茍悅，李魯涵，向瀏嵐，王一然，胡超，唐宋琪，黃巍*

(1.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，四川 成都；2.成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都；3.海南醫(yī)學(xué)院，海南 ?？?

0 引言

小兒咳嗽屬兒科常見病癥，臨床表現(xiàn)以咳嗽為主的呼吸系統(tǒng)疾病均可辨證施治。由于小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、易于外感而致咳嗽，若未經(jīng)妥善處理則易遷延不愈，嚴(yán)重影響患兒的生活質(zhì)量[1]。臨床上常用多種藥物聯(lián)合干預(yù)，但療效十有限，新的治療方式急待挖掘?；谛嚎人缘难芯楷F(xiàn)狀，本文結(jié)合體現(xiàn)培土生金法的經(jīng)典方劑，從配伍、臨床療效和作用機制三個方面，綜合敘述培土生金法治療小兒咳嗽的研究現(xiàn)狀。

1 追根溯源

1.1 小兒咳嗽

研究表明[2]大多數(shù)兒童在一年之內(nèi)能患5-8 次咳嗽，一次持續(xù)一周左右，這給父母和患兒都造成了嚴(yán)重的困擾，若發(fā)展為慢性咳嗽，便不單單是個健康問題，甚至演變成了一個社會問題。小兒咳嗽病因尚無定論，相關(guān)證據(jù)表明[3]，兒童慢性咳嗽的常見病因異于成人，且與年齡和生活環(huán)境密切相關(guān)[4]。該病并沒有一個國際上公認(rèn)的治療指南，尤其是慢性咳嗽，國內(nèi)外均還處于探索階段。因此[5]，從目前的研究進展來看，該病的預(yù)防勝于治療。

《諸病源候論》中首載咳嗽一詞，并初次將成人咳嗽與小兒咳嗽區(qū)分描述。張機在《景岳全書》中按病因?qū)⒖人詣澐譃橥飧泻蛢?nèi)傷兩類，并提出小兒臟腑嬌嫩、形氣未充、屬“稚陰稚陽”、易受邪氣所侵，故小兒多見外感咳嗽?！端貑枴な緩娜菡摗吩唬骸胺騻握?，脾氣不守，胃氣不清，經(jīng)氣不為使”，由此可見，從內(nèi)經(jīng)時期開始中醫(yī)在論治咳嗽時便會考慮脾肺兩臟的關(guān)系。許多后世醫(yī)家在辨證施治時亦是如此，如陳士鐸所言，“治肺之法，正治甚難，當(dāng)轉(zhuǎn)治以脾，脾氣有養(yǎng)，則土自生金?！?/p>

1.2 培土生金法

依據(jù)五行學(xué)說，脾屬土，肺為金，土生金，培土生金即補脾益肺[6]，另有廣義的培土生金是指通過對“后天之本”脾胃的調(diào)護，使機體氣血生化有源，臟腑機能恢復(fù)，從而改善肺腸功能。培土生金法的理論基礎(chǔ)形成于內(nèi)經(jīng)時期，如《素問·經(jīng)脈別論》中記載“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”。后世醫(yī)家在對其傳承發(fā)展的同時熟練用于臨床實踐，如李杲的《醫(yī)旨緒余》所云“脾胃一虛，肺氣先絕”。目前，培土生金法主要用于“母病及子”即脾氣虛弱、生氣無源，以至肺氣虛弱和“子病及母”即肺氣不足引起脾氣亦虛這兩種臨床證型[7]。參苓白術(shù)散、麥門冬湯被譽為培土生金的代表方，后有醫(yī)家施其法而不拘泥其方，將補中益氣湯、沙參麥冬湯等也列入其中。

2 培土生金法治療小兒咳嗽研究現(xiàn)狀

2.1 經(jīng)典方劑的配伍及臨床療效評價

2.1.1 參苓白術(shù)散

參苓白術(shù)散源于《太平惠民和劑局方》，其組成為：人參、白術(shù)、茯苓、甘草、山藥、白扁豆、蓮子肉、薏苡仁、砂仁、桔梗、大棗。方能益氣健脾、滲濕止瀉，為肺脾雙補劑，適用于肺脾氣虛之咳證。方中人參、扁豆、甘草、大棗，味甘，補益脾氣；白術(shù)、茯苓、山藥、蓮肉、薏苡仁，甘而微燥，滲濕補脾；砂仁辛香而燥，開胃醒脾；桔梗甘而微苦，開宣肺氣，升舉清氣。

