楊東芹，徐衛(wèi)云,2

1西南醫(yī)科大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，四川瀘州 646000；2綿陽市中心醫(yī)院

區(qū)域醫(yī)療與健康大數(shù)據(jù)中80%的數(shù)據(jù)是以非結(jié)構(gòu)化形式存儲[1]。構(gòu)建臨床大數(shù)據(jù)平臺不僅有利于降低醫(yī)療事故，還在提升科研等方面起到關(guān)鍵作用[2]。目前，乳腺癌嚴(yán)重威脅著女性身心健康[3]。就診時間偏晚，缺乏有效的篩查、早診、早治，是乳腺癌診治的現(xiàn)狀。而早診、早治對于改善患者預(yù)后、延長生存期具有重要意義[4]。基于此，我院建立基于臨床數(shù)據(jù)中心(CDR)的乳腺癌三級防治醫(yī)療大數(shù)據(jù)系統(tǒng)，統(tǒng)一集中存儲患者就診資料，實現(xiàn)個體化、精準(zhǔn)化治療和管理，同時獲取有序、真實、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)信息，以尋求新的乳腺篩查工具。目前乳腺疾病診斷以病理檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)且診斷時間滯后。普通超聲(US)作為普查工具，其無創(chuàng)、便宜，但因圖像質(zhì)量差且對超聲醫(yī)生技術(shù)要求高逐漸受到質(zhì)疑。自動乳腺全容積成像技術(shù)(ABVS)是一種三維容積超聲成像系統(tǒng)，其冠狀面成像給乳腺疾病診斷提供了全新的視野[5]。本研究通過分析ABVS系統(tǒng)在乳腺腫塊診斷中的作用，旨在為乳腺腫塊診斷及鑒別診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過CDR選取2019年1～6月收治的286例女性乳腺腫塊患者，年齡16～64歲(41.8±8.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前于我院接受US檢查和ABVS系統(tǒng)檢查，有完整的超聲圖像資料；②檢查結(jié)束后2周內(nèi)接受手術(shù)治療，且手術(shù)切除標(biāo)本送病理檢查;③有完整的病理診斷結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：①US檢查、ABVS系統(tǒng)檢查、術(shù)后病理診斷結(jié)果不完整者；②檢查結(jié)束2周內(nèi)未行手術(shù)治療者；③有其他部位原發(fā)性惡性腫瘤者。185個病灶位于右側(cè)乳房，217個病灶位于左側(cè)乳房。

1.2 ABVS系統(tǒng)、US檢查方法 ①ABVS系統(tǒng)檢查：采用西門子Acuson S2000超聲診斷儀配套的全自動乳腺容積成像系統(tǒng)，配置專用14L5BV寬頻自由臂容積探頭。患者取仰臥位，手臂外展緊貼同側(cè)耳廓，肩下墊枕，充分暴露雙乳和腋窩，施加適當(dāng)?shù)膲毫?，以患者無明顯疼痛感為宜。常規(guī)進行雙側(cè)乳腺的正位、內(nèi)側(cè)位和外側(cè)位連續(xù)掃描，乳腺較大時加做乳腺上位及下位掃描，達到乳腺全覆蓋。檢查結(jié)束ABVS系統(tǒng)自動獲取全部容積成像數(shù)據(jù)，并傳輸至ABVS系統(tǒng)工作站進行圖像存儲及分析。在工作站中應(yīng)用專業(yè)化圖像處理軟件對成像信息實施分析、存儲，充分利用多切面成像模式、多幅同屏顯示模式及反轉(zhuǎn)、旋轉(zhuǎn)、放大等后處理手段[6]，特別是冠狀切面圖像，以乳頭為中心，記錄病灶大小、位置、形態(tài)、邊界、回聲、鈣化、CDFI[7]。最后根據(jù)美國放射學(xué)會的BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)和ABVS特有的冠狀面征[8]進行分級診斷。②US檢查：采用西門子Acuson S2000超聲診斷儀，具有二維超聲和超聲彈性成像功能，配置7～14 MHz高頻線陣探頭?；颊呷⊙雠P位，充分暴露雙乳和腋窩。常規(guī)檢查患者雙側(cè)乳腺、乳頭乳暈區(qū)及腋窩淋巴結(jié)，連續(xù)縱切面、橫切面及平行、垂直導(dǎo)管切面掃查，相鄰切面彼此重疊，避免遺漏[9]，發(fā)現(xiàn)病變后多切面觀察病灶的大小、形態(tài)、邊界、回聲，后方有無衰減、腫塊與周圍組織關(guān)系、縱橫比，并用彩色多普勒血流顯像(CDFI)對病變區(qū)內(nèi)部和周圍血運情況進行觀察。如發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)，觀察腋窩淋巴結(jié)大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)。根據(jù)美國放射學(xué)會的BI-RADS分類標(biāo)準(zhǔn)[10,11]進行分級診斷。所有檢查報告均由我院從事乳腺超聲診斷工作的專業(yè)醫(yī)生進行診斷。

