血供，游離右側(cè)輸尿管及回腸末端，向左側(cè)輸尿管末端牽引，行Wallace端端吻合；1例術(shù)中通過(guò)輸尿管支架管確認(rèn)輸尿管末端位置，完整切除狹窄段后行Wallace端端吻合；1例術(shù)前造瘺管造影顯示左側(cè)吻合口狹窄不明顯，術(shù)中切除右側(cè)吻合口狹窄段后行輸尿管腸Nesbit端側(cè)吻合；1例血尿患者術(shù)中充分切除狹窄段輸尿管后，在充分保護(hù)的情況下觀察仍有暗紅色尿液自左側(cè)輸尿管斷端流出，結(jié)合術(shù)前左側(cè)分腎功能接近失功，術(shù)中切除吻合口狹窄段、左腎及左輸尿管全長(zhǎng)后，行右側(cè)輸尿管回腸Nesbit端端吻合。

1.3 觀察方法 對(duì)所有患者出院后均行門(mén)診或住院隨訪，隨訪時(shí)間從本次修復(fù)手術(shù)開(kāi)始計(jì)算，手術(shù)后1個(gè)月拔除輸尿管支架管，術(shù)后每3個(gè)月復(fù)查1次腎功、泌尿系B超或CT，共計(jì)2 a，以后每半年復(fù)查一次腎功及泌尿系B超，若出現(xiàn)癥狀亦需檢查。記錄并發(fā)癥發(fā)生情況、患者術(shù)后腎積水及肌酐變化情況等。治療成功的標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后可順利拔除輸尿管支架管或腎造瘺管，癥狀消失，腎積水減輕或維持術(shù)前(經(jīng)腔內(nèi)治療后)水平，腎功能好轉(zhuǎn)或穩(wěn)定在一定的水平。

2 結(jié)果

4例患者手術(shù)均順利完成。手術(shù)時(shí)間190～275 min，中位時(shí)間245 min；術(shù)中出血量20～100 mL，中位出血量40 mL，術(shù)中均未輸血。術(shù)后3～5 d拔除尿管，6～18 d拔除引流管。1例術(shù)后1周發(fā)現(xiàn)吻合口漏尿，予保守觀察后引流量逐漸減少。術(shù)前以血尿就診的患者術(shù)后病理證實(shí)為吻合口惡性狹窄，左側(cè)腎及輸尿管全長(zhǎng)均發(fā)現(xiàn)腫瘤。4例術(shù)后住院時(shí)間14～26 d，中位時(shí)間18 d。所有患者均于術(shù)后1個(gè)月順利拔除輸尿管支架管。本組4例均獲得隨訪，隨訪7～11個(gè)月。所有患者拔除輸尿管支架管后患者腰痛癥狀緩解，無(wú)間歇性發(fā)熱。拔管后5個(gè)月復(fù)查腎功能，2例較術(shù)前好轉(zhuǎn)，2例維持術(shù)前水平；復(fù)查泌尿系CT，2例腎積水較術(shù)前改善，2例維持術(shù)前水平。

3 討論

Bricker手術(shù)是目前治療肌層浸潤(rùn)性膀胱癌及高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌最常用的尿流改道術(shù)式。輸尿管腸吻合口狹窄是Bricker術(shù)后常見(jiàn)且重要的并發(fā)癥，臨床處理棘手。文獻(xiàn)[2]報(bào)道，Bricker術(shù)后輸尿管腸吻合口狹窄發(fā)生率為1.4%～15.0%，一般發(fā)生在術(shù)后2 a內(nèi)。常見(jiàn)癥狀包括腰痛、反復(fù)泌尿系感染等，許多患者沒(méi)有明顯癥狀，通過(guò)隨訪肌酐或影像學(xué)檢查可診斷。如懷疑Bricker術(shù)后出現(xiàn)輸尿管腸吻合口狹窄，推薦行泌尿系B超、利尿腎圖、逆行腎盂造影、順行造影(造瘺管造影)、增強(qiáng)CT或MRU檢查；如懷疑惡性狹窄(增強(qiáng)CT提示或有血尿癥狀)，建議行尿液FISH檢查。大部分輸尿管腸吻合口狹窄都是良性的，發(fā)生的主要原因是繼發(fā)于吻合口缺血或尿瘺發(fā)生的輸尿管周?chē)w維化和瘢痕。輸尿管腸吻合口狹窄常發(fā)生于左側(cè)，可能是由于左側(cè)輸尿管需要游離更長(zhǎng)以及通過(guò)乙狀結(jié)腸系膜時(shí)受壓，會(huì)損害吻合口的血供所致[3]。吻合口狹窄會(huì)導(dǎo)致上尿路引流不暢，長(zhǎng)期存在會(huì)引起嚴(yán)重的腎功能損害。