參苓白術(shù)散以補氣健脾，升清降濁之法達到補脾益肺、培土生金之效以治療小兒咳嗽，多用于小兒肺脾氣虛型的咳嗽，在辯證施治時運用此法比僅從肺系考慮臨床療效更佳。雷玲[8]用參苓白術(shù)散治療小兒咳嗽54 例，治愈率為75.93%，對照組急支糖漿組治愈率僅為32.6%(P＜0.05)。王建華[9]實驗表明此方輔助治療小兒慢性咳嗽有效率高，復(fù)發(fā)及藥物依賴現(xiàn)象少見。崔何晴[10]根據(jù)“治痰先治氣”的思想，補脾益肺，用參苓白術(shù)散聯(lián)合輔舒酮治療小兒哮喘，治療組患兒咳嗽、胸悶、喘息等臨床癥狀及肺通氣功能明顯改善。吳疆[11]用參苓白術(shù)散對肺脾氣虛型哮喘緩解期患兒進行干預(yù)，實驗結(jié)果顯示參苓白術(shù)散在哮喘復(fù)發(fā)率、發(fā)作次數(shù)以及呼吸道感染次數(shù)方面均獲得了較好療效。杜天貴[12]認(rèn)為此方治療小兒咳嗽標(biāo)本同治、可獲良效。

2.1.2 麥門冬湯

麥門冬湯源于《金匱要略》，其組成為：麥門冬、人參、半夏、甘草、大棗、粳米，具有滋養(yǎng)肺胃之功效，主要用于治療虛火上炎之虛熱肺痿證。本方重用麥冬補益津液、滋陰潤肺；人參補其元氣、恢復(fù)肺功；甘草、粳米、大棗健脾和胃、津氣雙補；半夏祛痰降逆、降氣平喘。

麥門冬湯是從古至今廣泛沿用于臨床的良方，此方補益津氣、兼開痰滯，補虛之中寓有通滯之法；生津輔以行津，相反之中寓有相成之理，以滋養(yǎng)肺胃之陰體現(xiàn)培土生金。因此后世醫(yī)家拓展治療肺胃陰虛所致的小兒咳嗽，療效可觀。宋桂華[13]提出小兒慢性咳嗽病因復(fù)雜，遷延難愈，易致肺胃陰虛，臨床施以麥門冬湯，療效頗佳。王啟松[14]梳理《金匱要略》及其現(xiàn)代肺病研究情況，發(fā)現(xiàn)麥門冬湯在古籍及現(xiàn)代文獻中均用于治療咳嗽，行之有效。褚東寧[15]臨床用麥門冬湯治療小兒咳嗽，服藥后總有效率達91.2%。張勇峰[16]觀察小兒喘息性支氣管炎患兒，經(jīng)麥門冬湯加味治療后，有效率達92.4%。譚映輝[17]挖掘治療小兒咳嗽醫(yī)案中古方的用藥規(guī)律，發(fā)現(xiàn)麥門冬湯中所有藥物均為治療小兒咳嗽的高頻藥。

2.1.3 補中益氣湯

補中益氣湯源于《內(nèi)外傷辨惑論》，主要組成為：黃芪、人參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、升麻、柴胡、生姜、炙甘草、大棗，具有補中益氣，升陽舉陷之功效，多用于脾虛氣陷證之咳證。方中黃芪補肺氣、實皮毛、益中氣對氣虛不足、衛(wèi)表不固諸證可以全面兼顧；人參輔以白術(shù)、甘草壯脾胃谷氣、益上焦肺氣，配伍黃芪呈開源節(jié)流、補中益氣之功；升麻升發(fā)中焦脾陽、柴胡調(diào)達肝氣、陳皮醒脾利氣使補氣而不壅滯；當(dāng)歸養(yǎng)血調(diào)肝，用以溫煦少陽春生之氣。