1.3 觀察方法 所有乳腺腫塊均以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析ABVS冠狀面特有的惡性超聲征象診斷乳腺癌的效能，分析ABVS系統(tǒng)和US診斷乳腺良惡性病灶的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確度。

2 結(jié)果

術(shù)后病理診斷共402個病灶，其中乳腺癌32個(包括神經(jīng)內(nèi)分泌癌1個、浸潤性導(dǎo)管癌21個、導(dǎo)管原位癌9個、小葉癌伴導(dǎo)管原位癌1個)，乳腺良性疾病370個(包括纖維腺瘤192個、纖維腺瘤伴纖維囊性乳腺病27個、纖維囊性乳腺病98個、纖維囊性乳腺病伴導(dǎo)管擴張12個、導(dǎo)管擴張12個、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤7個、硬化性腺病4個、炎性肉芽腫1個、葉狀腫瘤4個、管狀腺瘤7個、間質(zhì)增生伴玻變2個、囊腫伴鈣化1個、鈣化3個)。ABVS系統(tǒng)對乳腺病灶的檢出率明顯高于US，尤其是直徑<1 cm的乳腺病灶(包括導(dǎo)管擴張、纖維腺瘤)。與術(shù)后病理診斷結(jié)果對比，ABVS系統(tǒng)較US對病灶大小的評估更精準(zhǔn)(僅對32例乳腺癌患者結(jié)果對比,大多數(shù)良性腫塊選擇微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后病理診斷無法對病灶大小進行準(zhǔn)確評估)。ABVS系統(tǒng)共發(fā)現(xiàn)38個病灶冠狀面表現(xiàn)為“匯聚征”或“太陽征”，其中7個病灶術(shù)后病理診斷為乳腺癌(包括5個浸潤性導(dǎo)管癌、1個導(dǎo)管原位癌、1個小葉癌伴導(dǎo)管原位癌)，31個病灶術(shù)后病理診斷為乳腺良性病變(包括2個硬化性腺病、17個乳腺囊性乳腺病、10個纖維腺瘤、1個間質(zhì)增生伴玻變、1個炎性肉芽腫，通過CDR回溯患者既往病史，13人既往有乳腺手術(shù)病史)?？梢?，ABVS系統(tǒng)特有的冠狀面“匯聚征”或“太陽征”超聲征象診斷乳腺癌的靈敏度為21.9%，特異性為91.6%，準(zhǔn)確度為86.1%。ABVS系統(tǒng)診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果相符343個(惡性32個，良性311個)，不符59個；US診斷結(jié)果與術(shù)后病理診斷結(jié)果相符326個(惡性30個、良性296個)，不符42個。ABVS系統(tǒng)診斷乳腺癌的靈敏度為100.0%(32/32)，特異度為84.1%(311/370)，準(zhǔn)確度為85.3%(343/402)；US診斷乳腺癌的靈敏度為93.8%(30/32)，特異度為88.1%(296/336)，準(zhǔn)確度為88.6%(326/368)。

3 討論

多數(shù)乳腺疾病并不容易自己發(fā)現(xiàn)，其中80%乳腺癌患者以無痛性腫塊就診，而早期發(fā)現(xiàn)、篩查、治療可以有效改善乳腺癌的病死率。目前，乳腺疾病的診斷以病理檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，但其有創(chuàng)且診斷時間滯后。US、乳腺X片、乳腺MRI等雖已廣泛用于乳腺疾病診斷[12]，但對乳腺腫塊的診斷價值受多因素影響。中國女性大多為致密性乳腺，乳腺X片對年輕女性乳腺腫塊易漏診。中國抗癌協(xié)會乳腺癌專業(yè)委員會指出，不建議對40歲以下、無明確乳腺癌高危因素或臨床體檢未發(fā)現(xiàn)異常的婦女進行乳腺X線檢查。乳腺MRI可有效發(fā)現(xiàn)乳房腫塊，但其價格昂貴且一般僅用于乳腺癌診斷[13]。