研究顯示，患者高BMI會(huì)使輸尿管腸吻合狹窄的概率增加[4]，這類患者由于腹盆腔脂肪較多需要游離更長(zhǎng)的輸尿管，易導(dǎo)致輸尿管下段的缺血甚至壞死，從而繼發(fā)吻合口狹窄[5]。其他相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素包括腹部手術(shù)史、既往盆腔放療史、術(shù)后30 d出現(xiàn)尿瘺等并發(fā)癥[6]。臨床常用的輸尿管腸吻合方法有Bricker法或Wallace法，一些研究顯示[7,8]，兩種吻合技術(shù)狹窄的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在這些研究中Bricker法狹窄發(fā)生率稍高于Wallace法。對(duì)于Bricker術(shù)后是否留置輸尿管支架管尚未統(tǒng)一，Mattei等[9]的研究結(jié)果顯示10%留置輸尿管支架管的患者術(shù)后出現(xiàn)吻合口狹窄，而未留置輸尿管支架管組未出現(xiàn)吻合口狹窄，目前臨床上習(xí)慣于使用輸尿管支架管，以度過(guò)早期炎癥水腫期。Large等[10]評(píng)估了連續(xù)縫合與間斷縫合對(duì)輸尿管腸吻合口狹窄形成的影響，多變量分析顯示連續(xù)縫合與狹窄形成相關(guān)。艾星等[11]也指出，術(shù)后吻合口狹窄可能與吻合技術(shù)有關(guān)。劉方明等[12]認(rèn)為，吻合口張力的降低是減少吻合口并發(fā)癥的最主要因素。因此我們建議以下措施來(lái)預(yù)防Bricker術(shù)后輸尿管腸吻合狹窄發(fā)生：①保護(hù)血供，避免過(guò)度游離和處理輸尿管，減少使用熱能；②吻合口有足夠的口徑，推薦Wallace吻合(廣泛性原位癌或輸尿管腫瘤復(fù)發(fā)可能性大的患者除外)或Nesbit吻合，保證無(wú)張力、黏膜對(duì)黏膜的吻合；③吻合后用生理鹽水檢查是否存在滲漏；④輸尿管支架管留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，建議10 d左右，不超過(guò)1個(gè)月。

Bricker術(shù)后輸尿管腸吻合口狹窄的治療對(duì)泌尿外科醫(yī)生是個(gè)挑戰(zhàn)，可選用的治療方法包括開(kāi)放手術(shù)、腔內(nèi)治療、腹腔鏡手術(shù)、機(jī)器人手術(shù)。1979年，Smith等[13]首先將球囊擴(kuò)張用于治療輸尿管腸吻合口狹窄，此后許多學(xué)者報(bào)道其初期成功率為30%～80%[14]，但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)成功率降低至5%～16%[15,16]，其成功率較低的原因可能與單純球囊擴(kuò)張導(dǎo)致吻合口周?chē)w維化引起狹窄復(fù)發(fā)相關(guān)。近年來(lái)，許多學(xué)者采用內(nèi)鏡下狹窄段內(nèi)切開(kāi)治療輸尿管腸吻合口狹窄。腔內(nèi)切開(kāi)的工具包括Acucise切割氣囊、電刀、冷刀或鈥激光，其報(bào)道的總體成功率為30%～71%[17]，但Acucise切割氣囊因不能準(zhǔn)確控制切割部位，有損傷周?chē)K器特別是大血管的風(fēng)險(xiǎn)[18]。電刀可能使周?chē)M織脫水從而影響組織的血液供應(yīng)，冷刀不能對(duì)切開(kāi)部位止血限制了其臨床應(yīng)用[19]。鈥激光雖同時(shí)具有切割及止血的功能，但可能會(huì)對(duì)周?chē)M織產(chǎn)生熱損傷，術(shù)后復(fù)發(fā)概率增加。腔內(nèi)治療成功率低，常需多次手術(shù)，反復(fù)更換輸尿管支架管甚至留置腎造瘺，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)，也導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降和治療成本增加。近年來(lái)隨著腹腔鏡及機(jī)器人技術(shù)的發(fā)展，已有用于輸尿管腸吻合口狹窄的報(bào)道。Rosales等[20]報(bào)道了腹腔鏡手術(shù)治療輸尿管腸吻合口狹窄，平均狹窄長(zhǎng)度2.4 cm，平均手術(shù)時(shí)間248 min，手術(shù)成功率達(dá)100%，術(shù)后短期并發(fā)癥包括淋巴漏和吻合口瘺，無(wú)長(zhǎng)期并發(fā)癥。使用機(jī)器人修復(fù)輸尿管腸吻合口狹窄的成功率也達(dá)到了75%～80%[21,22]，Tobis等[23]報(bào)道機(jī)器人手術(shù)修復(fù)術(shù)中出現(xiàn)1例左髂內(nèi)動(dòng)脈損傷。腹腔鏡及機(jī)器人手術(shù)修復(fù)吻合口狹窄成功率與開(kāi)放手術(shù)相當(dāng)，雖具有住院時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，但難度較開(kāi)放手術(shù)更大，費(fèi)用也較昂貴。