該方補益后天脾胃之氣，使氣血生化有源，用于治療脾胃虧虛所致衛(wèi)表不固之咳嗽，標(biāo)本同治、緩急兼顧。因此，補中益氣湯多用于治療肺脾兩虛引起的小兒咳嗽、有效減輕患兒臨床癥狀、改善預(yù)后。林偉[18]將肺脾兩虛患兒分為兩組，發(fā)現(xiàn)補中益氣湯組比對照組的患兒在感染次數(shù)、程度和病情輕重上均明顯好轉(zhuǎn)，總有效率達90%。李娟[19]發(fā)現(xiàn)補中益氣湯能促進細胞免疫、有效減少感染次數(shù)、縮短病程、改善患兒臨床癥狀、提高健康水平。張社教[20]用補中益氣湯治療小兒反復(fù)上呼吸道感染，治療組僅用補中益氣湯加味干預(yù)，總有效率92.6%，對照組給予轉(zhuǎn)移因子口服液，總有效率僅為61.4%(P＜0.01)。劉良待[21]發(fā)現(xiàn)補中益氣湯可降低氣道高反應(yīng)性，減小氣道阻力，改善肺通氣。

2.1.4 沙參麥冬湯

沙參麥冬湯源于《溫病條辨》，其組成為：沙參、玉竹、桑葉、麥冬、生甘草、扁豆、花粉，具有甘寒生津，清養(yǎng)肺胃之功效，主治肺胃津傷之證。方用沙參、麥冬、玉竹、花粉味甘性寒，生津止渴；扁豆、生甘草和胃養(yǎng)陰；桑葉輕宣上焦燥熱。

對于小兒肺胃陰虛引起的咳嗽，此方具有甘寒滋陰、清養(yǎng)肺胃之功用。因此，沙參麥冬湯臨床上多用于肺胃陰傷引起的小兒咳嗽。徐菁[22]用沙參麥冬湯合芍藥甘草湯治療小兒慢性咳嗽，臨床療效顯著，60 例患兒全部治愈，值得臨床醫(yī)生深入探究。楊康[23]研究陰虛咳嗽患兒100 例，沙參麥冬湯組有效率95.15%，治療(3.16±0.86)天咳嗽消失，對照組有效率僅為85.19%，治療(5.21±0.76)天咳嗽消失(P＜0.05)。王婉妮[24]在通過臨床驗案中詳述了沙參麥冬湯通過滋陰潤肺、培土生金之法治療小兒咳嗽的機理。薛付春[25]詳述3 個臨床醫(yī)案，認(rèn)為此方治療兒科疾病效果甚佳。史曉霞[26]研究小兒肺炎表示中藥能明顯提高PEF 含量、降低PEF 變異率，對小兒氣道高反應(yīng)療效理想。

2.2 作用機制研究

2.2.1 抗炎作用機

兒童由于各系統(tǒng)的功能尚未完善，免疫系統(tǒng)功能不全，極易受病原體感染[27]，咳嗽的產(chǎn)生，其中一大原因是由于上、下呼吸道粘膜的炎癥。目前，臨床上減輕氣道炎癥反應(yīng)多運用抗生素及激素治療，中醫(yī)作為輔助治療近年來也越來越被公眾所認(rèn)可，也有部分學(xué)者探究了其抗炎機制。劉銳[28-30]發(fā)現(xiàn)麥門冬湯通過抑制肺組織中轉(zhuǎn)化生長因子-β1(TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MMP-9) 與金屬蛋白酶組織抑制因子-1(TIMP-1)表達調(diào)整細胞外基質(zhì)的異常代謝，緩解肺泡炎癥，抗纖維化，同時可促進肺纖維化大鼠骨髓間充質(zhì)干細胞向肺泡上皮細胞分化，促進外周血CD90、CD44 陽性細胞表達。劉豹[31]發(fā)現(xiàn)麥門冬湯可升高肺組織中過氧化物酶體增殖劑激活受體γ(PPARγ)表達，降低可溶性膠原蛋白含量，改善特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化小鼠肺功能。黃霞[32]用沙參麥冬湯治療肺纖維化模型動物結(jié)果顯示治療組比對照組體重下降程度、肺指數(shù)、血清丙二醛(MDA)含量均減小，血清超氧化物歧化酶(SOD)活性增加。章玲[33]發(fā)現(xiàn)麥門冬湯能調(diào)控血清中 ICAM - 1、MMP - 2、TIMP - 1 水平以減輕氣道炎癥反應(yīng)有關(guān)。