US方便、無創(chuàng)、便宜，被大多數(shù)患者接受，目前廣泛用于乳腺篩查，但其缺乏特異性、圖像質(zhì)量差以及對操作者的技術(shù)、經(jīng)驗要求較高，近年來其結(jié)果逐漸受到臨床醫(yī)生的質(zhì)疑。ABVS系統(tǒng)是基于彩色多普勒超聲發(fā)展起來的一種新的三維容積超聲成像系統(tǒng)，能自動對整個乳腺進行掃查，并獲取乳腺組織冠狀面、矢狀面、橫斷面連續(xù)斷層三維圖像信息，立體展現(xiàn)乳腺各組織結(jié)構(gòu)的解剖特征和空間關(guān)系，更易于識別辨認(rèn)正常組織和病灶，同時可進行標(biāo)準(zhǔn)化儲存，圖像質(zhì)量更高。ABVS系統(tǒng)無操作者依賴性、可重復(fù)性好[14]，能夠有效避免因檢查者技術(shù)、經(jīng)驗等因素造成的差異，還可減少超聲醫(yī)師的工作量。ABVS可能會取代US[15]。本研究中通過CDR共納入286例患者，ABVS系統(tǒng)共發(fā)現(xiàn)447個病灶，US共發(fā)現(xiàn)368個病灶，其中ABVS系統(tǒng)較US更易發(fā)現(xiàn)微小乳腺腫塊(直徑<1 cm的乳腺占明顯優(yōu)勢)，其與ABVS系統(tǒng)可對整個乳腺進行連續(xù)斷層成像有關(guān)，大大提高乳腺腫塊的檢出率，降低漏診。近年來大樣本臨床試驗表明早期乳腺癌保乳治療和全乳切除治療后生存率及遠處轉(zhuǎn)移的發(fā)生率相似[16]，乳腺癌術(shù)前對病灶大小的精確評估對于患者手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。本研究以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，對32例乳腺癌病灶大小進行比較發(fā)現(xiàn)ABVS系統(tǒng)對病灶大小的評估較US更加精準(zhǔn)，這對于術(shù)前手術(shù)方式的選擇具有重要意義。Lagendijk等[17]曾報道ABVS對術(shù)前乳腺體積的評估和腫瘤體積的組織病理學(xué)測量與金標(biāo)準(zhǔn)水置換法有很高的相關(guān)性。因此，ABVS系統(tǒng)可用于乳腺癌術(shù)前病灶大小評估及手術(shù)方式選擇的新工具。“匯聚征”或“太陽征”為ABVS系統(tǒng)冠狀面特有表現(xiàn)，表現(xiàn)為腫塊邊緣回聲增高，周邊伴條索狀低回聲與高回聲相間，呈放射狀分布，并向中心匯聚[18]。該征象對于乳腺疾病良惡性的鑒別準(zhǔn)確率達86.93%[19]。本研究中共有38個病灶冠狀面表現(xiàn)為“匯聚征”或“太陽征”，7個病灶術(shù)后病理診斷結(jié)果為乳腺癌，31個病灶術(shù)后病理診斷為乳腺良性疾病?？梢娖湓\斷乳腺癌的靈敏度為21.9%，特異性為91.6%，準(zhǔn)確度為86.1%?！皡R聚征”或“太陽征”診斷乳腺癌的特異度較高，而靈敏度較低。因硬化性腺病、術(shù)后瘢痕組織、乳腺增生結(jié)節(jié)也可形成匯聚征[6]，易造成誤診，通過CDR平臺回溯這部分女性患者的既往病史信息，發(fā)現(xiàn)其中13人既往有接受乳腺手術(shù)病史。本研究中402個病灶均以術(shù)后病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)ABVS系統(tǒng)診斷乳腺癌靈敏度為100.0%、特異度為84.1%、準(zhǔn)確度為85.3%，US診斷乳腺癌靈敏度為93.8%、特異度為88.1%、準(zhǔn)確度為88.6%。US對乳腺腫塊診斷的特異度和準(zhǔn)確度相較于ABVS系統(tǒng)稍高，但兩者比較無差異。與陳靜[20]報道不一致，還需大規(guī)模前瞻性研究進一步驗證。

總之，ABVS系統(tǒng)在具備US的靈敏度、準(zhǔn)確度、特異度的基礎(chǔ)上，具備更高的乳腺腫塊檢出率(尤其是直徑<1 cm腫塊)，且對乳腺病灶大小的評估及定位更加精準(zhǔn)，可作為乳腺癌患者術(shù)前評估腫瘤大小及手術(shù)方式選擇的新手段。同時，ABVS特有的冠狀面惡性超聲征象特異度高，ABVS可作為乳腺篩查的新手段，減少乳腺癌漏診。