開(kāi)放手術(shù)修復(fù)被認(rèn)為是治療輸尿管腸吻合口狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[3,24]，文獻(xiàn)報(bào)道其成功率為68%～93%；Laven等和Tal等報(bào)道中位隨訪35.0～62.5個(gè)月時(shí)，腔內(nèi)手術(shù)成功率為45%～50%，而開(kāi)放手術(shù)則為80%～93%。Nassar等報(bào)道腔內(nèi)手術(shù)治療失敗后再行開(kāi)放手術(shù)修復(fù)的成功率達(dá)到90%。Schndorf等報(bào)道輸尿管回腸吻合口狹窄采用腔內(nèi)手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)的總體成功率分別為26%和91%，對(duì)于狹窄段≤1 cm，二者成功率分別為50%和100%，而對(duì)于狹窄段>1 cm，二者成功率分別為6%和86%?？紤]到患者腔內(nèi)治療成功率偏低，生活質(zhì)量欠佳，本中心應(yīng)用開(kāi)放手術(shù)修復(fù)腔內(nèi)治療失敗的4例患者手術(shù)順利，無(wú)明顯并發(fā)癥，拔除輸尿管支架管后復(fù)查腎積水較術(shù)前改善，患者生活質(zhì)量明顯提升。當(dāng)然，由于是二次手術(shù)，術(shù)中粘連解剖層次不清等原因，手術(shù)難度較大，但只要有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者仔細(xì)操作，可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生。我們推薦以下技術(shù)來(lái)指導(dǎo)開(kāi)放手術(shù)治療Bricker術(shù)后輸尿管腸吻合狹窄：①通過(guò)尿管或肛管指引確認(rèn)回腸通道；②鈍銳結(jié)合仔細(xì)分離粘連；③通過(guò)輸尿管支架管確認(rèn)輸尿管，對(duì)于尋找輸尿管末端困難病例，可切開(kāi)回腸通道直視下尋找輸尿管開(kāi)口；④建議使用Wallace、Nesbit技術(shù)間斷縫合；⑤對(duì)于輸尿管高度纖維化或粘連無(wú)法游離的患者，可游離回腸通道向輸尿管末端牽引后再吻合，達(dá)到無(wú)張力吻合；⑥如吻合口狹窄段較長(zhǎng)，吻合張力較高，可考慮截取一段新的回腸段延長(zhǎng)回腸通道，必要時(shí)甚至可將回腸與雙側(cè)腎盂直接吻合;⑦如再次狹窄，有條件患者可以選取新的回腸段延長(zhǎng)回腸通道，并在輸尿管擴(kuò)張較明顯部位與腸道吻合，在輸尿管及吻合口周?chē)梢孕写缶W(wǎng)膜包裹。

總之，Bricker術(shù)后輸尿管腸吻合狹窄臨床處理棘手，采用開(kāi)放手術(shù)治療療效滿意，近期隨訪無(wú)明顯并發(fā)癥，拔管后生活質(zhì)量明顯改善。