2.2.2 免疫機制

小兒咳嗽的免疫機制已有大量基礎(chǔ)研究對其進行了驗證，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)對人體免疫功能的影響也成為了一項研究的熱點。Yin Zhang 等[34]用中醫(yī)經(jīng)典方劑干預(yù)高氣道反應(yīng)性咳嗽，證實中醫(yī)藥治療該病療效確切，其機制可能與免疫功能有關(guān)。其中，培土生金法在治療小兒咳嗽方面，其免疫機制也有部分學(xué)者進行了發(fā)展補充。劉薇薇[35]用參苓白術(shù)散為代表方探究培土生金法的免疫機制，發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散能調(diào)節(jié)T 細胞亞群，提高IgA、IgG、IgM 水平。張帆[36]用參苓白術(shù)散干預(yù)脾虛模型，鑒定出參苓白術(shù)散能調(diào)節(jié)脾虛模型小鼠β-球蛋白、維生素D 結(jié)合蛋白、妊娠區(qū)帶蛋白、載脂蛋白A-I、載脂蛋白A-IV、白蛋白這6 種蛋白含量，推測參苓白術(shù)散的作用機制可能與參與調(diào)節(jié)提高免疫功能、促進小腸吸收的蛋白有關(guān)。李開韻[37]研究慢阻肺急性加重期患者發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散一定程度影響了肺主衛(wèi)外功能的客觀指標(biāo)，使患者血清IgA、IgG 水平有所升高。申萌萌[38]發(fā)現(xiàn)麥門冬湯可調(diào)節(jié)組織實變區(qū)內(nèi)空泡化的Ⅱ型肺泡上皮細胞(AECIIs)的葡萄糖調(diào)節(jié)蛋白78(GRP78)和人內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激相關(guān)蛋白(CHOP)蛋白表達，恢復(fù)AECIIs 的正常功能，明顯改善肺功能，減少肺間質(zhì)膠原沉積。唐文輝[39]發(fā)現(xiàn)補中益氣湯能降低血清IL-5水平、誘導(dǎo)痰EOS 計數(shù)、改善氣道高反應(yīng)性。黃穎[40]發(fā)現(xiàn)補中益氣湯能調(diào)節(jié)Th17/Treg 平衡機制從而抑制炎癥因子的分泌。李娟[41]發(fā)現(xiàn)補中益氣湯使肺纖維化患兒外周淋巴細胞CD3+、CD4+、CD4+/CD8+比值升高(P＜0.01)。洪素蘭[42]等對大鼠肺陰虛型慢支炎模型干預(yù)提出沙參麥冬湯參與調(diào)節(jié)SIgA 和IL-6 可能為治療該病的重要機制。楊敬寧[43]用沙參麥冬湯治療陰虛模型，治療組淋巴細胞增殖指數(shù)、IL-2 含量明顯增高，血清IL-6 含量明顯降低。

小兒咳嗽為臨床常見病、多發(fā)病，但其病因不明，發(fā)病機制復(fù)雜多樣，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對其治療方法十分有限。培土生金作為中醫(yī)的經(jīng)典治療方法，從內(nèi)經(jīng)時期發(fā)展至今，廣泛應(yīng)用于小兒咳嗽諸證，在經(jīng)過準(zhǔn)確的辨證施治，隨證化裁后，臨床治療效果顯著。近年來，隨著對祖國醫(yī)學(xué)的發(fā)掘研究，越來越多研究證實培土生金法在小兒咳嗽的治療上有獨到之處，但其具體作用機制依舊不明，本文試從闡述培土生金法對小兒咳嗽已有的機制研究入手，望能為更多的中醫(yī)藥現(xiàn)代化研究提供思路。